Formulario complementario de Documentación del IESS

1 2 3 4 5 6

Nombre completo del

Auxiliar

Número de Cédula de

Identidad del auxiliar

Nombre y número patronal de empleador (RUC empleador). De tratarse de una empresa,

llenar la columna 5

Mes y Número de comprobante de pago de última aportación al IESS para auxiliar provisional

Nombre y código del Agente de Aduana al que

va representar

Indicar el nombre del Representante Legal/

Socio/Accionista asociados al Agente de aduana que lo va

representar

Firma del Auxiliar

(ejemplo 1) Sr. Pepito Pérez 0912345678 Agente Juan Zambrano, RUC.

0987654321001 Mayo 2009, comprobante

número 0001234567 Agente Zambrano, código

1234 ----- (firma Sr. Pepito Pérez)

(ejemplo 2) Sr. Juan Piguabe 0923456789 Gonzales & Asociados, RUC

1345678951001

Mayo 2009, comprobante número

0001234567

• Agente Pedro Gonzales, código

7452 • Agente Pablo

Gonzales, código 8523

• Agente Pedro Gonzales- representante legal

de Gonzales & Asociados.

• Agente Pablo Gonzales- Socio de Gonzales &

Asociados

(firma Sr. Juan Piguabe)

Nota.: adjunto a este formulario deberá presentar documentos soporte que sustente lo declarado. (firma) Nombre de Agente de Aduana: Código: