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Page 1: Formato Acta Constitutiva CSH-2016

ACTA CONSTITUTIVA DE LA COMISIÓN DE SEGURIDAD E HIGIENE2016

No. de Registro de la Comisión: Dependencia: ____________________________ ----------------------------------------

Centro de trabajo:

Domicilio: Calle Nº Colonia Municipio C.P. Tel.Nº total de servidores públicos que laboran en la dependencia: Nº de turnos de trabajo: Actividad Principal:

Constitución de la Comisión.

Siendo las horas del día del mes de de estando reunidos en el local que ocupa ante la presencia del como titular de la dependencia y/o centro de trabajo, comparecen los representantes de la dependencia y del sindicato y/o trabajadores, con el objeto de levantar la presente acta, a efecto de que quede formalmente integrada la Comisión de Seguridad e higiene en cumplimiento a lo dispuesto por los artículos 509 de la ley federal del trabajo y 69 fracción IV de la ley de Seguridad y Servicios Sociales para los Servidores Públicos del Estado de Aguascalientes en vigor; misma que tendrá a su cargo (funciones y obligaciones) a que se refiere dichos preceptos, y de los cuales se manifiestan sabedores desde ahora, firmando para los efectos de constancia.

Los Servidores Públicos (Confianza). Los Servidores Públicos por partePor parte de la Dependencia. del Sindicato y/o trabajadores.

Coordinador: Secretario: ______________________________ Nombre Firma Nombre Firma.

Vocal: _________________________________ Vocal: __________________________________ Nombre Firma Nombre Firma

Vocal: Vocal: __________________________________ Nombre Firma Nombre Firma

Vocal: Vocal: __________________________________ Nombre Firma Nombre Firma

Siendo las horas de la misma fecha en que se suscribe la presente acta queda formalmente integrada la Comisión de Seguridad e Higiene de entidad arriba señalada.* De tener mas integrantes utilizar el reverso de este formato.

Testigos de Asistencia:

Nombre, Cargo y Firma del Servidor Nombre, Cargo y Firma del Representante del Público que nombró a los representantes Sindicato que nombró a sus representantesde la Dependencia. o del Testigo de Honor.