PLANILLA DE ACTUALIZACIÓN DE DATOS NOMBRES Y APELLIDOS :

CÉDULA DE IDENTIDAD: V ___X__ E_____ N°__________

FECHA DE NACIMIENTO: _________

¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD?: SI ___ NO ___ ESPECIFIQUE _________

TELÉFONO LOCAL: (________) __________________ TELÉFONO CELULAR (__________) _____________ CORREO ELECTRÓNICO:__________________________________________

DIRECCIÓN DE HABITACIÓN: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

ESTADO: ____________________________________________________________________________________

MUNICIPIO: ________________________________________________________________________

PARROQUIA: _________________________________________

UNIVERSIDAD DONDE CURSA ESTUDIOS: _ ___________________________________________________

CARRERA: __________________________________________________________________________

SEMESTRE/AÑO: __________________________________________________________________________

FECHA DE CULMINACIÓN DE ESTUDIOS: ___________________________________

¿ESTA VINCULADO A ALGUNA ORGANIZACIÓN SOCIAL? SI _____ NO _________

¿CUÁL? _____________________________________________________________

¿ESTA VINCULADO A ALGUNA DE LAS MISIONES SOCIALES? SI ______ NO _________

¿CUÁL? ___________________________________________________________________

¿ES BENEFICIARIO DEL PROGRAMA DE BECAS DE FUNDAYACUCHO?: SI________ NO__________

SI SU RESPUESTA ES AFIRMATIVA, ¿EN CUÁL DE SUS PROGRAMAS ES BENEFICIARIO? PROGRAMA ROBERT SERRA

¿PERTENECE AL VOLUNTARIADO ROBERT SERRA AGUIRRE? SI______ NO _________

SI SU RESPUESTA ES NEGATIVA, ¿LE GUSTARÍA FORMAR PARTE DEL VOLUNTARIADO ROBERT SERRA AGUIRRE? SI :_______________________

¿HA TENIDO USTED ALGÚN INCONVENIENTE CON EL PROGRAMA DE BECAS? SI ______ NO _________ESPECIFIQUE _______________________________________________________________________________

SELECCIONA CON UNA “X” LAS ÁREAS DE INTERÉS PARA EL DESARROLLO DE

TUS CAPACIDADES DENTRO DEL VOLUNTARIADO ROBERT SERRA:

_______ TEATRO

_______ DANZA

_______ TECNOLOGíA

_______ ORGANIZACIÓN POLíTICA

_______ EDUCACIÓN

_______ MÚSICA

_______ CONSERVACIÓN AMBIENTAL

_______ LECTURA

_______ OTROS- ESPECIFÍCA: ______________