MEDICINA E HISTORIA

El pensamiento deMichel Foucault

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD

1978

Serie de Desarrollo de Recursos Humanos No. 23

MEDICINA E HISTORIA

El pensamiento deMichel Foucault

ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la

ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD525 Twenty-third Street, N.W.

Washington, D.C. 20037, E.U.A.

1978

CONTENIDO

Introduccin-Dr. Miguel Mrquez ................ v

La arqueologa de la medicina-Dr. Sergio Arouca yDr. Miguel Mrquez ........................... 1

La crisis de la medicina o la crisis de la antimedicina-Prof. Michel Foucault .......................... 17

Historia de la me'dicalizacin-Prof. MichelFoucault ....................................... 36

Incorporacin del hospital en la tecnologa moderna-Prof. Michel Foucault .......................... 59

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Introduccin

En este volumen se presenta una recopilacin de cuatro artculospublicados en la revista Educacin mdica y salud-Volmenes 8, No.4(1974); 10, No. 2(1976); 11, No. 1 (1977), y 12, No. 1 (1978)-referen-tes al pensamiento de Michel Foucault.

En el primero de los artculos: "La arqueologa de la medicina", seanaliza la obra del pensador francs a travs de sus libros ms conocidosde los proyectados a las ciencias biolgicas: Historia de la locura en lapoca cldsica, 1 El nacimiento de la clnica2 y Las palabras y las cosas. 3Las tres obras son interdependientes, en la medida en que cada unatrata de la exploracin parcial de un aspecto limitado. Por lo tanto,segn palabras del autor, han de ser ledas como un conjunto, apenasesbozado de experimentaciones descriptivas.

En el horizonte de las investigaciones referentes a las tres obrascomentadas por Arouca y Mrquez, Foucault esboza un tema general:el del modo de existencia de los acontecimientos discursivos en unacultura. Pone de manifiesto el conjunto de condiciones que rigen, enun momento dado y en una sociedad determinada, la aparicin de losenunciados, su conservacin, los lazos que se establecen entre ellos, lamanera en que se los agrupa en conjuntos de estatutos, el papel quedesempean, el juego de valores de que estn afectados, la manera enque estn investidos en prcticas o en conductas, los principios segn loscuales circulan, son reprimidos, olvidados, destruidos o reactivados.

Los tres artculos siguientes reflejan el pensamiento y metodologaseguidos por Foucault en el desarrollo del anlisis histrico de hechos eideas referentes a: "La crisis de la medicina o la crisis de la antimedi-cina"; "Historia de la medicalizacin" e "Incorporacin del hospitalen la tecnologa moderna".

El autor mantiene en el "discurso de sus artculos" permanentementeel concepto de la discontinuidad como elemento fundamental para el

1Fondo de Cultura Econmica. Mxico, D.F., 1967. (Primera edicin en francs Histoire de lafolie a l'age classique, Paris, Editions Plon, 1964.)

2 Siglo XXI Editores, S.A. Mxico, D.F.. 1966. (Primera edicin en francs Naissance de laclinique, Paris, Presses Universitaires de France, 1963.)

3 Siglo XXI Editores. S.A. Mxico, D.F., 1968. (Primera edicin en frances Les mots et leschoses, une archologie des sciences humaines, Paris, Editions Gallimard, 1966.)

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anlisis histrico, constituyendo, ante todo, una operacin deliberadaque lepermite establecer los niveles de anlisis y fijar las periodiza-ciones descubriendo los lmites del proceso, el punto de inflexin de unacurva, la inversin de un movimiento regulador, los limites de unaoscilacin, el umbral de un funcionamiento, la emergencia de unmecanismo. En la obra de Foucault, la discontinuidad es, a la vez,i nstrumento y objeto de investigacin; delimita el campo de anlisis delque es el efecto; permi te individualizar sus dominios, y rompe unidadespara establecer otras nuevas.

Los tres artculos corresponden a la serie de conferencias dictadas porel Profesor Foucault en el curso de medicina social ofrecido en octubrede 1974 en el Instituto de Medicina Social, Centro Biomdico de laUniversidad Estatal de Ro deJ aneiro, Brasil. Estamos seguros de quesu reproduccin permitir a estudiantes y profesores de las diferentesescuelas del rea de la salud, revisar con ms detenimiento el pensa-miento filosfico-histrico expuesto por Foucault en rel acin con temaspolmicos por excelencia, como son, el cuestionamiento de la prcticamdica, la medicalizacin masiva de la sociedad y la incorporacin delhospital en la tecnologa moderna.

Miguel MrquezDivisin de Recursos Humanos eInvestigacin, OPS/OMS

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Educ ld salud, Vol. 8, No. 4 (1974)

La arqueologa de la medicinaDR. SERGIO AROUCA' Y DR. MIGUEL MARQUEZ 2

INTRODUCC ION

Con la publicacin de las obras de Michel Foucault El nacimiento dela clnica3 e Historia de la locura en la poca clsica4 se abrieron nuevoshorizontes al estudio de los aspectos sociales e histricos de la medicina.Sin embargo, dado su carcter complejo y polmico, por un lado. y laextraordinaria riqueza analtica de su arsenal de nuevos conceptos, porel otro, estas obras no tuvieron la difusin esperada en el campo de lasalud.

El presente artculo trata de ofrecer ulna breve introduccin a lanueva disciplina creada por Foucault- la historia arqueologica-concre-tamente en el aspecto relativo a la medicina.

LA HISTORIA ARQUEOLOGICA Y LAHISTORIA DE LAS CIENCIAS

Segn Canguillem. la historia de las ciencias se define en relacin conel discurso metdico que constituye su objeto cientfico. Por lo tanto,"el objeto del discurso es la 'historicidad' del discurso cientfico, en lamedida en que esta historicidad representa la realizacin de un proyectointeriormente regulado, pero surcado por accidentes, retrasado odesviado por obstculos. interrumpido por crisis, es decir, momentos deenjuiciamiento y de verdad" (1). En estas condiciones, la ciencia tienesu propio aspecto, su ritmo y, para expresarnos mejor, su temporalidadespecfica; procede por reorganizaciones. rupturas y mutaciones; pasapor puntos crticos en los que el tiempo se acelera o se hace mspesado, efecta bruscas aceleraciones y retrocesos repentinos.

'Profesor Asistente del Departamento de Medicina Preventiva y Social, FacuIltad dc CienciasMdicas, Universidad Estatal de Campinas, Brasil.

2 Departamento de Desarrollo de Recursos Humanos, OPS/OMS.3 Siglo XXI Editores, S.A. Mxico, D.F., 1966. (Primera edicin en francs Naissance de la

clinique, Presses Universitaires de France, Pars, 1963.)4 Fondo de Cultura Econmica. Mxico, D.F. 1967. (Primera edicin en francs Histoire de

lafolie a l 'ge classique, Editions Plon, Pars, 1964.)

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Fouciault. situiindose dentro de' este contexto, responde a lasprcguntas foriniuladas por el crculo epistemolgco sobre sus obras, ydiscuite la funcin del concepto de discontinuidad en la historia, en lostriminos que se prccisan a continuacin.

La nocin de discontinuidad fue claborada por Bachelard (2). quienafirima su existencia en varios niveles:

1. Discontinuidad entre los conocimientos comunes y los cientficos.2. Discontinuidad a nivel de la historia de las ciencias cuya 'evolucin no es

lineal sino dialctica.3. Discontinuidad a nivel de la labor de los cientficos. lo que revela el carcter

social de la ciencia contempornea, cuya evolucin ha sido fecundada por lascrticas recprocas y los debates, provocando nuevas investigaciones y progresos.Estas crticas de las teoras inducen a una ruptura entre la ciencia adquirida y lainvestigacin, con lo cual el conocimiento adquiere dinamismo.

4. Discontinuidad a nivel del lenguaje cientfico en relacin con el lenguajecomn.

La obra de Bachelard, al romper con la idea de la acumulacinindefinida de conocimientos, atribuye a la nocin de discontinuidaduna funcin fundamental en la historia de las ciencias que, 'segnFoucault. es triple:

1. Actuacin deliberada del historiador (en la que la nocin de discontinuidadfunciona como un elemento que determina la fijacin de periodizaciones).

2. Resultado de la descripcin (la discontinuidad establece la incidencia de lasrupturas).

3. Un concepto en continua especificacin (segn el campo en que se aplique lanocin).

La nocin de discontinuidad, convertida en instrumento fundamentalde trabajo del historiador, se opone a la historia continua, cuyacorrelativa es la conciencia. Y oponerse a la conciencia es oponerse a lahistoria que favorece al sujeto y colocarse en la lnea de lasinvestigaciones de la economa poltica, el psicoanlisis, la lingstica yla etnologa, que "despojan al sujeto de las leyes de su deseo, de lasformas de su lenguaje, de las normas de su actuacin y de los sistemasde sus discursos mticos" (3).

A base de la aplicacin sistemtica del concepto de discontinuidaddentro de la historia de las ideas (o de las ciencias, el pensamiento o losconocimientos). Foucault realiza primero un trabajo' desde un ngulonegativo, identificando las nociones que estn vinculadas a la historiacontinua, a saber:

1. Conjunto de nociones vinculadas al postulado de la continuidad:a) Tradicin: que permite al mismo tiempo delimitar cualquier novedad a

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partir de un sistema de coordenadas permanentes y de dar un estatuto aun conjunto de fenmenos constantes.

b) Influencia: que ofrece un apoyo, ms bien mgico que sustancial, a loshechos de transmisin y de comunicacin.

c) Evolucin: que permite describir una serie de acontecimientos comomanifestacin de un principio organizador nico.

d) Teleologa: que opera como una nocin inversa y simtrica de la anterior,de una evolucin hacia una fase normativa.

e) Mentalidad o espritu de una poca: que permite establecer, entrefenmenos simultneos o sucesivos, una comunidad de sentidos, de lazossimblicos, una serie de semejanzas e imgenes (representaciones).

2. Recortes o agrupamientos familiares: es preciso dejar pendiente clasifica-ciones tales como literatura, ficcin, arte, ciencia, etc., que, adems deconstituir un hecho histrico, son elementos aptos para el anlisis.

3. Las unidades impuestas naturalmente: se debe poner en discusin el libro o laobra como unidad inmediata para disolverla en un campo del discurso.

4. Postulados: es preciso apartarse de los postulados ntimamente vinculados:a) Que en el orden del discurso nunca se puede sealar la irrupcin de un

acontecimiento verdadero; que adems del inicio aparente hay siempre unorigen secreto.

b) Que todo discurso manifiesto se basa secretamente en algo que ya ha sidodicho, que no es simplemente una frase ya pronunciada o un texto escrito,sino un volver a decir lo que "jams se ha pronunciado".

Luego, Foucault toma la nocin de discontinuidad desarrollada porBachelard, que le obliga a situarse en un crculo del mtodo donde lanocin es, al mismo tiempo. objeto e instrumento de la investigacin ydelimita el campo de anlisis del que ella es el efecto. De ah lanecesidad de establecer una polmica con la historia (le las ideascontinuistas, debatiendo sus postulados y especificando las nocionesque la sostienen. Segn el autor (4) la historia de las ideas tiene dosfunciones: narrar no la historia de las ciencias sino de los aconteci-mientos que nunca lograron la "cientificidad", y penetrar en lasdisciplinas existentes para analizarlas y darles una nueva interpretacin.

En este sentido, Lecourt (5) sintetiza los postulados de la historia delas ideas en la forma siguiente:

"1. Gnesis: donde todas las regiones del saber se refieren a la unidad de unsujeto individual o colectivo como a su origen.

2. Continuidad: la continuidad del desarrollo constituye la correlativa necesariade la unidad de origen.

3. Totalizacin: la homogeneidad de las partes constituye la correlativanecesaria de la unidad de origen".

Foucault (6) rechaza la instancia del sujeto-creador y, por tanto, la

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unidil;d de origen; asumn c cl "descentramniento" sobre el sujeto, poniendocni tcla de juicio tod:a la teoria "humanista o antropologista delconocimiento y de la historia", y define sus postulados en la negacindel sujeto, en la discontinuidad y en la especificidad.

LA HISTORIA ARQUEOLOGICA

Foucault se desva de la nocin de archivo en el sentido de textosconservados por una civilizacin, depsitos, colecciones y redefini-ciones. como un juego de normas que determinan en una cultura laaparicin y desaparicin de enunciados. su permanencia, su expresin ysu existencia paradjica de acontecimientos y de cosas. El autorconcentra su anlisis en los acontecimientos discursivos y los relacionacon otros de orden poltico, social. econmico, etc. (7).

Se trata, por consiguiente, de estudiar las normas que histricamentedeterminan los discursos, aunque sea un discurso que ya no se considera

-como un documento conservado, sino como un monumento.En este sentido, Foucault piensa que la arqueologa "pretende definir

no los pensamientos, las representaciones, las imgenes, los temas, lasobsesiones que se ocultan o se manifiestan en los discursos, sino esosmismos discursos, esos discursos en tanto que prcticas que obedecen aunas reglas" (8). En consecuencia, la historia arqueolgica parte de unconjunto de discursos considerados al nivel del anlisis como monu-mentos para tratar de determinar sus normas histricas especficas y susrelaciones con acontecimientos no discursivos en la medida en que estosdiscursos dan lugar a un saber.

Pero queda pendiente la cuestin de determinar a qu tipo dediscursos se dirige el anlisis arqueolgico: a los discursos cientficos, alos precientficos o a los pseudocientficos?

Foucault afirma (9) que "la arqueologa recorre el eje: prcticadiscursiva-saber-ciencia", y define el saber como "el conjunto deelementos (objetos, tipos de formulacin, conceptos y escuelas tericas)formados de manera regular por una prctica discursiva y que sonindispensables a la constitucin de una ciencia" (10).

En' otras palabras, el saber es el producto de una prctica discursivaque puede pasar a travs de textos literarios, filosficos y cientficos.as como obras de ficcin, reflexiones, narraciones, regulacionesinstitucionales y decisiones polticas.

Por eso, el saber y la ciencia no definiran relaciones de sustitucin.exclusin o yuxtaposicin; ms bien "la ciencia aparece en el elemento

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de una formacin discursiva y sobre un fondo de saber" (11) y es enesta articulacin donde se encuentra el funcionamiento ideolgico delas ciencias.

En consecuencia, el problema consiste en tratar de analizar una seriede acontecimientos en el interior de un discurso, en general, admitiendoque estos acontecimientos constituyen un espacio finito donde seprocura determinar esa singular existencia que surge en lo que se dice(12).

LA OBRA DE MICHEL FOUCAULT

Para comprender los conceptos expuestos por Foucault en Arqueolo-gia del sabers es preciso considerar, aunque sea sucintamente, surecorrido intelectual. Rouanet, en su trabajo "La gramtica delhomicidio" (13) divide la obra de Foucault en dos momentos. Elprimero consiste en una descripcin emprica del discurso de lamedicina, del discurso de la locura y del discurso de la epsteme. Elsegundo es el de la reflexin terica sobre los principios puestos o no enjuego en las descripciones. Este es el momento de la sistematizacin deun trabajo que, segn Fcucault, sera muchas veces intuitivo yelaborado en cierto desorden, en el interior de una tarea que consiste enmedir "las mutaciones que se operan en general en el dominio de lahistoria. En esta empresa se ponen en duda los mtodos, los lmites, lostemas propios, y la historia de las ideas; se trata de deshacer las ltimassujeciones antropolgicas, y se desea mostrar, en cambio, cmopudieron formarse las sujeciones".

En la obra Enfermedad mental y personalidad (14), escrita en 1954,Foucault trata por primera vez de comprender estas enfermedadesmediante el estudio de los anlisis psicolgicos y de los conceptos querevelan la existencia de aquellas en las culturas en que surgieron. Msadelante vuelve Foucault a elaborar este trabajo, dndole incluso unnuevo ttulo: "Enfermedad mental y psicologa" (Maladie mentale etpsychologie), as como un nuevo significado, en el que empieza a aparecerel proyecto arqueolgico cuando el autor se plantea la cuestin de lanaturaleza de la enajenacin y la de que el mundo enajena al hombre.La respuesta se formula en dos.sentidos: por un lado, una reestructura-cin del espacio cultural en la que lo normal pasa a ser el comporta-miento que se ajusta a la libertad burguesa, lo que est vinculado a toda

5 Siglo XXI Editores, S.A., Mxico, D.F., 1970. (Primera edicin en francs L'archologie dusavoir, Editions Gallinard, Pars, 1969.)

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una nueva fonnulacin en el conjunto de la prctica mdica, y por elotro, la afirmacin positiva de una cultura, en el fenmeno que rechaza(la locura), cuando "la gran confrontacin de la razn y la sin razndeja de hacerse en la dimensin de la libertad y cuando la razn deja deser para el hombre una tica para convertirse en una naturaleza .. "(15).

El primer libro del momento descriptivo de Foucault es la Historiade la locura en la poca clsica (16), en el cual el autor desarrolla yampla estudios iniciados en la obra Enfermedad mental y psicologa,analizando la accin que instaura la locura y posibilita que sea objetode conocimiento.

El problema central de la Historia de la locura fue la aparicin deuna nueva disciplina en el siglo XIX-la psiquiatra-la cual, por sucontenido, organizacin interna y prctica se diferenciaba de lamedicina del siglo XVIII. El estudio del nacimiento de esta nuevadisciplina demuestra que las condiciones que permitieron su aparicinestaban vinculadas a un juego de relaciones entre la hospitalizacin, elinternamiento, las condiciones y los procedimientos de la exclusinsocial, las normas de jurisprudencia, las del trabajo industrial y las de lamoral burguesa.

En los siglos XVII y XVIII las enfermedades mentales se trataban enel interior del discurso mdico, obedeciendo al mismo estatuto que lasafecciones orgnicas y. por consiguiente, sin ninguna autonoma. Laprctica discursiva en la medicina para tratar las enfermedades mentalesexista tambin en los reglamentos administrativos, en los textosliterarios o filosficos. en los proyectos de trabajo obligatorio o deasistencia a los necesitados.

La Historia de la locura es mucho ms la historia de la lisura queestablece la distancia entre la razn y la sinrazn, la historia de la

.represin de la sinrazn.As, Rouanet divide el trabajo en las etapas siguientes:1 La indiferenciacin: que corresponde a la visin renacentista de la

locura en la que el "loco se considera como el hombre esencial que ensu naturaleza secreta es furor y sin razn" (17). La locura se trata en elcampo del arte como el deseo de una inocencia utpica, y en la-literatura, "la conciencia moral confisca la experiencia de la locura".Pero el aspecto fundamental de esta fase estriba en que la locura esinmanente al mundo y no representa una alteracin.

Foucault se refiere a la visin de la locura en el Renacimiento en lossiguientes trminos: "La locura est all, en el corazn de las cosas y delos hombres, como signo irnico que disuelve las fronteras de la-verdad

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y la quimera, recordando slo las grandes anienazas trgicas-vida msinquieta que inquietante. agitacin frvola, movilidad de la razn" (16):

2. La segregacin: al definir la locura comio alteracin inscrita en elplano moral de la ociosidad. el periodo clsico surge como la anttesisdel Renacimiento. La locura est junto a los ociosos, los libertinos, losdesempleados, en contra de la lgica de una sociedad mercantilista. Lalocura se convierte en la perversin de la esencia humana; un antimundoy. como tal, est sujeta a reclusin.

3. El asilo: con la aparicin del capitalismo y la consecuentenecesidad de fuerza laboral, la locura se separa de la pobreza. cuyoestatuto social queda modificado. La locura se aisla en la reclusin,siendo liberada para el conocimiento.

Foucault, al revisar la historia de la locura, considera que se tratabade una formacin discursiva en la cual los puntos de opcin tericos, lossistemas conceptuales o los regmenes enunciativos eran poco complejosy en la que el problema estriba en la manifestacin de una serie deobjetos mezclados y complejos. En funcin de la metodologa, elproblema se situaba a nivel de las normas de formacin de los objetos.

Se trataba, pues, de delimitar las superficies de emergencia de esapluralidad de objetos a las que en el siglo XIX, adems de la familia, elgrupo social inmediato, el medio de trabajo, la comunidad religiosa, seaadieron otras nuevas, como el arte, la sexualidad y la penalidad, yesos campos ofrecieron al discurso psiquitrico posibilidades de "limitarsu dominio, de definir aquello de que se habla, de darle el estatuto deobjeto, o sea de hacerlo aparecer, de volverlo nominable y descriptible"(/18). Se trataba de determinar las instancias de delimitacin quereconocieron a la medicina como la instancia superior que define lalocura como objeto, junto con la justicia penal. la autoridad religiosa, lacrtica literaria y artstica. Se trataba tambin de analizar los grados deespecificacin que se constituan en los sistemas, segn los cuales seclasificaban, separaban, agrupaban y derivaban las diferentes locurascomo objetos del discurso psiquitrico. y se trataba de determinar lasrelaciones establecidas entre las categoras psiquitricas y judiciales,entre las instancias de decisin mdica y la instancia de decisinjudicial, entre las normas familiares, sexuales, penales, del comporta-miento de los individuos y el cuadro de sntomas patolgicos y lasenfermedades que indican, etc.

El segundo momento descriptivo de la obra de Foucault se refiere alanlisis de El nacimiento de la clnica (19), en donde el autor examinalas modificaciones que experimentaron las formas de enunciacin deldiscurso mdico a fines del siglo XVIII y comienzos del XIX.

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Situndose en el plano de la especializacin y verbalizacin funda-mentales de lo patolgico, Foucault, frente a las nuevas formas deracionalidad mdica basadas en la percepcin emprica, encuentra losfundamentos de la posibilidad de un discurso cientfico sobre elindividuo y, por lo tanto, la aparicin de las denominadas cienciashumanas.

Para realizar ese estudio, ante las conjeturas que caracterizan latrayectoria intelectual del autor, haba que discutir el significado deltrmino comentario. "Es fatal, por lo mismo, que no conozcamos otrouso de la palabra que el del comentario"? (19), pregunta Foucault, yllega a la conclusin de que en esta actitud encontramos la idea'de queen el lenguaje hay siempre un exceso de significado sobre el significante,algo que se quiere decir y que se oculta en lo que ya se ha dicho.Comentar sera mantener el significante y abrir una posibilidad infinitade significados, como si los dos tuvieran autonoma e independenciacompletas y, al final, uno podra existir sin el otro y hablar de smismo.

La proposicin metodolgica de Foucault en este libro consiste endejar en su-adecuacin de origen los trminos significado y significante,para realizar un anlisis del significado que escape al comentario. As, laclnica aparece como un nuevo corte del significado, y el principio de suarticulacin es un significante que corresponde al lenguaje de una"ciencia positiva".

En una entrevista concedida a la revista Esprit (20), Foucault exponelas hipstesis en que se bas para establecer las relaciones entre lasprcticas discursivas y las no discursivas en El nacimiento de la clnica:

Primera hiptesis: lo que se modific es la conciencia de los hombres(por el efecto de los cambios econmicos, sociales y polticos), y por lamisma razn se alter su percepcin de la enfermedad, y reconocieronlas consecuencias polticas (malestar, descontento, disturbios en laspoblaciones en malas condiciones de salud); percibieron las repercu-siones econmicas (deseo de los empleadores de disponer de una fuerzalaboral sana, de la burguesa en el poder, de transferir al Estado lasobligaciones asistenciales); transfirieron su concepto de la sociedad (unasola medicina de valor universal, pero con dos campos de aplicacindistintos: el hospital para las clases necesitadas, y la profesin liberalpara los adinerados); transcribieron su nuevo concepto del mundo(profanacin del cadver, lo que permiti la autopsia; mayor impor-tancia al organismo vivo como instrumento de trabajo, y preocupacinpor la salud en lugar de la preocupacin por la salvacin).

Segunda hiptesis: las nociones fundamentales de la medicina clnica

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procederan, por transposicin. de una prctica poltica o. por lomenos, de las formas tericas en las que ella se refleja. Las ideas desolidaridad orgnica, cohesin funcional, comunicacin tisular, aban-dono del principio de clasificacin en favor de un anlisis de la totalidadcorporal. correspondan a una prctica poltica que, bajo estratifica-ciones todava feudales, revelaban relaciones sociales de tipo funcionaly econmico. O incluso, la negativa de ver en las enfermedades una granfamilia de especies casi botnicas y el esfuerzo por encontrar para lopatolgico su punto de insercin, su mecanismo de desarrollo, su causay, por ltimo, su teraputica, no corresponden al proyecto. en la clasedominante, de no dominar ms el mundo solamente con el saberterico, sino con una serie de conocimientos aplicables, su decisin dedejar de aceptar como naturaleza lo que se le impusiese como lmite ycomo mal (21).

Foucault rechaza las dos hiptesis preliminares. La primera por elhecho de que los efectos observados slo se produjeron en la medida enque el discurso mdico haba adquirido un nuevo estatuto, aparte deque esta hiptesis no da cuenta de la formacin de un discursocientfico. La segunda hiptesis plantea problemas en cierto modo nopertinentes a la cuestin que es, "en el medio de otros discursos y demanera general en otras prcticas, el modo de existencia y defuncionamiento del discurso mdico para que se produzcan esastransposiciones o transferencias" (22). El rechazo de esta hiptesis sirvede base al autor para elaborar la tercera.

Tercera hiptesis. si existe en realidad un vnculo entre la prcticapoltica y el discurso mdico no es porque esta prctica cambi primerola conciencia de los hombres, su manera de percibir el mundo y,finalmente, la forma de su conocimiento y el contenido del saber; nitampoco porque esta prctica se reflej, al principio, de manera ms omenos clara y sistemtica, en conceptos y nociones o temas importadospor la medicina. Fue de una manera mucho ms directa: la prcticapoltica transform -no el sentido en la forma del discurso sino suscondiciones de emergencia, de insercin y de funcionamiento, trans-form el modo de existencia del discurso mdico.

Al igual que en la obra anterior, se encuentran en el anlisis tres fasesdistintas:

1. La medicina clasificadora. Esta medicina se caracteriza por unconcepto de la enfermedad en que su espacio de configuracin nodepende de su espacio de localizacin en el organismo del enfermo, enel que la enfermedad forma parte de una organizacin jerarquizada enfamilias, gneros y especies y est contenida en un espacio donde la

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vertical delimita las complicaciones y la horizontal las homologas. Lasanalogas definen la esencia de las enfermedades y la forma de lasanalogas sirve de ley de su propia produccin. El mdico, paraaprender la esencia del hecho patolgico, debe necesariamente abs-tracrsc del enfernio. Uno de los aspectos importantes de la medicinaclasificadora es que, por las caractersticas de la naturaleza de laenfermedad, esta posee una "espacializacin" libre, sin estar sujeta alhospital.

2. La medicina clnica. A fines del siglo XVIII comienza a surgir lamedicina clnica, proveniente de una experiencia inicialmente pedag-gica que implanta una nueva relacin entre la mirada mdica y laesencia de las enfermedades, originando por tanto la posibilidad de suenunciacin. Foucault afirma: "la clnica es probablemente el primerintento desde el Renacimiento de formar una ciencia nicamente sobreel campo perceptivo y una prctica slo sobre el ejercicio de la mirada"(19).

3. La medicina anatomopatolgica. La anatomopatologa, al insti-tuir la muerte como una forma de conocer la vida, abre el campo de lamedicina en tres dimensiones y promueve el encuentro de la configura-cin de la enfermedad con su espacio de localizacin. La muerte,definida conimo el fin de un proceso morboso, permite conocer lasenlfernmedades mediante el estudio del individuo. "El cadver abierto yexteriorizado es la verdad interior de la enfermedad, es la profundidadextendida de la relacin mdico-enfermo" (19).

En El nacimiento de la clnica Foucault considera que, dentro de lasnormas de formacin, el anlisis se dirigir menos hacia la formacin delos sistemas conceptuales o de las opciones tericas que hacia elestatuto, el lugar institucional, la situacin y los modos de insercin delsujeto del discurso..

En el siglo XIX el discurso mdico es la formacin por descripcionescualitativas, narraciones bibliogrficas, demarcacin, interpretacin yrecorte de los signos, raciocinios por analoga, verificaciones experi-mentales y otras formas, pero lo importante para definir la formacinde las modalidades enunciativas es encontrar la ley de todas esasenunciaciones y el lugar de donde proceden.

La primera pregunta que habra que responder es la de quinhabla? El mdico, estudiado a travs del estatuto que define sucompetencia y sus lmites, sus relaciones con otros grupos y con lasociedad, su definicin reivindicada de ser el personaje que posee elpoder de conjurar el sufrimiento y la muerte, estas modificacionessurgidas en el estatuto con la sociedad industrial en cuanto a la salud de

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las poblaciones, la forma de fuerza laboral, pas a constituir uno de loselementos importantes para la produccin..

El segundo problema se refiere a la especificacin de los lugaresinstitucionales de donde el mdico obtiene su discurso, lo pronuncia yencuentra su punto de aplicacin. As. cn el siglo XIX el hospital, laclnica particular. el laboratorio y la biblioteca se articulan, permitiendola prctica discursiva de la medicina.

A continuacin se trata de determinar la posicin del sujeto enrelacin con los diversos dominios y grupos de objetos. En el propiosiglo XIX vuelve a definirse el campo perceptivo de la medicina con lautilizacin de innovaciones instrumentales, las tcnicas quirrgicas, laanatoma patolgica, nuevos sistemas de registro de datos, la institucinde nuevas formas de enseanza y las relaciones con otros campos nomdicos.

El tercer trabajo del momento descriptivo de Foucault consiste enuna obra ms compleja que las anteriores que trataban de camposespecficos del saber, ya que el estudio Las palabras y' las cosas6 es unadescripcin de totalidades culturales. La unidad de este estudio es laepisteme, o sea "el conjunto de las relaciones que se pueden descubrirpara una poca determinada entre las ciencias cuando se analizan a nivelde las regularidades discursivas" (18). Sc trataba de estudiar las redes deconceptos y sus nornimas de fornmacin en la gra;i;tica general, en lahistoria natural y en cl ani lisis de las riquczas.

Segn Foucault. la historia de las ideas y de las ciencias ha pasado.desde el Renacimiento hasta nuestros das, por tres epistemes: larenacentista, la clsica y la moderna.

1. La episteme del Renacimiento. El concepto fundamental de estaepisteme es el de la similitud, ya que el saber es el saber de lassemejanzas. Pero no hay semejanza sin signaturas (marcas impresas enlas cosas) que permiten descifrar lo real. As, saber es descifrar, y laspalabras y las cosas encuentran en la similitud un punto de reunin.

2. La episteme clsica. En el perodo clsico se sustituye el conceptode similitud por el de la representacin. constituyendo un nuevoespacio de identidades y diferencias. El proyecto general de la epistemeconsiste en establecer una ciencia general del orden, constituido por unsistema articulado de una mathesis (orden de las naturalezas .simples)que abarca las ciencias de la cantidad; una taxonoma (orden de lasnaturalezas complejas) que abarca las ciencias de la calidad, y un anlisisgentico (orden de las constituciones de los rdenes).

6 Siglo XXI Editores, S.A., Mxico, D.F., 1968. (Primera edicin en francs L.es mnots et leschoses, une archologie des sciences humaines. Editions Gallimard, Pars. 1966.)

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Foucault encuentra en la gramtica general teoras del lenguaje enque los sistemas de signos tienen capacidad para representar todas lascosas; en la historia universal. la teora de la clasificacin de los seres enque todo lo visible puede reducirse a un esquema clasificador defamilias, gneros y especies; en el anlisis de las riquezas, las teoras dela moneda, en que toda riqueza puede ser intercambiable con lamoneda, un fundamento de una teora de los signos y la representacin.En resumen, "todo lenguaje es nombrable, toda ser es clasificable ytoda riqueza monetizable: tres manifestaciones convergentes de lavisin clsica, basada en la certeza de que todo lo real puede serrepresentado y de que toda representacin, expresada por el discurso,puede ser inscrita en un cuadro, instancia suprema del orden" (18).

3. La episteme moderna. La episteme moderna se caracteriza por lasustitucin del orden por la edad de la historia, en que el hombre surgecomo objeto del conocimiento. Para el mundo moderno, la historiaimpone sus leyes a todo lo que se ofrece a la experiencia. As, la historiade las riquezas se transforma en la economa, en la que el conceptofundamental ya no es la moneda sino el proceso de produccin y por lotanto el trabajo; la historia natural se transforma en la biologa,sustituyendo la nocin de ser vivo por la nocin de la vida, separndoladefinitivamente de lo inorgnico y atribuyndole una organizacin.interna y un conjunto de relaciones con el mundo exterior, lo quepermiti la aparicin de las teoras evolucionistas; la gramtica generalse convierte en la filologa, en la que la palabra slo tiene significadodentro de una organizacin gramatical que le garantiza la coherencia dellenguaje.

En la episteme moderna las cosas se prestan a la experiencia dentrode la subjetividad de un ser que piensa-el hombre-"una invencinreciente, una figura que no tiene dos siglos, un simple pliegue denuestro saber ... que desaparecer apenas este saber haya encontradouna forma nueva".

Rouanet encuentra cierta unidad entre los tres trabajos del momentodescriptivo de Foucault, ya que siguen el mismo plan formal; el ordende sucesin se delimita en un esquema siempre ternario (medicina de lasespecies, medicina clnica, anatomopatologa; perodo renacentista,clsico y moderno; indiferencia, segregacin y asilo); hay una corres-pondencia general entre las diversas fases de los tres trabajos, como porejemplo en la episteme moderna, cuando el hombre aparece en supropia finitud (la historia) y las cosas estn dotadas de una interioridadpropia, la medicina anatomopatolgica instaura la "tridimensionalidad"

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sobre un teln de fondo de la muerte, y la psiquialtra define al loco enuflnci6n de su propia patologa.

Terminado el momento descriptivo, Foucault procede a la sistemati-zacin de los principios y conceptos utilizados en la fase anterior.coicinzando a darles un estatuto terico. trabajo que, segin el autor.no entraba perfectamente en el campo terico ni en cl inetodolgico.puesto que se trataba nms bien de "una tentativa dce identificar el nivelcn cl que deba situarse (el autor) para hlacer surgir esos objetos quehab a manipulado durante mucho tiempo sin conocer su existencia y.por consiguiente. sin poder nombrarlos' (13). Esta labor fue realizadaen A rqueologa del saber.

RESUMEN

Este artculo pretende servir a manera de introduccin a la nuevadisciplina creada por Michel Foucault --la historia arqueolgica-en elaspecto relativo a la medicina. Los autores analizan la obra del pensadorfrancs principalmente a travs de tres de sus ms conocidos libros:Hlistoria (le la locura esn la poca clsica, El nacimiento de la clnica yLas palabras y las cosas.

:l! cl primero dc ellos l:nca;llt desarrolla y amnpla trabajosinteriores y analiza la accii n que instalura la locura. I'arte (e un anlisisde la visio n de la locura en el Renacimiicentlo (n tdonde se la consideraniimanente al lllllndo) en el cl lerCodo cl;sico. enl ( i. se la idlcntifica con

la perversin, el libertinaije, la ociosidad: mis tarde ;la locura "se separade la pobreza-" y es aislada en la reclusin, siendo -liberadla para elconocimliento".

En El nacimiento de la clnica examina Fouicault las modificacionesen las formas de enunciacin del discurso mdico a fines del siglo XVIIIy principios del XIX. Expone las hiptesis en que se basa parac,;lablecer lals relac'ionl's e nlire las prc;lticas discursiva:s \ las nodiscursivas y dcescribe ires lases distintas cn el anilisis: la mcdicinaclasificadora, la clnica y la medicina anatomopatolgica.

En Las palabras y las cosas la unidad de estudio es la episteme, quedescribe como "el conjunto de las relaciones que se pueden descubrirpara una poca determinada entre las ciencias cuando se analizan a nivelde las regularides discursivas". Segn Foucault la historia de las ideas hapasado por tres epistemes: la renacentista, la clsica y la moderna.

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REFERENCIAS

(1) Canguilhem, G. O objeto da historia das cincias en epistemologia. Rio deJaneiro, Editorial Tempo Brasileiro, Jan.-Marco, 1972, pg. 15.(2) Csar, C. M. "A influencia de Brunschvig na concepcao evolutiva doconhecimento cientfico en Gaston Bachelard". Tesis de doctorado, 1972,pgs. 74-75.

(3) Foucault, M. "Reposta ao circulo epistemologico". En Estructuralismo eteoria da linguagem. Rio de Janeiro, Editorial Voze, 1970, pg. 16.

(4) Ibid., pg. 25.(5) Lecourt, D. Para una cr'tica de la epistemologa. Mxico, D.F., Siglo XXI

Editores, S.A., 1973, pg. 102.(6) Foucault, M. Op. cit. Pg. 101.(7) Foucault, M. A rqueologa del saber. Siglo XXI Editores, S.A., 1970, pg. 231.(8) Ibid., pg. 233.(9) Ibid., pg. 307.

(10) Ibid., pg. 306.(11) Ibid., pg. 309.(12) Ibid., pg. 44.(13) Rouanet, S. P. "A gramtica do homicidio." En O homen e o discurso. Rio de

Janeiro, Editorial Tempo Brasileiro, 1973, pg. 24.(14) Foucault, M. Enfermedad mental y personalidad. Buenos Aires, Editorial

Paids, 1964.(15) Ibid;, pg. 98.(16) Foucault, M. Historia de la locura en la poca clsica. Mxico, D.F., Fondo de

Cultura Econmica, 1967.(17) Rouanet, S. P. "A gramtica do homicidio". En O homen e o discurso.

Editorial Tempo Brasileiro, 1973, pg. 25.(18) Foucault, M. Arqueologa del saber. Mxico, D.F., Siglo XXI Editores, S.A.,

1970, pg. 67.(19) Foucault, M. El nacimiento de la clnica. Mxico, D.F., Siglo XXI Editores,

S.A., 1966.(20) Foucault, M. En Resposta a uma quetdo in epistemologia. Rio de Janeiro,

Editorial Tempo Brasileiro, 1972.(21) Ibid., pgs. 73-74.(22) Ibid., pg. 74.

ARCHEOLOGY OF MEDICINE (Summary)An introduction is given to the new discipline created by Michel Foucault-

archeological history-as it relates to medicine. In analyzing the work of the Frenchthinker, the authors confine themselves for the most part to his three best knownworks: Madness in Civilization, The Birth of the Clinic, and The Order of Things.

In the first, Foucault develops and expands his earlier essays and analyzes thecontext of madness. He deals first with the Renaissance view of madness-i.e., thatit was immanent in the world-and then the Classical conception, in which it wasidentified with perversion, licentiousness, and idleness. Later it is "separated frompoverty" and isolated in reclusion, thus "freed for knowledge".

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In The Birth of the Clinic Foucault examines the changes which took place inthe enunciation of medical discourse at the end of the 18th century and thebeginning of the 19th. He sets forth hypotheses to be used for establishing therelationship between discursive and nondiscursive practices and describes threeseparate phases in the analysis: classificatory medicine, clinical medicine. pathol-ogical anatomy.

In The Order of Things. the study unit is the epistic.cwhich he defines as "theset of relationships that may be uncovered for a specific epoch hetween the scienceswhen analyzed at the level of discursive regularities." According to Foucault, thehistory of ideas has passed through three epistemes: the Renaissance. the ('lassical.and the Modern.

A ARQUEOLOGIA DA MEDI(CINA (Resunlo)

Este artigo pretende servir como introducao nova disciplina criada por MichelFoucault-a arqueoiogia da medicina. Os autores examinam a obra do pensadorfrancs principalmente atravs de trs dos seus livros mais conhecidos: A Histria daLoucura na Idade Clssica, O Nascimento da Clhnica e As Palavras e As Coisas.

No primeiro livro, Foucault desenvolve e amplia trabalhos anteriores e analisa aacao que implanta a loucura. Parte de uma anlise da viso da loucura noRenascimento (onde se a considera imanente ao mundo) e na idade clssica, em quese a identifica com a perversao, a libertinagem, a ociosidade; mais tarde, a loucura"separa-se da pobreza" e isolada na recluso, sendo "liberada para o conheci-mento".

Em O NVascimento da Cllnica. examina Foucault as modificaoes nas formas deenunciaQo do discurso mdico em fins do Sculo XVIII e em principios do SculoXIX. Expoe as hipteses em que se baseia para estabelecer as relaQoes entre asprticas discursivas e as nao discursivas. e descrive tres diferentes fases de anlise: amedicina classificadora, a clnica ea a medicina anatomopatolgica.

Em As Palavras e As Coisas. a unidade de estudo o epistema, por ele descritocomo "o conjunto das relaoes que se podem descobrir para uma pocadeterminada entre as cincias. quando analisadas ao nivel das regularidadesdiscursivas". Segundo Foucault, a histria das idias passou por trs epistemas: orenascentista, o clssico e o moderno.

ARCHEOLOGIE DE LA MEDECINE (R.sintt;)

Le prsent article a pour objet de servir d'introduction a la nouvelle disciplinecr par Michel Fo[caultt I'histoire archologique -dans le domaine de la mdecine.I.es alutlctis allalyscnlt 'ocui-c du penscir t'raiailis i tIravers trois tde ses ouvrages lesplus connus: Histoire de la l/olie l epoque classique. La naissance de la clinique etLes mots et les choses.

Dans le premier, Foucault dveloppe et amplifie des ouvrages antrieurs pourensuite analyser l'action qui engendre la folie. 11 part d'une analyse de la vision de lafolie pendant la Renaissance (qui la considere comme immanente au monde) puispendant la priode classique qui la compare i la perversion, au libertinage et aFloisivet. Plus tard, la folie "se spare de la pauvret" et se retrouve isole enrclusion, pour tre "libre par la connnaissance".

Dans la Naissance de la clinique. Foucault examine les modificaltions dont ontt l'objet les formes rhtoriques du discours mdical a la fin du XVIIle sicle et audbut du XIXe. II1 expose les hypothses sur lesquelles on se fonde pour tablir les

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relations entre les pratiques oratoires et il. non oratoires et dcrit trois phasesdistinctes de l'analyse: la mdecine de classification, la mdecine clinique et lamdecine anatomopathologique.

Dans Les niots et les choses, I'unit d'etude est le 'saron qu'il dcrit comme"l'ensemble des rapports que l'on peut dcouvrir pour une poque donne entre lessciences lorsqu'on les analyse au niveau des rgularits oratoires". Selon Foucault,l'histoire des ides est passe par trois poques: la renaissance, I'poque classique etl'poque moderne.

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Educ mid salud, Vol. 10. No. 2 (1976)

La crisis de la medicina o la crisisde la antimedicina'DR. MICHEL FOUCAULT 2

Como punto de partida de esta conferencia quiero referirme a unasunto que empieza a ser discutido en todo el mundo: la crisis de lamedicina o la crisis de la antimedicina. Mencionar al respecto el libro deIvan Illich Medical Nemesis-The Expropriation of Healths el cual,dada la gran resonancia que ha tenido y continuar teniendo en formacreciente en los prximos meses, seala a la opinin pblica mundial elproblema del funcionamiento actual de las instituciones del saber y delpoder mdicos.

Pero para analizar este fenmeno partir de una fecha bastanteanterior, los aos de 1940-1945, ms exactamente el de 1942, en que seelabor el famoso Plan Beveridge, que en Inglaterra y en otros muchospases sirvi de moaelo a la organizacin de salud despus de la segundaguerra mundial.

La fecha de este Plan tiene un valor simblico. En 1942-en plenaguerra mundial en la que perdieron la vida 40 millones de personas-seconsolida no el derecho a la vida sino un derecho diferente, mscuantioso y complejo: el derecho a la salud. En un momento en que laguerra causaba grandes estragos, una sociedad asume la tarea explcitade garantizar a sus miembros no solo la vida sino tambin la vida en buenestado de salud.

Adems de este valor simblico, la fecha reviste importancia por variasrazones:

1. El Plan Beveridge indica que el Estado se hace cargo de la salud. Sepodria afirmar que esta no era una innovacin, pues desde el siglo XVIIIuna de las funciones del Estado, si no fundamental por lo menos

'Conferencia dictada en el curso de medicina social que tuvo lugar en octubre de 1974 en elInstituto de Medicina Social, Centro Biomdico, de la Universidad Estatal de Rlo de Janeiro, Brasil.

2 Profesor del Colegio de Francia, Paris.3 Londres, Calder and Boyars, 1975.

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importante, era la de garantizar la salud fisica de los ciudadanos. Sinembargo, creo que hasta mediados del siglo XX la funcin de garantizarla salud de los individuos significaba para el Estado, esencialmente,asegurar la fuerza fsica nacional, garantizar su capacidad de trabajo yde produccin, as como la de defensa y ataques militares. Hastaentonces, la medicina estatal consisti en una funcin. orientadaprincipalmente hacia fines nacionalistas-cuando no raciales. Con elPlan Beveridge la salud se transforma en objeto de preocupacin de losEstados, no bsicamente para ellos mismos sino para los individuos, esdecir, el derecho del hombre a mantener su cuerpo en buena salud seconvierte en objeto de la propia accin del Estado. Por consiguiente, seinvierten los trminos: el concepto del individuo en buena salud para elEstado se sustituye por el del Estado para el individuo en buena salud.

2. No se trata solo de una inversin en el derecho sino de lo que podradenominarse una moral del cuerpo. En el siglo XIX aparece en todos lospases del mundo una copiosa literatura sobre la salud, sobre laobligacin de los individuos de garantizar su salud, la de su familia, etc.El concepto de limpieza, de higiene como limpieza, ocupa un lugarcentral en todas estas exhortaciones morales sobre la salud. Abundan laspublicaciones en las que se insiste en la limpieza como requisito paragozar de buena salud, o sea, para poder trabajar a fin de que los hijossobrevivan y aseguren tambin el trabajo social y la produccin. Lalimpieza es la obligacin de-garantizar una buena salud al individuo y alos que le rodean. A partir de la segunda mitad del siglo XX surge otroconcepto. Ya no se habla de la obligacin de la limpieza y la higiene paragozar de buena salud sino del derecho a estar enfermo cuando se desee ynecesite. El derecho a interrumpir el trabajo empieza a tomar cuerpo y esms importante que la antigua obligacin de la limpieza quecaracterizaba la relacin moral de los individuos con su cuerpo.

3. Con el Plan Beveridge la salud entra en el campo de lamacroeconomia. Los dficit debidos a la salud, a la interrupcin deltrabajo y a la necesidad de cubrir esos riesgos dejan de ser simplementefenmenos que podran ser resueltos con las cajas de pensiones o con losseguros ms o menos privados. A partir de entonces, la salud-o suausencia-el conjunto de las condiciones en virtud de las cuales se va aasegurar la salud de los individuos, se convierte en un desembolso por sucuanta, a nivel de las grandes partidas del presupuesto estatal,cualquiera que fuese el sistema de financiamiento. La salud empieza aentrar en los clculos de la macroeconomla. Por intermedio de la salud,de las enfermedades y de la manera en que se cubrirn las necesidades dela salud se trata de proceder a cierta redistribucin econmica. Una de

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las funciones de la poltica presupuestaria de la mayor parte de los paisesdesde los comienzos del presente siglo era la de asegurar, mediante elsistema de impuestos, una cierta igualacin, si no de los bienes por lomenos de los ingresos. Esta redistribucin ya no dependera delpresupuesto sino del sistema de regulacin y de la cobertura econmicade la salud y las enfermedades. Al garantizar a todas las personas lasmismas posibilidades de recibir tratamiento y curarse se pretendicorregir en parte la desigualdad en los ingresos. La salud, la enfermedady el cuerpo empiezan a tener sus bases de socializacin y, a la vez, seconvierten en instrumento de la socializacin de los individuos.

4. La salud es objeto de una verdadera lucha poltica. A partir del finde la guerra y de la eleccin triunfante de los trabajadores en Inglaterraen 1945, no hay partido poltico ni campaa poltica, en cualquier pasms desarrollado, que no plantee el problema de la salud y la manera enque el Estado garantizar y financiar los gastos de los individuos en esecampo. Las elecciones britnicas de 1945, al igual que las relativas a lascajas de pensiones de Francia en 1947, con la victoria mayoritaria de losrepresentantes de la Confederacin General de Trabajadores, sealan laimportancia de la lucha poltica por la salud.

Tomando como punto de referencia simblica el Plan Beveridge, seobserva en el decenio de 1940-1950 la formulacin de un nuevo derecho,una nueva moral, una nueva economa, una nueva poltica del cuerpo.Los historiadores acostumbran a relatar con gran cuidado ymeticulosidad lo que los hombres dicen y piensan, el desenvolvimientohistrico de sus representaciones y teoras, la historia del esprituhumano. Sin embargo, es curioso que siempre hayan ignorado el captulofundamental, que seria la historia del cuerpo humano. A mi juicio, parala historia del cuerpo humano en el mundo occidental moderno deberanseleccionarse estos aos de 1940-1950 como fechas de referencia quemarcan el nacimiento de este nuevo derecho, esta nueva moral, estanueva poltica y esta nueva economa del cuerpo. Desde entonces, elcuerpo del individuo se convierte en uno de los objetivos principales de laintervencin del Estado, uno de los grandes objetos de los que el propioEstado debe hacerse cargo.

En tono humorstico podramos hacer una comparacin histrica.Cuando el Imperio Romano se cristaliz en la poca de Constantino, elEstado por primera vez en la historia del mundo mediterrneo seatribuy la tarea de cuidar las almas. El Estado cristiano no solo deblacumplir las funciones tradicionales del Imperio sino permitir que lasalmas lograran su salvacin e incluso forzarlas a ello. As, el alma se

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convirti en uno de los objetivos de la intervencin del Estado. Todas lasgrandes teocracias, desde Constantino hasta las teocracias mitigadas delsiglo XVIII en Europa, fueron regmenes polticos en los que la salvacindel alma constitua uno de los objetivos principales.

Podra afirmarse que en la actualidad est surgiendo lo que enrealidad ya se venia preparando desde el siglo XVIII, es decir, no unateocracia sino una somatocracia. Vivimos en un rgimen en que una delas finalidades de la intervencin estatal es el cuidado del cuerpo, la saludcorporal, la relacin entre las enfermedades y la salud, etc. Esprecisamente el nacimiento de esta somatocracia, que desde un principiovivi en crisis, lo que trato de analizar.

En el momento en que la medicina asuma sus funciones modernas,mediante la estatizacin que la caracteriza, la tecnologa mdicaexperimentaba uno de sus raros pero enormes progresos. Eldescubrimiento de los antibiticos, es decir, la posibilidad de luchar porprimera vez de manera eficaz contra las enfermedades infecciosas, escontemporneo al nacimiento de los grandes sistemas de seguro social.Fue un progreso tecnolgico vertiginoso, en el momento en que seproduca una gran mutacin poltica, econmica, social y jurdica de lamedicina.

A partir de este momento se establece la crisis, con la manifestacinsimultnea de dos fenmenos: el avance tecnolgico importante quesignific progreso capital en la lucha contra las enfermedades y el nuevofuncionamiento econmico y poltico de la medicina, sin conducir almejor bienestar sanitario que caba esperar, sino a un curiosoestancamiento de los beneficios posibles resultantes de la medicina y de lasalud pblica. Este es uno de los primeros aspectos de la crisis quepretendo analizar, haciendo referencia a algunos de sus efectos paramostrar que ese desenvolvimiento reciente de la medicina y suestatizacin y socializacin-de lo que el Plan Beveridge da una visingeneral- es de origen anterior.

En realidad no hay que pensar que la medicina permaneci hastanuestros tiempos como actividad de tipo individual, contractual, entre elenfermo y su mdico, y que solo recientemente esta actividadindividualista de la medicina se enfrent con tareas sociales. Por locontrario, procurar demostrar que la medicina, por lo menos desde elsiglo XVIII, constituye una actividad social. En cierto sentido la"medicina social" no existe porque toda la medicina ya es social. Lamedicina fue siempre una prctica social, y lo que no existe es lamedicina "no social", la medicina individualista, clnica, del coloquiosingular, puesto que fue un mito con el cual se defendi y justific cierta

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forma de prctica social de la medicina: el ejercicio privado de laprofesin.

De esta manera, si en verdad la medicina es social, por lo menos desdeque cobr su gran impulso en el siglo XVIII, la crisis actual no esrealmente actual, sino que sus races histricas deben buscarse en laprctica social de la medicina.

Por consiguiente no plantear el problema en los trminos en que loenuncian Illlich o algunos de sus discpulos: medicina o antimedicina,debemos continuar o no la medicina? El problema no debe ser el de si serequiere una medicina individual o social, sino el del modelo dedesarrollo de la medicina a partir del siglo XVIII, cuando se produjo loque prodramos denominar el "despegue" de la medicina. Este"despegue" sanitario del mundo desarrollado fue acompaado de undesbloqueo tcnico y epistemolgico de considerable importancia de lamedicina y de toda una serie de prcticas sociales. Y son estas formaspropias del "despegue" las que conducen hoy a una crisis. La cuestinestriba en saber: 1) cul fue ese modelo de desarrollo? 2) en qu medidase puede corregir? y 3) en qu medida puede ser utilizado actualmenteen sociedades o poblaciones que no experimentaron el modelo dedesarrollo econmico y poltico de las sociedades europeas y americana?En resumen, cul es ese modelo de desarrollo? puede ser corregido yaplicado en otros lugares?

Pasar a exponer algunos de los aspectos de esta crisis actual.

CIENTIFICIDAD Y EFICACIA DE LA MEDICINA

En primer lugar, me referir a la separacin o la distorsin entre lacientificidad de la medicina y la positividad de sus efectos, o entre lacientificidad y la eficacia de la medicina.

No hubo que esperar a Illich ni a los antimdicos para saber que unade las propiedades y una de las capacidades de la medicina es la dematar. La medicina mata, siempre mat, y de ello siempre se ha tenidoconciencia. Lo importante es que hasta tiempos recientes los efectosnegativos de la medicina quedaron inscritos en el registro de laignorancia mdica. La medicina mataba por ignorancia del mdico oporque la propia medicina era ignorante; no era una verdadera cienciasino solo una rapsodia de conocimientos mal fundados, mal establecidosy verificados. La nocividad de la medicina se juzgaba en proporcin a suno cientificidad.

Pero lo que surge desde comienzos del siglo XX, es el hecho de que la

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medicina podra ser peligrosa, no en la medida de suj ignorancia yfalsedad, sino en la medida de su saber, en la medida en que constituyeuna ciencia.

Illich y los que en l se inspiran revelaron una serie de datos sobre eltema, pero no estoy seguro de que todos estn bien elaborados. Hay quedejar de lado diversos resultados espectaculares para uso del periodismo.Por eso no me extender respecto a la considerable disminucin de lamortalidad relacionada con la huelga de mdicos en Israel; nimencionar hechos bien registrados pero cuya elaboracin estadstica nopermite definir ni descubrir de lo que se trata. Es el caso de lainvestigacin realizada por los Institutos Nacionales de Salud (EUA)segn la cual en 1970 fueron hospitalizadas 1,500,000 personas por causade la absorcin de medicamentos. Estos datos estadsticos son pavorosospero no aportan pruebas fehacientes puesto que no indican la manera enque se administraron estos medicamentos, quin los consumi, aconsecuencia de qu accin mdica y en qu contexto mdico, etc.Tampoco analizar la famosa investigacin de Robert Talley quiendemostr que en 1967 murieron 30,000 norteamericanos en hospitalesdebido a intoxicaciones por medicamentos. Todo eso as tomado enconjunto no tiene un gran significado ni estar fundamentado en unanlisis vlido. Es preciso conocer otros factores. Por ejemplo, se debersaber la manera en que se administraron esos medicamentos, si fue aconsecuencia de un error del mdico, del personal hospitalario o delpropio enfermo; etc. No me extender tampoco respecto a las estadsticassobre operaciones quirrgicas, particularmente ciertos estudios sobrehisterectomias en California que sealan que en 5,500 casos, el 14% de lasintervenciones hablan sido intiles, que una cuarta parte de las pacienteseran mujeres jvenes, y que solo en el 40% de los casos se pudo determinarla necesidad de esta operacin.

Todos estos hechos, a los que el material recogido por Illich dio grannotoriedad, se deben a la habilidad o ignorancia de los mdicos, sinponer en tela de juicio la propia medicina en su cientificidad.

En cambio lo que resulta mucho ms interesante y plantea elverdadero problema es lo que podra denominarse no la iatrogenia, sinola iatrogenia positiva, los efectos mdicamente nocivos debidos no aerrores de diagnstico ni a la ingestin accidental de esas sustancias, sinoa la propia accin de la intervencin mdica en lo que tiene defundamento racional. En la actualidad los instrumentos de que disponenlos mdicos y la medicina en general, precisamente por su eficacia,provocan ciertos efectos, algunos puramente nocivos y otros fuera decontrol, que obligan a la especie humana a entrar en una historia

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arriesgada, en un campo de probabilidades y riesgos cuya magnitud nopuede medirse con precisin.

Sabido es, por ejemplo, que el tratamiento antiinfeccioso, la luchallevada a cabo con el mayor xito contra los agentes infecciosos, condujoa una disminucin general del umbral de sensibilidad del organismo a losagentes agresores. Ello significa que en la medida en que el organismo sesabe defender mejor, se proteje, naturalmente, pero por otro lado se dejaal descubierto y expuesto si se impide el contacto con los estmulos quedesarrollan las defensas.

De manera ms general se puede afirmar que por el propio efecto delos medicamentos-efectos positivo y teraputico-se produjo unaperturbacin, para no decir una destruccin, del ecosistema no solo delindividuo sino de la propia especie humana. La cobertura bacilar yvrica, que constituye un riesgo pero al mismo tiempo una proteccinpara el organismo, con la que funcion hasta entonces, sufre unaalteracin por la intervencin teraputica y queda sujeta a ataquescontra los que el organismo estaba protegido.

En definitiva, no se sabe a lo que conducirn las manipulacionesgenticas efectuadas en el potencial gentico de las clulas vivas, en losbacilos o en los virus. Se torn posible tcnicamente elaborar agentesagresores del organismo humano para los que no hay medios de defensani destruccin. Se pudo forjar un arma biolgica absoluta contra elhombre y la especie humana sin que simultneamente se desarrollaranlos medios de defensa contra esta arma absoluta. Esto hizo que loslaboratorios estadounidenses pidieran que se prohibieran las manipula-ciones genticas que actualmente pueden realizarse.

As pues, entramos en una dimensin bastante nueva de lo que podradenominarse riesgo mdico. El riesgo mdico, el vinculo difcil de romperentre los efectos positivos y negativos de la medicina, no es nuevo, sinoque data del momento en que un efecto positivo de la medicina fueacompaado, por su propia causa, de varias consecuencias negativas ynocivas.

A este respecto abundan los ejemplos en la historia de la medicinamoderna que comienza en el siglo XVIII. En ese siglo la medicinaadquiri, por primera vez, suficiente fuerza para lograr que ciertosenfermos salieran del hospital. Hasta la mitad del siglo XVIII nadie saladel hospital. Se ingresaba en estas instituciones para morir. La tcnicamdica del siglo XVIII no permita al individuo hospitalizado abandonarla institucin en vida. El hospital representaba un claustro para morir,era un verdadero "mortuorio".

Otro ejemplo de un considerable progreso mdico acompaado de ungran dficit a nivel de la morbilidad fue el descubrimiento de los

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anestsicos y de la tcnica de anestesia general en los aos 1844-1847. Apartir del momento en que se puede adormecer a una persona se puedepracticar. una operacin quirrgica, y los cirujanos de la poca seentregaron a esta labor con gran entusiasmo. Pero en ese momento no sedispona de instrumentos aspticos. La asepsia comienza a introducirseen la prctica mdica en 1870, y despus de la guerra de ese mismo ao ydel relativo xito obtenido por los mdicos alemanes, se convierte en unaprctica corriente en todos los pases del mundo.

A partir del momento en que se logra adormecer a las personasdesaparece la barrera del sufrimiento-la proteccin conferida alorganismo por el umbral de tolerancia al dolor-y se puede proceder acualquier operacin. Ahora bien, en ausencia de asepsia, no cabe dudade que toda operacin no solo constituye un riesgo sino, casi con todaseguridad, ir acompaada de la muerte. Por ejemplo, durante la guerrade 1870, un clebre cirujano francs, Guerin, practic amputaciones avarios heridos pero solo consigui salvar a uno de los operados; losrestantes fallecieron. Este es un ejemplo tpico de la manera en quesiempre ha funcionado la medicina a base de sus propios fracasos einconveniencias y de que no existe un gran progreso mdico que no hayapagado el precio de las diversas consecuencias negativas directamentevinculadas al progreso de que se trate.

Este fenmeno caracterstico de la historia de la medicina modernaadquiere actualmente una nueva dimensin en la medida en que, hastalos ltimos decenios, el riesgo mdico concerna nicamente al individuoque podra morir en el momento en que iba a ser curado. A lo sumo sepodra alterar su descendencia directa, es decir, el dominio de la posibleaccin negativa se limitaba a una familia o una descendencia. En laactualidad, con las tcnicas de que dispone la medicina, la posibilidad demodificar el armamento gentico de las clulas no solo afecta alindividuo o a su descendencia sino a toda la especie humana; todo elfenmeno de la vida entra en el campo de accin de la intervencinmdica. No se sabe an si el hombre es capaz de fabricar un ser vivo detal naturaleza que toda la historia de la vida, el futuro de la vida, semodifique.

Surge pues, una nueva dimensin de posibilidades mdicas, a la quedenominar la cuestin de la biohistoria. El mdico y el bilogo ya notrabajan a nivel del individuo y de su descendencia sino que empiezan ahacerlo a nivel de la propia vida y de sus acaecimientos fundamentales.Estamos en la biohistoria y este es un elemento muy importante.

Se saba desde Darwin que la vida evolucionaba, que la evolucin delas especies vivas estaba determinada, hasta cierto punto, por accidentesque podran ser de ndole histrica. Darwin sabia, por ejemplo, que el

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aislamiento en Inglaterra, prctica puramente econmica y jurdica,haba modificado la fauna y la flora inglesas. Pero eran las leyesgenerales de la vida que en esa poca se vinculaban a ese acontecimientohistrico.

En nuestros das se descubre algo nuevo: la historia del hombre y lavida tienen implicaciones profundas. La historia del hombre no continasimplemente la vida, ni la reproduce, sino que la reanuda, hasta ciertopunto, y puede ejercer varios efectos totalmente fundamentales sobre susprocesos. Este es uno de los grandes riesgos de la medicina actual y una delas razones del tipo de malestar que se comunica de los mdicos a lospacientes, de los tcnicos a la poblacin general, en lo que se refiere a losefectos de la accin mdica.

Una serie de fenmenos, como el rechazo radical y buclico de lamedicina en favor de una reconciliacin no tcnica con la naturaleza,temas como el milenarismo y el temor a un apocalipsis de la especie,representan de manera difusa en la conciencia de las personas, el eco, larespuesta a esta inquietud tcnica que los bilogos y los mdicosempiezan a demostrar en cuanto a los efectos de su propia prctica y delpropio saber. El no saber ya ha dejado de ser peligroso y el peligro radicaen el propio saber. El saber es peligroso, no solo por sus consecuenciasinmediatas a nivel del individuo o de grupos de individuos, sino a nivel dela propia historia. Esto constituye una de las caractersticasfundamentales de la crisis actual.

MEDICALIZACION INDEFINIDA

La segunda caracterstica es lo que voy a denominar el fenmeno de la"medicalizacin" indefinida. Con frecuencia se afirma que en el siglo XXla medicina comenz a funcionar fuera de su campo tradicional definidopor la demanda del enfermo, su sufrimiento, sus sntomas, su malestar,lo que promueve la intervencin mdica y circunscribe su campo deactividad, definido por un dominio de objetos denominado enfermeda-des y que da un estatuto mdico a la demanda. As es como se define eldominio propio de la medicina.

No cabe duda de que si este es su dominio propio, la medicina actual loha rebasado de manera considerable por varias razones. En primer lugar,la medicina responde a otro motivo que no es la demanda del enfermo, loque solo acontece en casos ms bien limitados. Con mucha masfrecuencia la medicina se impone al individuo, enfermo o no, como actode autoridad. A este respecto pueden citarse varios ejemplos. En laactualidad no se contrata a nadie sin el dictamen del mdico que

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examina autoritariamente al individuo. Existe una poltica sistemtica yobligatoria de "screening", de localizacin de enfermedades en lapoblacin, que no responde a ninguna demanda del enfermo. Asimismo,en algunos paises, la persona acusada de haber cometido un delito, esdecir, una infraccin considerada de suficiente gravedad como para serjuzgada por los tribunales, debe someterse obligatoriamente al examende un perito psiquiatra, lo que en Francia es obligatorio para todoindividuo puesto a disposicin de las autoridades judiciales, aunque seaun tribunal correccional. Estos son simplemente algunos ejemplos de untipo de intervencin mdica bastante familiar que no proviene de lademanda del enfermo.

En segundo lugar, tampoco el dominio de objetos de la intervencinmdica se refiere a las enfermedades sino a otra cosa. Mencionar dosejemplos. Desde comienzos del siglo XX, la sexualidad, el comporta-miento sexual, las desviaciones o anomalas sexuales se relacionan con laintervencin mdica, sin que un mdico diga, a menos que sea muyingenuo, que una anomala sexual es una enfermedad. La intervencinsistemtica de una teraputica de tipo mdico en los homosexuales de lospases de Europa Oriental es caracterstica de la "medicalizacin" de unobjeto que, ni para el sujeto ni para el mdico, constituye unaenfermedad.

De un modo ms general se puede afirmar que la salud se convirti enun objeto de intervencin mdica. Todo lo que garantiza la salud delindividuo, ya sea el saneamiento del agua, las condiciones de vivienda oel rgimen urbanstico es hoy un campo de intervencin mdica que, enconsecuencia, ya no est vinculado exclusivamente a las enfermedades.

En realidad, la medicina de intervencin autoritaria en un campocada vez mayor de la existencia individual o colectiva es un hechoabsolutamente caracterstico. Hoy la medicina est dotada de un poderautoritario con funciones normalizadoras que van ms all de laexistencia de las enfermedades y la demanda del enfermo.

Si bien es cierto que los juristas de los siglos XVII y XVIII inventaronun sistema social que debera ser dirigido por un sistema de leyescodificadas, puede afirmarse que en el siglo XX los mdicos estninventando una sociedad, ya no de la ley, sino de la norma. Lo que rige ala sociedad no son los cdigos sino la perpetua distincin entre lo normaly lo anormal, la perpetua empresa de restituir el sistema de normalidad.

Esta es una de las caractersticas de la medicina actual, aunque sepuede demostrar fcilmente que se trata de un viejo fenmeno, de unamanera propia de desarrollo del "despegue" mdico. Desde el siglo XVIIIla medicina siempre se ocup de lo que no se refera a ella, es decir, de

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otros aspectos distintos de los enfermos y las enfermedades, yprecisamente asi logr ese desbloqueo epistemolgico de finales del sigloXVIII.

Hasta los aos 1720-1750, las actividades de los mdicos seconcentraban en la demanda de los enfermos y sus enfermedades. As fuedesde la Edad Media, y puede afirmarse que los resultados cientficos yteraputicos fueron nulos. Hasta el siglo XVIII la medicina no se liberdel estancamiento cientfico y teraputico en que se encontraba desde lapoca medioeval, cuando empez a considerar otros campos distintos delos enfermos, se interes por otros aspectos que no eran las enfermedadesy dej de ser esencialmente clnica para empezar a ser social.

Los cuatro grandes procesos que caracterizan a la medicina en el sigloXVIII son los siguientes:

1. Aparicin de una autoridad mdica, que no es simplemente laautoridad del saber, una persona erudita que sabe referirse a los buenosautores. La autoridad mdica es una autoridad social que puede tomardecisiones a nivel de una ciudad, un barrio, una institucin, unreglamento. Es la manifestacin de lo que los alemanes denominaban"Staatsmedicin", medicina del Estado.

2. Aparicin de un campo de intervencin de la medicina distinto delas enfermedades: el aire, el agua, las construcciones, los terrenos, losdesagies, etc. En el siglo XVIII todo ello se convierte en objeto de lamedicina.

3. Introduccin de un aparato de medicalizacin colectiva, a saber, elhospital. Antes del siglo XVIII el hospital no era una institucin demedicalizacin sino de asistencia a los pobres en espera de la muerte.

4. Introduccin de mecanismos de administracin mdica; registro dedatos, comparacin, establecimiento de estadsticas, etc.

Con base en el hospital y en todos esos controles sociales, la medicinapudo cobrar impulso, y la medicina clnica adquiri dimensionestotalmente nuevas. A medida que la medicina se convirti en unaprctica social en lugar de individual, se abrieron las posibilidades a laanatoma patolgica, a la gran medicina hospitalaria y a los progresosque simbolizan los nombres de Bichat, Laennec, Bayle, etc.

Por consiguiente, la medicina se dedica a otros campos que no son lasenfermedades, y con arreglo a un sistema de relaciones no regido por lademanda del paciente; es un viejo fenmeno que forma parte de lascaractersticas fundamentales de la medicina moderna.

Pero lo que caracteriza al perodo presente en esta curva general es quela medicina de los ltimos decenios, adems de ocuparse de otros

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aspectos distintos de los pacientes y las enfermedades, comienza a notener campo exterior.

En el siglo XIX la medicina habla rebasado los limites de los enfermosy las enfermedades, pero todava existan cosas que seguan siendo nomdicas y que no parecan "medicalizables". La medicina tena unexterior y se poda concebir la existencia de una prctica corporal, unahigiene, una moral de la sexualidad, etc., no controladas ni codificadaspor la medicina. La Revolucin Francesa, por ejemplo, concibi unaserie de proyectos de moral del cuerpo, de higiene del cuerpo, que nodeberan estar en modo alguno bajo control de los mdicos; se concebauna especie de rgimen poltico feliz, en que la gestin del cuerpohumano, la higiene, la alimentacin o el control de la sexualidadcorresponderan a una conciencia colectiva y espontnea. Este ideal deuna regulacin no mdica del cuerpo y de la conducta humana continudurante el siglo XIX y lo encontramos por ejemplo en Raspail.

En la situacin actual, lo diablico es que cuando queremos recorrer aun dominio exterior a la medicina hallamos que ya ha sido medicalizado.Y cuando se quiere objetar a la medicina sus deficiencias, susinconvenientes y sus efectos nocivos esto se-hace en nombre de un sabermdico ms completo, ms refinado y difuso.

Quisiera mencionar un ejemplo a este respecto: Illich y sus seguidoressealan que la medicina teraputica, que interviene para responder auna sintomatologla y bloquear los sntomas aparentes de las-enfermedades, es una mala medicina. A ello contraponen un artedesmedicalizado de la salud, la higiene, la alimentacin, el ritmo devida, las condiciones de trabajo, la vivienda, etc. Ahora bien qu esactualmente la higiene sino una serie de reglas establecidas y codificadaspor un saber biolgico y mdico, cuando no es la propia autoridadmdica en su sentido estricto la portadora o el centro de elaboracin? Laantimedicina solo puede contraponer a la medicina hechos o proyectosrevestidos de cierta forma de medicina.

Voy a citar otro ejemplo en el campo de la psiquiatra. Puedeafirmarse que la primera forma de antipsiquatria fue el psicoanlisis, quea fines del siglo XIX constituy un proyecto de desmedicalizacin devarios fenmenos que la gran sintomatologa psiquitrica del propio siglohaba clasificado como enfermedades. Esta antipsiquiatria es elpsicoanlisis, no solamente de la histeria y la neurosis que Freud trat deretirar de los psiquiatras, sino una medicalizacin importante, pues lapropia conducta cotidiana est actualmente sujeta a la actividadpsicoanaltica, y aunque ahora se opone al psicoanlisis unaantpsiquatria o un antipsicoanlisis, se trata todava de una actividad y

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un discurso de tipo mdico ms o menos elaborado con una perspectivamdica o a base de un saber mdico. No se logra salir de lamedicalizacin, y todos los esfuerzos en este sentido se remiten a un sabermdico.

Por ltimo quisiera citar otro ejemplo en el campo de la criminalidad yla pericia psiquitrica en materia de delitos. La cuestin planteada en loscdigos penales del siglo XIX consista en deterrriinar si un individuo eraun enfermo mental o un delincuente. Segn el cdigo francs de 1810 nose puede ser al mismo tiempo delincuente y loco. El que es loco no esdelincuente, y el acto cometido es un sintoma, no un delito, y por lo tantono cabe la condena.

Ahora bien, en la actualidad el individuo considerado comodelincuente, y que como tal va a ser condenado, se somete a examencomo si fuera demente y, en definitiva siempre se le condena eh ciertomodo como loco. As lo demuestra el hecho de que, por lo menos enFrancia, no se pregunta al perito psiquiatra llamado por el tribunal paraque dictamine si el sujeto fue responsable del delito. La pregunta selimita a averiguar si el individuo es peligroso o no.

Y cul es este concepto de peligro? Uno de dos, o el psiquiatraresponde que el sujeto no es peligroso, es decir, que no est enfermo nimuestra ningn signo patolgico y que al no ser peligroso no hay raznpara que se le condene (su no patologizacin significa llevar aparejada lasupresin de la condena), o bien el mdico afirma que el individuo espeligroso pues tuvo una infancia frustrada, su superego es dbil, no tienenocin de la realidad, muestra una constitucin paranoica, etc. En estecaso el individuo ha sido "patologizado" y se le puede castigar, y se lecastigar en la medida en que se identific como enfermo. Asi pues, lavieja dicotomia que, en los trminos del cdigo, calificaba al sujeto dedelincuente o de enfermo, qued totalmente eliminada. Ahora solo haydos posibilidades, la de un poco enfermo, siendo realmente delincuente,o un poco delincuente siendo un verdadero enfermo. El delincuente no selibra de la patologa. Recientemente en Francia un ex recluso escribi unlibro para hacer comprender que si rob no fue porque su madre lodestet antes de tiempo ni porque su superego es dbil ni tampoco porquesufre de paranoia, sino porque le dio por robar y ser ladrn.

La preponderancia conferida a la patologa se convierte en una formageneral de regulacin de la sociedad. La medicina ya no tiene campoexterior. Fichte hablaba de "Estado comercial cerrado" para describir lasituacin de la Prusia de 1810. Se podra afirmar en relacin con lasociedad moderna que vivimos en "Estados mdicos abiertos" en los quela dimensin de la medicalizacin ya no tiene limite: ciertas resistencias

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populares a la medicalizaci.n se deben precisamente a esta investidura depredominio perpetuo y constante.

ECONOMIA POLITICA DE LA MEDICINAPor ltimo quisiera exponer otra caracterstica de la medicina

moderna, a saber, lo que podra denominarse la economa poltica de lamedicina.

Tampoco se trata de un fenmeno reciente, pues desde el siglo XVIIIla medicina y la salud fueron presentadas como problema econmico.Por exigencias econmicas la medicina surgi a fines del siglo XVIII. Nohay que olvidar que la primera gran epidemia estudiada en Francia en elsiglo XVII y que dio lugar a un acopio nacional de datos no erarealmente una epidemia sino una epizootia. Se trataba de unamortandad catastrfica en una serie de rebaos del sur de Francia lo quecontribuy al origen de la Real Sociedad de Medicina. La Academia de laMedicina en Francia naci de una epizootia, no de una epidemia, lo.quedemuestra que los problemas econmicos fueron los que motivaron elcomienzo de la organizacin de esta medicina.

Puede afirmarse tambin que la gran neurologa de Duchenne deBoulogne, de Charcot, etc., naci con los accidentes ferroviarios yaccidentes del trabajo ocurridos alrededor de 1860, en el momento enque se planteaba el problema de los seguros, la incapacidad para eltrabajo, la responsabilidad civil de los empleadores o los transportadores,etc. La base econmica de la medicina moderna estuvo presente en suhistoria.

Pero lo que resulta peculiar en la situacin actual es que la medicina sevincul a los grandes problemas econmicos a travs de un aspectodistinto del tradicional. En otro momento lo que se exiga a la medicinaera el efecto econmico de dar a la sociedad individuos fuertes, es decir,capaces de trabajar, de asegurar la constancia de la fuerza laboral, sumejoramiento y reproduccin. Se recurri a la medicina como uninstrumento de mantenimiento y reproduccin de la fuerza laboral parael funcionamiento de la sociedad moderna.

En la actualidad la medicina encuentra la economa por otroconducto. No simplemente porque es capaz de reproducir la fuerza detrabajo sino porque puede producir directamente riqueza en la medidaen que la salud constituye un deseo para unos y un lucro para otros. Lasalud en cuanto se convirti en objeto de consumo, que puede serproducido por unos laboratorios farmacuticos, mdicos, etc., yconsumido por otros-los enfermos posibles y reales - adquiriimportancia econmica, y se introdujo en el mercado.

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El cuerpo humano se introdujo dos veces en el mercado: la primera porel asalariado. cuando el hombre vendi su fuerza de trabajo, y la segundapor internmedio dei la salud(. P>or onsiguiente el cuerpo humano entra delu'Vo (n un m(rca(ldo econmico en cuanto es susceptible a lasenerllmedaldes y a la salud, al bieniestar o al malestar, a la alegra o al.ufrimiei-to. en la medida en que es objeto de sensaciones, deseos, etc.

Desde el momento en que el cuerpo humano entra en el mercado, porintermedio del consumo de salud, aparecen varios fenmenos que causandisfunciones en el sistema d(e salud y de la medicina contempornea.

Contrariamente a lo que caba esperar, la introduccin del cuerpohumano y de la salud en el sistema de consumo y mercado no elev deuna manera correlativa y proporcional el nivel de salud. La introduccinde la salud en un sistema econmico que poda ser calculado y medidoindic que el nivel de salud no operaba en la actualidad como el nivel devida. En cuanto el nivel de vida se define por la capacidad de consumo delos individuos, el crecimiento del consumo humano,. que aumentaigualmente el nivel de salud, no mejora en la misma proporcin en queaumenta el consumo mdico. Los denominados economistas de la saludestudiaron varios hechos de esta naturaleza. Por ejemplo, CharlesLevinson, en un estudio sobre la produccin de la salud que data de1964, indic que al aumentar en un 1% el consumo (lde los serviciosmrndicos descendi en un 0.1% el nivel de mortalidad. desviacin quepuede considerarse como normal pero que solo ocurre en un medio puroy ficticio. En el momento en que el consumo mdico se coloca en el medioreal. se observa que las variedades del medio, en particular el consumo dealimentos. la educacin y los ingresos familiares. son factores queinfluyen ms que el consumo mdico en la tasa de mortalidad. Porejemplo. el aumento de los ingresos puede ejercer un efecto negativosobre la mortalidad. y es dos veces mayor que el consumo demedicamentos. Es decir. si los ingresos solo aumentan en la mismaproporcin que el consumo de servicios mdicos, el beneficio querepresenta el aumento del consumo mdico quedar anulado e invertidopor el pequeo incremento de los ingresos. De manera anloga, laeducacin acta sobre el nivel de vida en una proporcin dos veces ymedia mayor que el consumo mdico. Por consiguiente, para una vidaprolongada. es preferible un nivel de educacin que el consumo mdico.

As pues. si el consumo mdico se coloca en el conjunto de variablesque pueden actuar sobre la tasa de mortalidad se observar que estefactor es el ms dbil de todos. Las estadisticas de 1970 indican que, apesar de un aumento constante del consumo mdico, la tasa demortalidad, que es uno de los indicadores ms importantes de salud, no

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disminuy. y resulta todava mayor -para los hombres que para lasmujeres.

Por consiguiente, el nivel de consumo mdico y el nivel de salud noguardan relacin directa, lo que revela una paradoja econmica de un

-crecimiento de consumo que no va acompaado de ningn fenmenopositivo del lado de la salud, la morbilidad y la mortalidad. Otraparadoja de esta introduccin de la salud en la economa poltica es elhecho de que las transferencias sociales que se esperaban de los sistemasdel seguro social no desempean la funcin deseada. En realidad, ladesigualdad de consumo de los servicios mdicos es casi tan importantecomo antes. Los ms adinerados continan utilizando los serviciosmdicos mucho ms que los pobres, como ocurre hoy en Francia, lo queda lugar a que los consumidores ms dbiles, o sea, los ms pobres,paguen con sus contribuciones el superconsumo de los ms ricos. Poraadidura, las investigaciones cientficas y la mayor parte del equipohospitalario ms valioso y caro se financian con la cuota del seguro social.mientras que los sectores en manos de la medicina privada son los msrentables porque tcnicamente resultan menos complicados. Lo que enFrancia se denomina albergue mdico, es decir, una hospitalizacinbreve por motivos leves, como una pequea operacin, pertenece alsector privado y de esa manera lo sostiene el financiamiento colectivo ysocial de las enfermedades.

Asi vemos que la igualacin del consumo mdico que se esperaba delseguro social se adulter en favor de un sistema que tiende cada vez ms arestablecer las grandes desigualdades ante la enfermedad y la muerte quecaracterizaban a la sociedad del siglo XIX. Hoy, el derecho a la saludigual para todos pasa por un engranaje que lo convierte en unadesigualdad.

Se plantea a los mdicos el siguiente problema: cul es el 'destino delfinanciamiento social de la medicina, el lucro derivado de la salud?Aparentemente este financiamiento va a pasar a los mdicos, pero enrealidad no sucede as. La remuneracin que reciben los mdicos, porimportante que sea en ciertos paises, no representa nada en los beneficioseconmicos derivados de la enfermedad y la salud. Los que realmenteobtienen el mayor lucro de la salud son las grandes empresasfarmacuticas. En efecto, la industria farmacutica est sostenida por elfinanciamiento colectivo de la salud y la enfermedad, por mediacin delas instituciones del seguro social que obtienen fondos de las personas queobligatoriamente deben protegerse contra las enfermedades. Si estasituacin todava no est bien presente en la conciencia de losconsumidores de salud, es decir los asegurados.sociales, los mdicos la

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conocen perfectamente. Estos profesionales se dan cada vez ms cuentade que se estn convirtiendo en intermediarios casi automticos entre laindustria farmacutica y la demanda del cliente, es decir, en simpledistribuidores de medicamentos y medicacin.

Vivimos una situacin en que ciertos hechos fueron llevados a unparoxismo. Y estos hechos, en el fondo, son los mismos de todo eldesarrollo mdico del sistema a partir del siglo XVIII cuando surgi unaeconomia politica de la salud, los procesos de medicalizacingeneralizada, los mecanismos de la t)iohistoria. La denominada crisisactual de la medicina no es ms que una serie de fenmenossuplementarios exacerbados que modifican algunos aspectos de la curvapero que no la crearon.

La situacin actual no se debe considerar en funcin de medicina oantimedicina, de interrupcin o no interrupcin de los costos, de retornoo no a una especie de higiene natural, al bucolismo paramdico. Estasalternativas carecen de sentido. En cambio s tiene sentido, y por esociertos estudios histricos pueden resultar de cierta utilidad, el tratar decomprender en que consisti el "despegue" sanitario y mdico de lassociedades de tipo europeo a partir del siglo XVIII. Importa saber culfue el modelo utilizado y en qu medida se puede modificar, y porltimo, en el caso de las sociedades que' no conocieron ese modelo dedesarrollo de la medicina, que por su situacin colonial o semicolonialsolo tuvieron una relacin remota'o secundaria con esas estructurasmdicas y ahora piden una medicalizacin, a la que tienen derechoporque las enfermedades infecciosas afectan a millones de personas y nosera vlido emplear argumento, en nombre de un bucolismoantim0dico, de que cuando estos pases no sufran de estas infeccionesexperimentarin enfermedades degenerativas como en Europa. Es precisoaveriguar si el modelo de desarrollo mdico de Europa a partir de lossiglos XVIII y XIX se debe reconstituir o modificar y en qu medida debehacerse para su aplicacin eficaz en esas sociedades sin que produzcanconsecuencias negativas.

Por eso creo que la revisin de la historia de la medicina que podamosrealizar tiene cierta utilidad: se trata de conocer mejor no tanto la crisisactual de la medicina, lo que constituye un concepto falso, sino cul fueel modelo de funcionamiento histrico de esa disciplina desde el sigloXVIII, para saber en qu medida se puede modificar.

Es el mismo problema que se plantea a los economistas modernos quese vieron obligados a estudiar el "despegue" econmico de Europa apartir de los siglos XVII y XVIII para ver si ese modelo de desarrollo sepoda adaptar a sociedades todava no industrializadas.

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Se requiere la modestia y el orgullo de los economistas y afirmar que lamedicina no debe ser rechazada ni adoptada como tal; que la medicinaforma parte de un sistema histrico; que no es una ciencia pura y queforma parte de un sistema econmico y de un sistema de poder, y que esnecesario determinar los vnculos entre la medicina, la economa, elpoder y la sociedad para ver en qu medida se puede rectificar o aplicarel modelo.

RESUMEN

En esta conferencia, el Profesor Michel Foucault hace un profundoanlisis de los problemas que afectan en el momento actual a lasinstituciones del saber mdico y al ejercicio de la medicina. Se refiere a latesis expuesta por Ivan Illich en su libro Medical Nemesis--TheExpropiation of Health, as como al Plan Beveridge de 1942, pero va msatrs en su bsqueda por la historia para descubrir el origen de la crisisque atraviesa la medicina en todo el mundo. Por eso se remonta hasta elsiglo XVIII en donde encuentra las races de la prctica social de lamedicina.

I'one (te manifiesto igualmente las fases por las que desde entonces hapasado la actividad mdica y llega hasta nuestros das para referirse a loque denomina la economa poltica de la medicina.