FORMATO Nº

PADRÓN ELECTORAL DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE AUTORIDADES DEL CENTRO POBLADO DE ____________________

POR EL PERÍODO 2015-2019

PADRÓN ELECTORAL

CASERÍO: _________________________________FECHA: ______________________

Nº APELLIDOS Y NOMBRES CASERÍO DNI FIRMA1

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En señal de que el padrón incluye a todos los ciudadanos habilitados para elegir a sus representantes ante el Concejo Municipal del Centro Poblado firman:

_____________________________ ____________________________ ___________________________ NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

Teniente Gobernador Agente Municipal Presidente de Rondas