Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin JudicialActividad Econmica de la Empresa: Administracin de Justicia
SIGC
HISTORIA CLNICA OCUPACIONALDependencia: Departamento y Ciudad: Nmero Consecutivo de historia___
Examen Mdico Ocupacional:1. IDENTIFICACIN
Fecha: Ingreso:__ D M A
Fecha: Peridico:__ D M A
Fecha: Reintegro:__ D M A
Fecha: Retiro:__ D M A
Nombres y Apellidos:_______________________________________
Nmero de identificacin:___________ de _______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aos
Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________
Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________ Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Funciones principales: Antigedad: _________aos Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________ A.F.P.(Pensiones): ____________________ A.R.P.(Riesgos): ___________________
E.P.S.(Salud): _______________________ 2. HISTORIA OCUPACIONAL
Oficios desempeados: Empresa / rea Ocupacin / Oficio1. 2. 3. 4. 5. Actual: Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________
TiempoAos
ExmenesNo
ATEPNo Si
SecuelasNo
IndemnizadoFecha
Meses Ing. Peri. Ret.
Si No Si
Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas:
Enfermedad Profesional Calificada por ARP:
T.exposicin(h)
T. exposicin(h)
Factor de RiesgoCalor Fro Alta iluminac. Baja iluminac. Presin Rad. No ioniz Rad. ioniz. Ruido Vibracin
Empresa1 2 3 45
Factor de Riesgo ANeblinas Humos Polvos Lquidos Gases y Vapores Contacto Producto Qumico
Empresa1 2 3 45
AFQc
Factor de RiesgoIncendio Explosin Sentado prolong. De pie prolongado Movimi. repetitivos Levant. de cargas Cont. Elct. Directo Cont. Elct. Indirecto Carga Esttica
T. exposicin(h)
T.exposicin(h)
Empresa1 2 3 45 A
Factor de RiesgoAtencin pbl. Monotona Sobrecarga laboral Turnos Alto ritmo labor Conflicto relacin interpersonal
Empresa1 2 3 45
A
Ergonm.
T. exposicin (h)
T. exposicin (h)
Elct.
T. exposicin(h)
Psicolaboral
Qumico
Fsico
T. exposicin (h)
Factor de RiesgoTrnsito Terrorismo Secuestro Deportivo Pblico
Empresa1 2 3 45
Factor de Riesgo AContacto con: Animales Microorganismo Fluido corporal Biolgico
Empresa1 2 3 45
Factor de Riesgo AOrden y aseo defici. Instalac. mal estado Almacn. deficiente Elementos cortantes Ocasional:___ Locativo
Empresa1 2 3 45 A
Factor de RiesgoCadas Herra. Manual Mquinas Proyecciones Mecnicos
Empresa1 2 3 45
A
Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP): Si: ____
No___
Cdigo:F-AGH-07
Versin: 00
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Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin JudicialActividades Extralaborales:
SIGC
3. HISTORIA FAMILIAR Patologa NoDiabetes Cardiovascular Cncer Respiratorios TBC
Si
Parentesco
PatologaReumatolgicos Neurolgicos Mentales Digestivos Otros
No
Si
Parentesco
4. HISTORIA PERSONAL Niega TraumticosFracturas Luxaciones Esguinces Otros traumas
Si
Describir
AlrgicosAsma Rinitis Dermatitis Urticaria/otros Endocrin./Metabl. Dislipidemia Diabetes Enf. Tiroideas Obesidad/otros
Niega
Si
Describir (agente)
ORLOtitis Sinusitis Hipoacusia Otras
Niega
Si
Describir
Niega
Si
Describir
OsteomuscularTrastornos columna Tendinitis/bursitis S. Tnel Carpiano Osteoartritis/otros
Niega
Si
Describir
DigestivasGastritis Ulceras Colitis Otros Cardiovascular y respiratorio Hipertensin Infarto Angina Epoc Bronquitis Vrices / otros Urolgica Litiasis Renal Infecc. Urinaria
Niega
Si
Describir
InfecciosasETS TBC Hepatitis Zoonosis Amigdalitis crnica Otras
Niega
Si
Describir
Niega
Si
Describir
Neurolgica / mentalEpilepsia Migraa/cefaleas Psiquitricas Vrtigo/otras
Niega
Si
Describir
Niega
Si
Describir
TumoralesNiega Niega Si Si
Niega Niega Niega Niega
Si Si Si Si
Describir
Hematolgicas Quirrgicos
Txicos Transfusionales
Describir
Medicamentos
Aclaracin de la historia personal:
5. HISTORIA GINECOBSTETRICACiclos: / FUM: Dismenorrea: Si___ No___ G: P: C: Mtodo de planificacin: __________________ A: Vivos: FUP: Ultima Citologa:_________________ ltima Eco. Mamaria:
6. ESTILOS DE VIDA6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a 20__ Exfumador____ Dejo de fumar: 10aos__ 6.2 Licor: No____ Si____ Ocasional____ Tipo de droga:______________ 6.3 Drogadiccin: No____ Si____
6.4 Hbitos de ejercicio: No____ Lesiones deportivas: No____
Si____ Cul?_______________________________________ Frecuencia:____________________ Si____ Cul?____________________________________________________________
Cdigo:F-AGH-07
Versin: 00
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Versin: 00
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Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial7. REVISIN POR SISTEMAS N S Sistemarganos de los sentidos Neurolgico / mental Cardiorrespiratorio Metablico y endocrino
SIGC
Describir
Sistema Gastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Piel y anexos
N
S
Describir
8. EXAMEN FSICOPeso: ______Kg. Estatura: _______metros Estado General: Normal_____ Anormal_____ IMC:________ P.A: _____/______ Pulso:_______ Estado Mental: Normal____ Anormal____ Describir Inspeccin Prpados Conjuntiva Ojos Escleras Crnea Iris-pupilas Fondo de ojo Pabellones Odos Conductos Tmpanos Visiometra Carta Snellen Cercana Lejana Correccin OD 20/ 20/ 20/ 20/ 20/ 20/Normal
F.R:____________ Diestro: ___Normal Anormal
Zurdo: ___
Ambidiestro: ___ Describir
8.1 CabezaCrneoNormal Anormal
Mucosa Nariz Tabique Cornetes Senos Paranasales Paladar Mucosas Lengua Observaciones OI AO 20/ 20/ 20/Anormal
Orofaringe
Amgdalas Faringe Dentadura Superior:______ Prtesis Inferior:_______ Total:_________
8.2 CuelloInspeccin Palpacin Adenopatas Glndula tiroides
Describir
8.3 TraxInspeccin Palpacin Percusin Pulmonar Corazn P.M.I Ritmo Ruidos Soplos Auscultacin
Normal
Anormal
Describir Inspeccin PalpacinGlndula Pezones Mamaria
Normal
Anormal
Describir
Cicatrices SecrecinNormal Anormal
Describir
8.4 AbdomenInspeccin Palpacin (Megalias) Percusin Auscultacin Masas Hernias
Normal
Anormal
Describir
8.5 GenitourinarioInspeccin Hombre Vello pbico Testculos TR (si aplica)
Normal
Anormal
Describir InspeccinMujer
Normal
Anormal
Describir
Vello pbico TV / TR (si aplica)
Cdigo:F-AGH-07
Versin: 00
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Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial
SIGC
8.6 Osteomuscular
Miembros SuperioresArcos de movimiento Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. interna Rot. externa Pronacin Supinacin Desv. ulnar Desv. radial Oponencia AnormalidadHomb. Codo Muec Dedos D (-) (+) PHALEN I (-) (+) TINNEL D I
Miembros InferioresI Arcos de movimiento AnormalidadCader Rodill Cll pie Dedos Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?______________ Hipertrofia: No___ Si___ Cul?___________
D I D I D I D
(-) (+) (-) (+)
D I D I D I D I
Flexin Palpacin:Normal___ Anormal___ Inspeccin: Sensibilidad: Normal___ Anormal___ Extensin Atrofia: No___ Si___ Cul?___________ MARCHA: Normal______Anormal________ Abduccin Hipertrofia: No___ Si___ Cul?________ Clauidicacin:___________________________ Aduccin Ayudas:________________________________ Palpacin: Normal___ Anormal___ Rot. Interna Sensibilidad: Normal___ Anormal___ Rot. Extern. Inversin Eversin Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctracturas):(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO
8.7 Columna vertebralRegin Curva Cifosis Lordosis Arcos de movimiento Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Fuerza de msculos abdominales: Fuerza de msculos dorsales: Normal Reflejos Bicipital Tricipital Patelares Aquilianos Examen neurolgico Balance Muscular Normal___ Normal___ Anormal Describir Anormal___ Anormal___ Cervical Dorsal Lumbar N A D N A D N A D Escoliosis Cervical No Si Dorsal No Si Lumbar No Si Pruebas especiales Test Schber (movilidad lumbar): Test de Wells (Isquiotibiales): ______cm. __________grados Negat. Posit.
Derecha Izquierda Cervical Dorsolumbar Normal Anorm. Normal Anorm.
Dolor No Si
Espasmo No Si
Lassegue Maniobra de Valsalva Maniobra de Neri Maniobra de Wassermann Maniobra de Spurlin Maniobra de Patrick Maniobra de Nigram Wadell Estructuras retradas No_____ Si_____ Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:_________
8.8 Vascular perifr.Pulsos perifricos Vrices
Normal
Anormal
Describir
8.9 Piel y fanerasCicatrices Tatuajes Nevus Acne Uas Dermatosis / otras
Normal
Anormal
Describir
9. EXMENES DE LABORATORIOExamen 1. 2. 3. Anotaciones: Fecha Resultado 4. 5. 6. Hemoclasificacin: Examen Fecha Resultado
10. INMUNIZACIONESVacuna Fecha Prxima dosis Vacuna Fecha Prxima dosis
Cdigo:F-AGH-07
Versin: 00
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Versin: 00
Pg. 6de 50
Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial
SIGC
11. DIAGNSTICOS1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
12. RECOMENDACIONES
Uso de Elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada:
Ojos
Odos
Cara
Cabeza
Respirac/n
Traje
Otro (Cul?)
13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGROConcepto Apto Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal Apto con restricciones que limitan su trabajo normal Aplazado No apto Requiere reubicacin: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________ Observaciones
14. CONCEPTO MEDICO PERIDICONormal: Si___ No___ Describir:_______________________________ Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________
15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRONormal: Si___ No___ Describir:_______________________________ Remisin: No___ Si___ EPS_______________ ARP_________________
Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia de salud. Nota: en caso de existir alguna inexactitud por omisin o a causa del interesado, se har acreedor a las sanciones previstas por la Ley.
Firma y cdula del examinado Observaciones generales y seguimiento mdico:
Nombre, firma y registro del Mdico
Cdigo:F-AGH-07
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Cdigo:F-AGH-07
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Actividad Econmica de la Empresa: Administracin de Justicia
Dependencia:
Examen Mdico Ocupacional:
1. IDENTIFICACIN Nombres y Apellidos:_______________________________________ Nmero de identificacin:___________ de _______________ Lugar de nacimiento:_________________ Fecha de nacimiento:______________ Sexo: F__ M__ Edad: _______aos Estado civil: S__ C__ UL__ Sep__ V__ Escolaridad: Bsica__ Media__ Tcnica:__ Universidad:__ Postgrado:__Profesin:___________ Cargo: ___________________________ Fecha de ingreso: _______________________ Antigedad: _________aos Funciones principales: E.P.S.(Salud): _______________________ 2. HISTORIA OCUPACIONAL Empresa / rea1. 2. 3. 4. 5. Actual: Prest servicio militar: Si____ No____ Tiempo ____________
Describir tipo de accidente, lesiones y/o secuelas: Enfermedad Profesional Calificada por ARP:T.exposicin(h)
Factor de Riesgo1 Calor Fro Alta iluminac. Fsico Baja iluminac. Presin Rad. No ioniz Rad. ioniz. Ruido Vibracin 2
Empresa3
T. exposicin (h)
Factor de Riesgo1 Trnsito Pblico Terrorismo Secuestro Deportivo 2
Empresa3
Actividades Extralaborales:
3. HISTORIA FAMILIAR PatologaDiabetes Cardiovascular Cncer Respiratorios TBC
No
4. HISTORIA PERSONAL TraumticosFracturas Luxaciones Esguinces Otros traumas
Niega
ORLOtitis Sinusitis Hipoacusia Otras
Niega
OsteomuscularTrastornos columna Tendinitis/bursitis S. Tnel Carpiano Osteoartritis/otros
Niega
InfecciosasETS TBC Hepatitis Zoonosis Amigdalitis crnica Otras
Niega
Neurolgica / mentalEpilepsia Migraa/cefaleas Psiquitricas Vrtigo/otras
Niega
Hematolgicas Quirrgicos
Niega Niega
Aclaracin de la historia personal:
5. HISTORIA GINECOBSTETRICACiclos: / No___ FUM: Dismenorrea: Si___
6. ESTILOS DE VIDA6.1 Tabaquismo: No__Si__: Eventual a 20__ Exfumador____ Dejo de fumar: 10aos__ 6.4 Hbitos de ejercicio: No____ Si____ Cul?_______________________________________ Frecuencia:____________________ Lesiones deportivas: No____ Si____ Cul?____________________________________________________________
7. REVISIN POR SISTEMAS Sistemarganos de los sentidos Neurolgico / mental Cardiorrespiratorio Metablico y endocrino
8. EXAMEN FSICOPeso: ______Kg. Estado General: Normal_____ Anormal_____ Estatura: _______metros
8.1 CabezaCrneo Prpados Conjuntiva Ojos Escleras Crnea Iris-pupilas Fondo de ojo Pabellones Odos Conductos Tmpanos Visiometra Carta Snellen Cercana Lejana Correccin 20/ 20/ 20/ OD
8.2 CuelloInspeccin Palpacin Adenopatas Glndula tiroides
8.3 TraxInspeccin Palpacin Percusin Pulmonar Corazn P.M.I Ritmo Ruidos Soplos Auscultacin
8.4 AbdomenInspeccin Palpacin (Megalias) Percusin
Auscultacin Masas Hernias
8.5 GenitourinarioInspeccin Hombre Vello pbico Testculos TR (si aplica)
8.6 Osteomuscular
Miembros SuperioresAnormalidad Arcos de movimiento D Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. interna Rot. externa Pronacin Supinacin Desv. ulnar Desv. radial OponenciaHomb. Codo Muec
I
D
I
D
8.7 Columna vertebralRegin Curva Cifosis Lordosis Arcos de movimiento Flexin Extensin Rotacin derecha Rotacin izquierda Inclinacin lateral derecha Inclinacin lateral izquierda Fuerza de msculos abdominales: Fuerza de msculos dorsales: Bicipital Tricipital Patelares Aquilianos Examen neurolgico Normal___ Normal___ Anormal___ Anormal___ Reflejos Cervical N A D N Dorsal A
8.8 Vascular perifr.Pulsos perifricos Vrices
8.9 Piel y fanerasCicatrices Tatuajes Nevus Acne Uas Dermatosis / otras
9. EXMENES DE LABORATORIOExamen 1. 2. 3. Anotaciones:
10. INMUNIZACIONESVacuna
11. DIAGNSTICOS1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
12. RECOMENDACIONES
Uso de Elementos de Proteccin recomendado para la labor asignada:
13. CONCEPTO MEDICO DE INGRESO / REINTEGROApto Apto con restricciones que no interfieren con su trabajo normal Apto con restricciones que limitan su trabajo normal Aplazado No apto Requiere reubicacin: No___ Si___ Restricciones:____________________________________________
14. CONCEPTO MEDICO PERIDICO
Normal: Si___
No___ Describir:_______________________________
15. CONCEPTO MEDICO DE RETIRONormal: Si___ No___ Describir:_______________________________
Bajo la gravedad del juramento afirmo que toda la informacin anteriormente suministrada es correcta y que no he ocultado nada sobre mi historia
Firma y cdula del exam Observaciones generales y seguimiento mdico:
Departamento y
Fecha: Ingreso:__D M A
_ de _______________ d: _______aos _Profesin:___________ _______aos Administrativa__ Desplazamiento fuera del edificio__ Mantenimiento__ Fotocopiado__
Atenc
Oficios desempeados:
rea
T.exposicin(h)
Empresa45
Factor de Riesgo ANeblinas Humos Polvos Qumico Lquidos Gases y Vapores Contacto Producto Qumico
T. exposicin (h)
Empresa45
Factor de Riesgo ABiolgico Contacto con: Animales Microorganismo Fluido corporal Uso de Elementos de Proteccin Personal (EPP):
No
Si
Niega
Si
Niega
Si
Niega
Si
Niega
Si
Niega
Si
Niega Niega
Si Si
G: Mtodo de planificacin: __________________
_________________ _____
N
S
IMC:________
Normal
Anormal
a OI 20/ 20/ 20/Normal
AO 20/ 20/ 20/Anormal
Normal
Anormal
Normal
Anormal
Describir
Normal
Anormal
Describir
Normal
Anormal
dadMuec Dedos D
PHALEN I (-) (+)
I
D
I
(-)
(+)
(-)=NEGATIVO (+)=P
Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?___________ Hipertrofia: No___ Si___ Cul?________ Palpacin: Normal___ Anormal___ Sensibilidad: Normal___ Anormal___
Estructuras anormales (Congnitas, amputaciones, desviaciones, masas, dolor, conctrac
Dorsal D N
Lumbar A D Derecha Izquierda Cervical Normal Anorm.
Escoliosis
Normal
Balance Muscular
Normal
Anormal
Describir
Normal
Anormal
Describir
Normal
Anormal
Describir
Fecha
Fecha
Ojos
Concepto
_
cultado nada sobre mi historia de salud.
Firma y cdula del examinado
Rama Ju Consejo S Direccin Ejecutiva de Administracin J HISTORIADepartamento y Ciudad:
Pe
otocopiado__ Atencin telefnica__ Conduccin de vehculos__Otro (Cual?): ______________________ A.F.P.(Pensiones): ____________________
Ocupacin / Oficio
T. exposicin(h)
Empresa1 2 3 45
A
T. exposicin (h)
Empresa1 2 3 45
A
de Proteccin Personal (EPP): Si: ____
No___
Ocasional:___
Parentesco
Describir
Describir
Describir
Describir
Describir
Describir
P:
C:
Describir
C:________ Estado Mental: Normal____ Anormal____ Describir
P.A: _____/______
Observaciones
Describir
Describir
Describir
Miembros InferioresTINNEL D (-)(-)=NEGATIVO (+)=POSITIVO
I (-) (+)
Arcos de mov Flexin Extensin Abduccin Aduccin Rot. Interna Rot. Extern. Inversin Eversin
(+)
esviaciones, masas, dolor, conctracturas):
Escoliosis No
Cervical Si No
Dorsal Si
Dorsolumbar Normal Anorm. No
Dolor Si
Resultado
Prxima dosis
Rama Ju Consejo S Direccin Ejec
Ojos
Odos
Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa cutiva de Administracin Judicial OCUPACIONAL HISTORIA CLNICA
Fecha: Peridico:__D M A
TiempoAos Meses Ing.
Factor de RiesgoFQc Incendio Explosin Sentado prolong. De pie prolongado Movimi. repetitivos Levant. de cargas Cont. Elct. Directo Cont. Elct. Indirecto Carga Esttica
Elct.
Ergonm.
Factor de RiesgoOrden y aseo defici. Locativo Instalac. mal estado Almacn. deficiente Elementos cortantes
Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura
PatologaReumatolgicos Neurolgicos Mentales Digestivos Otros
AlrgicosAsma Rinitis Dermatitis Urticaria/otros Endocrin./Metabl. Dislipidemia Diabetes Enf. Tiroideas Obesidad/otros
DigestivasGastritis Ulceras Colitis Otros Cardiovascular y respiratorio Hipertensin Infarto Angina Epoc Bronquitis Vrices / otros Urolgica Litiasis Renal Infecc. Urinaria
TumoralesTxicos Transfusionales
Medicamentos
A: Ultima Citologa:_________________
Vivos:
6.2 Licor: No____
Si____
Ocasional____ Tipo de droga:______________
6.3 Drogadiccin: No____ Si____
Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial SistemaGastrointestinal Genitourinario Osteomuscular Piel y anexos
Pulso:_______
Inspeccin Mucosa Nariz Tabique Cornetes Senos Paranasales Paladar Mucosas Lengua Amgdalas Orofa-ringe Faringe Dentadura Prtesis
Inspeccin PalpacinGlndula Mamaria
Pezones Cicatrices Secrecin
InspeccinMujer
Vello pbico TV / TR (si aplica)
Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura
iembros InferioresAnormalidad Arcos de movimiento DCader Rodill Cll pie
I
D
I
D
exin
tensin
duccin
uccin
ot. Interna
ot. Extern.
versin
ersin
l Si No
Lumbar Si
Pruebas especiales Test Schber (movilidad lumbar): Test de Wells (Isquiotibiales): ______cm.
__________gra
Espasmo Si No Si
Lassegue Maniobra de Valsalva Maniobra de Neri Maniobra de Wassermann Maniobra de Spurlin Maniobra de Patrick Maniobra de Nigram Wadell No_____ Si_____
Alineacin Escapular:________Alineacin Plvica:___
Examen 4. 5. 6.
Vacuna
Rama Judicial del Poder Pblico Consejo Superior de la Judicatura Sala Administrativa Direccin Ejecutiva de Administracin Judicial
Cara
Cabeza
Remisin: No___ Si___ EPS_______________
ARP_________________
Remisin: No___ Si___ EPS_______________
ARP_________________
Fecha: Reintegro:__D M
A.R.P.(Riesgos): ___________________
ExmenesPeri. Ret. No No
ATEP
T. exposicin(h)
Empresa1 2 3 45
A
T. exposicin(h)
Empresa1 2 3 45
AMecnicos
Psicolaboral
No
Si
Niega
Si
Niega
Si
Niega
Si
Niega
Si
Niega
Si
Niega Niega Niega Niega
Si Si Si Si
vos:
FUP:
N
S
F.R:____________ Diestro: ___Normal Anormal
Superior:______ Inferior:_______ Total:_________
Normal
Anormal
Normal
Anormal
co ura
dadCll pie Dedos
Inspeccin: Atrofia: No___ Si___ Cul?______________
I
D
I
Hipertrofia: No___ Si___ Cul?___________ Palpacin:Normal___ Anormal___ Sensibilidad: Normal___ Anormal___ MARCHA: Normal______Anormal________ Clauidicacin:___________________________ Ayudas:________________________________
lidad lumbar):
______cm. __________grados
otibiales):
va
ermann
n
k
m
Estructuras re
ar:________Alineacin Plvica:_________
Fecha
Fecha
Cabeza
Respirac/n
Observaciones
Nombre, firma y registro del Mdico
Nmero Consecutivo de historia___
A
Retiro:__
ATEPSi No
SecuelasSi No Si
Indemniza
T.exposicin
Factor de Riesgo1 Atencin pbl. Monotona Sobrecarga laboral Turnos Alto ritmo labor Conflicto relacin interpersonal 2
Empres
T. exposicin
Factor de Riesgo1 Cadas Herra. Manual Mquinas Proyecciones 2
Empres
Parentesco
Describir (agente)
Describir
Describir
Describir
Describir
Describir
ltima Eco. Mamaria:
Describir
Zurdo: ___Anormal
Ambidiestro: ___ Describir
Anormal
Describir
Anormal
Describir
Cul?______________
_ Cul?___________
_________________
__________________
Negat.
Estructuras retradas
Resultado
Hemoclasificacin:
Prxima dosis
Traje
Otro (Cul?)
mbre, firma y registro del Mdico
Fecha:D M A
IndemnizadoFecha
T.exposicin(h)
Empresa3 45
A
T. exposicin (h)
Empresa3 45
A
Negat.
Posit.
Otro (Cul?)
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