No.

No.

COMBUSTIBLES SIGLAS

TANQUE 1/ GLNS. TANQUE 2/ GLNS. TANQUE 3/ GLNS. TANQUE 4/ GLNS. TANQUE 5/ GLNS.

DIESEL 2 DD2

GASOLINA EXTRA DGE

GASOLINA SUPER DGS

OBSERVACIONES:

OBSERVACIONES:

F)

UBICACIÓN DE ESTACIÓN DE SERVICIO PARA ABASTECIMIENTO

ESTACIÓN DE SERVICIO

UBICACIÓN DE DESTINO DE COMBUSTIBLE

EN CASO DE COMPROBAR QUE LOS DATOS QUE CONSTAN EN ESTE FORMULARIO

FALTAREN A LA VERDAD, QUIEN LOS PROPORCIONE RESPONDERÁ CIVIL Y PENALMENTE.

CALLE PRINCIPAL

CANTÓN

TRANSVERSAL

LA INFORMACION QUE CONSTA EN ESTE FORMULARIO ES DE ORDEN CONFIDENCIAL Y

VERDADERA SEGÚN AFIRMACIÓN EXPRESA DEL DECLARANTE, SUJETÁNDOSE A SER

COMPROBADA CUANDO ESTA AUTORIDAD ASÍ LO REQUIERA.

CUANTÍAS DOMÉSTICAS

ALMACENAMIENTO CON EL QUE CUENTA PARA SU ACTIVIDAD

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

TOTAL/MES

(Y = A * B * X)

TOTAL (GLNS)

CANTIDAD DE COMBUSTIBLE QUE

UTILIZA CADA MAQUINARIA (GLNS)

HORAS/DÍA

(A)

MAQUINARIA Y/O EQUIPOS CON LOS QUE CUENTA PARA REALIZAR SU ACTIVIDAD

MARCA MODELO SERIE / PLACA

GLNS/HORA

(X)

TIEMPO QUE PERMANECE EN FUNCIONAMIENTO

LA MAQUINARIAPROPIA (P) Ó

ARRENDADA (A),

ESCRIBA LA INICIAL

SEGÚN SEA EL CASO DÍAS/MES

(B)

No. DE TANQUES CAPACIDAD DE ALMACENAMIENTO (GLNS.)

FAVOR LLENAR EL PRESENTE FORMULARIO, CON TINTA AZUL.

RUC / CI

ACTIVIDAD

C.I.

No. TELEFONICO

PERSONA AUTORIZADA PARA RETIRAR COMBUSTIBLE

ESTABLECIMIENTO No.

PARROQUIA

PROVINCIA

CALLE PRINCIPAL

CANTÓN PARROQUIA

TRANSVERSAL

AGENCIA DE REGULACION Y CONTROL HIDROCARBURIFERO

DECLARACIÓN JURAMENTADA DE USO DE COMBUSTIBLES

* TODOS LOS CAMPOS REQUERIDOS EN ESTE FORMULARIO SON OBLIGATORIOS, EN CASO

DE OMITIR ALGÚN CAMPO, EL FORMULARIO SERÁ ANULADO.REPRESENTANTE LEGAL Y/O PROPIETARIO

FRECUENCIA DE RETIRO

INDICAR LA FRECUENCIA DE RETIRO; ES DECIR, CÚANTAS VECES AL MES COMPRA COMBUSTIBLE, QUE CANTIDAD (GALONES) Y QUE PRODUCTO (S).

RAZÓN SOCIAL Y/O PERSONA

SOLICITANTE

REPRESENTANTE LEGAL Y/O

PROPIETARIO

ESPECIFICAR: EL NÚMERO DE CANECAS Y/O TANQUES Y LAS CAPACIDADES CON LAS QUE CUENTA PARA PODER TRANSPORTAR EL COMBUSTIBLE

DESDE LA ESTACIÓN DE SERVICIO A SU DESTINO.

TIPO DE MAQUINARIA

COMBUSTIBLE QUE

UTILIZA LA

MAQUINARIA