FIEBRE REUMATICA AGUDA
ENFERMEDAD DEL TEJIDO CONECTIVO CARACTERIZADA POR UN PROCESO INFLAMATORIO QUE AFECTA VARIOS ORGANOS DEL
CUERPO CUYA CAUSA HA SIDO IDENTIFICADA:
TONSILOFARINGITIS DEBIDO A STREPTOCOCO B HEMOLITICO DEL GRUPO A
• Es una enfermedad inflamatoria aguda, autolimitada con gran tendencia a la recidiva.
• Afecta principalmente corazón, sinovial, sistema nervioso central, piel y tejidos conectivos.
• La manifestación clínica más frecuente es la artritis y la más grave la carditis.
FIEBRE REUMATICA AGUDA
• INCIDENCIA PRIMERA PARTE DEL SIGLO 20:100 A 200 POR 100000AL MOMENTO: 0.5 A 3 POR 100000
• SEXO: NO DIFERENCIA• EDAD: PICO ENTRE 6 A 15 AÑOS• RARO MENOS DE 4 Y ENTRE 30-45 AÑOS EDAD• MAS COMÚN EN PAISES TROPICALES EN DESARROLLO.• INDIVIDUOS AFRO AMERICANOS E HISPANICO QUE
BLANCOS.
ESTREPTOCOCO GRUPO A
• ESTREPTOCOCCUS PYOGENES• INFECCIONES RESPÌRATORIAS
(FARINGOAMIGDALITIS )• INFECCIONES DE LA PIEL (IMPETIGO,
PIODERMITIS )• ESCARLATINA Y ERISIPELA• SHOCK TOXICO Y FASCITIS NECROTIZANTE
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ESTREPTOCOCO GRUPO A
• CELULITIS PERIANAL• VAGINITIS• SEPTICEMIA• MIOSITIS• CELULITIS• ONFALITIS
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ESTREPTOCOCO GRUPO A
COMPLICACIONES NO SUPURATIVAS :FIEBRE REUMATICA GLOMERULONEFRITIS AGUDA
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ESTREPTOCOCO HEMOLÍTICO GRUPO A CLASIFICACIÓN
De acuerdo a su capacidad de hemólisis: hemolítico: hemolisis parcial hemolítico: hemólisis total hemolítico: no hemólisis
Por grupos según el carbohidrato de la pareddesde el grupo A hasta el grupo O
Por serotiposde acuerdo a la proteína M de la capa externa
cápsula: ac. hialurónico
capa externa: fimbrias
capa media: carbohidrato
capa interna: mucopéptidos
membrana protoplasmática:
lipoproteínas
ESTREPTOCOCO
Antígenos de pared
Estreptococo
Capa externa:
ac. lipoteicoproteína Mproteína T proteína R
Proteína M tipo específica (100
serotipos) determina virulencia antifagocítica inhibe migración
leucocitaria
fimbrias
Antígenos extracelulares
proteinasahialuronidasaglucuronidasaDNAsaRnasalipoproteasaFosfatasaamilasa y otras
HEMOLISINASestreptolisina Oestreptolisina S
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Predisposición individual
Mayor afinidad de células epiteliales de la faringe por el estreptococo.
Posible defecto congénito para metabolizar carbohidrato de la pared.
Hallazgo de idiotipo D8/17Genotipo DD-ACE mayor riesgo de daño
valvular
REACCIONES CRUZADAS
CÁPSULA AC.HIALURÓNICO
PROT.M
CARBOHIDRATO
MEMBRANA PROTOPLASMA
ARTICULACIÓN
MIOCARDIO
TEJIDO VALVULAR
SARCOLEMA, NÚCLEOS SNC.
FIEBRE REUMATICAAnatomía Patológica
Todos los tejidos pasan por una o más fasesFase edematosa : lesión de necrosis fibrinoide. (artritis , corea, carditis)
Fase granulomatosa: nódulos.(nódulos subcutaneos, carditis)
Fase cicatricial (bandas de fibrina que afectan válvulas cardíacas)
Grupo A streptococoSerotipo M3 M 18
Huesped susceptiblePositivo para HLA
4,2,1,3,7 DRB1 16 ALELOSALOTIPO D8/17
REACCION INMUNEA COMPONENTESANTIGENICOS DEL
ESTREPTOCOCO CONREACCION CRUZADAA VARIOS ORGANOS
INFLAMACION ORGANOSY TEJIDOS:
ARTICULACIONESCORAZONCEREBRO
VASCULAR TEJIDO CONECTIVO
FIEBRE REUMATICA AGUDA
FIEBRE REUMATICAEvolución
Infección estreptoccócica previa. Período latente. Modo de comienzo: ARTRITIS CARDITIS COREA
FIEBRE REUMATICA
Incidencia de las manifestaciones clínicas: artritis(75%), carditis (50%), corea (2%), nódulos subcutáneos (10%), eritema marginado (2%)
Duración de la F.R
• +/- 3 meses, • más de 6 meses es crónica (3%), • artritis 1-3 semanas,• corea 8-15 semanas hasta 11 meses
FIEBRE REUMATICA
Variaciones con la edad: rara antes de los 4 años mayor incidencia 7 a 8 años carditis en niños menores artritis aumenta con la edad corea más frecuente en niñas adolescentes
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Criterios Mayores Criterios Menores
CarditisPoliartritis migratoriaEritema marginadoCoreaNódulos subcutáneos.
FiebreArtralgia Reactantes de fase aguda elevados (VSG, PCR)PR prolongado en ECG
MÁSManifestaciones de una infección previa por estreptococos del grupo A (cultivo,
detección rápida de antígenos, anticuerpos altos/elevándose)
CRITERIOS DE JONES MODIFICADOS 1992
2 criterios mayores o un criterio mayor y dos menores + pruebas de una infección estreptocócica previa elevada probabilidad de fiebre reumática.
3 grupos especiales
• a) Corea si se han descartado otras causas• b) Carditis insidiosa o comienzo tardío sin explicación • c) Recidiva reumática
• Special Writing group of the Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young of the American Heart Asociations: Guidelines for the diagnosis of rheumatic fever. En Jones Criteria, 1992 update. JAMA 268:2069, 1992)
Signo más confuso y que más errores diagnósticos ocasiona Se presenta en el 75% de los pacientes Artritis muy dolorosa, rubor, calor y aumento de volumen sobretodo de las grandes articulaciones, Curso migratriz y no es simétrica. Rara vez afectan las pequeñas articulaciones. Dolor e impotencia funcional más llamativos que los signos objetivos de inflamación. Cura sin dejar secuelas, dura 2 a 3 semanas Cede de forma espectacular con tratamiento de salicilatos en 12 ó 24 horas.
POLIARTRITIS:
CARDITIS:
• 50% DE LOS PACIENTES. • CAUSA DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD. • NECESARIO ECOCARDIOGRAFIA. • OCURRE ASOCIADO A ARTRITIS INICIALMENTE O DENTRO DE 1 SEMANA. • MAS ALLA DE ESTE INTERVALO ES RARO. • PERICARDITIS AISLADA ES RARA EN PACIENTES CON FRA.
FIEBRE REUMATICA AGUDA
• MIOCARDITIS: • ESTADIO INICIAL: TAQUICARDIA EN REPOSO AFEBRIL. ASOCIADO: BLOQUEO,
ARRITMIA, PROLONGADO P-R.
• ENDOCARDITIS:• LESION CARACTERISTICA DE CARDITIS REUMATICA:• INSUFICIENCIA VALVULAR MITRAL 94%. • AORTA: 6% • SIMULTANEAMENTE 29%. • TRICUSPIDEA Y PULMONAR: OCASIONALMENTE.
• FALLA CARDIACA POR SEVERA MIOCARDITIS, O INSUFICIENCIA VALVULAR 5%
FIEBRE REUMÁTICA
Niño de 9 años con carditis
Niña de 7 años con artritisde rodilla
Único criterio mayor hace el diagnóstico de la enfermedad. Movimientos coreoatetósicos Hipotonía muscular tríada característica Labilidad afectiva.
Puede afectar los cuatro miembros o ser unilateral
Puede aparecer de 1 a 7 meses después de la infección faríngea. No coincide con artritis, si puede asociarse a carditis. Reactantes de la fase aguda ausentes
COREA DE SYDENHAM
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Erupción con máculas rosadas, fugaces, evanescentes, no pruriginosas Afecta el tronco, nunca la cara Empeora con el calor.
ERITEMA MARGINADO
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NÓDULOS SUBCUTÁNEOS
Pequeños (0.5cm de diámetro), Asociados con carditis grave. Sobre superficies de los tendones extensores o prominencias óseas, Más visibles que palpables No dolorosos sin signos de inflamación. Duran 1 a 4 semanas. Aparecen en primeras semanas de la enfermedad por lo común asociado con carditis
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eritema marginado
FIEBRE REUMATICAExámenes complementarios
HemogramaEritrosedimentaciónProteina C reactivaA.S.T.O
ElectrocardiogramaEcocardiogramaotros estudios
inmunológicos
TRATAMIENTO
Tratamiento profiláctico de la fiebre reumática con erradiación del estreptococo ß hemolítico A.
Tratamiento de la fiebre reumática.
Profilaxis de la recidiva de la fiebre reumática.
Profilaxis de la endocarditis bacteriana.
TRATAMIENTO
• PREVENCION PRIMARIA:PENICILINA BENZATINICA G: 600000-1200000 UI IM UNICA DOSISPENICILINA V: 250 MG TID ORAL 10 DIASERITROMICINA: 20-40 MG/KG/D. MAX 1 GR/D ORAL 10 DIAS
• PREVENCION SECUNDARIA: PENICILINA BENZATINICA G: 600000-1200000 U IM CADA 4 SEMANAPENICILINA V: 250 MG BID ORALERITROMICINA: 250 MG BID ORAL.
Si ALERGIA penicilinaEritromicina (250mg): 25-50mg/Kg/dia por 10 DÍASCefalexina (500mg): 25mg/kg/día Cefaxolina (bb 1gr): 25-50mg/kg/díaClindamicina (150mg): 8-16 mg/kg/díaAzitromicina (250mg):10mg/kg/día, dosis única, despues ½ de la dosis por 5 días
Otros antibióticosAmoxicilina: 50mg/kg/díaAmpicilina: 50mg/kg/díaClaritromicina (250mg): 15mg/kg/día c/12 hrs
TRATAMIENTO PROFILÁCTICO DE LA F.R.
NO UTILIZAR TETRACICLINAS NI SULFAMIDAS
TRATAMIENTO:CARDITIS:
• ASPIRINA 80-100 MG/KG/ DIA EN 4 DOSIS DOSIS. 4-8 SEMANAS. BAJAR GRADUALMENTE Y SUSPENDER EN 4 SEMANAS.
• GLUOCORTICOIDES: 2 MG/KG/UNA VEZ AL DIA. RARA VEZ MAS DE 2 SEMANAS.
• BAJAR Y RETIRAR EN 2-3 SEMANAS. UNA SEMANA ANTES DE RETIRAR EL ESTEROIDE INICIAR ASPIRINA CON EL ESQUEMA ANTERIOR.
• PCR ES MAS EFECTIVA EN MONITOREAR LA RESPUESTA• CARDIOTONICOS, AGENTES INOTROPICOS, VASODILATADORES
DIURETICOS.
TRATAMIENTO
• ARTRITIS: ASPIRINA 75 MG/KG/DIA 3 DOSIS. PERDIDA DE RESPUESTA
LUEGO DE 5 DIAS DE SALICILATOS PENSAR EN OTRA CAUSA. NO ESTA INDICADO EL USO DE GLUCOCORTICOIDES EN
ARTRITIS AISLADA.
• COREA: FENOBARBITAL, HALOPERIDOL,VALPROATO. NO AINES.
PROFILAXIS DE LA RECIDIVA DE LA FIEBRE REUMÁTICA
TIEMPO DE DURACIÓN
• Hasta los 18 años si no hay carditis
• Hasta los 21 años si ha habido carditis sin daño valvular
• De por vida si ha habido valvulopatía reumática
PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA
En pacientes con carditis reumática ante extracciones dentales o cirugía mayor o menor
600 000 UI de Penicilina Procaínica con 600 000 UI de Penicilina sódica 1 a 2 horas antes de la intervención
600 000 UI de Penicilina Procaínica IM / día por 2 días más
Si alergia usar otros antibióticos apropiados
Recurrencias de la Fiebre Reumática:
0.003 por paciente por año a pesar de la benzatínica,
se repite con las mismas manifestaciones Secuelas:
estenosis mitral
daño aórtico Indice de mortalidad: bajo, depende de compromiso
cardíaco
FIEBRE REUMÁTICA
FIEBRE REUMATICA
Criterios de alta: sensación de bienestar no criterios ni mayores ni menores si carditis ,no signos de ICC, FC <100 en el sueño
El 90% de las carditis ligeras se recuperan totalmente sin dejar secuelas, desapareciendo el soplo en su convalecencia o en los 5 a 10 años siguientes.
La artritis y la corea se recuperan totalmente.
FIEBRE REUMÁTICA
PRONÓSTICO
• La fiebre reumática es una enfermedad que puede tener recurrencias y eso determina la invalidez o la muerte del enfermo.