Hoja1MINISTERIO DEL TRABAJOFORMA 14-100INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALESDIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERODIRECCION DE PRESTACIONES EN DINEROCONSTANCIA DE TRABAJO PARA EL I.V.S.S.DATOS DE LA EMPRESANOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIALNUMERO DE LA EMPRESADIRECCION DE LA EMPRESAAPELLIDOS Y NOMBRES DEL REPRESENTANTE LEGALCEDULA DE IDENTIDADTELEFONOAPELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOREVCEDULA DE IDENTIDADFECHA DE INGRESOFECHA DE RETIROSALARIOS DEVENGADOS EN LOS ULTIMOS 6 AOSMESES200920102011201220132014ENEROFEBREROMARZOABRILMAYOJUNIOJULIOAGOSTOSEPTIEMBREOCTUBRENOVIEMBREDICIEMBRETOTALES0.000.000.000.000.000.00OBSERVACIONESDECLARACION JURADA:CERTIFICO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION QUE ANTEDECEES CIERTA EN TODAS SUS PARTESAPELLIDOS Y NOMBRES DEL FIRMANTEFIRMA Y SELLOCARGO QUE OCUPALUGARFECHAC.I. No.DOS/12.90