FIBROSIS QUÍSTICA
Javier Korta Murua Neumología Pediátrica
22 de Marzo de 2013
EL BESO SALADO
Pobre de aquel niño que al besarle sepa a sal: un misterioso embrujo se lo llevará
Patient Registry 2011 Cystic Fibrosis Foundation USA
1/5.840 1/4.339
1/4.430
1/5.376
1/6.602
Programa cribado neonatal FQ
Proteína reguladora de la conductividad transmembrana
CLASE EFECTOS SOBRE CFTR DEFECTO FUNCIONAL EJEMPLOS DE MUTACIONES
I Ausencia de producción de proteína Defecto en la síntesis.
No Codones de terminación (designación en X;; p.ej., Trp1282X, Gly542X);;defectos de ajuste sin producción de proteína (p.ej., 711=1G T, 1717-1G A)
II Defecto en el procesamiento. Defecto en en el tránsito de las proteínas con ubicuitinación y degradación en el retículo endoplásmico/cuerpo de Golgi
No/gran reducción Phe508del, Asn1303Lys, Gly85Gly, leu1065Pro, Asp507, Ser549Arg
III Defecto de la regulación;; CFTR no es activada por el triofosfato de adenosina ni por el monofosfato cíclico de adenosina
No (CFTR no funcional presente en la membrana apical)
Gly551Asp, Ser49Phe, Val520Phe, Arg553Gly, Arg560Thr, Arg560Ser
IV Reducción del transporte de cloro a través del CFTR en la membrana apical
Sí Ala455Glu, Arg117Cyst, asp1152His, Leu227Arg, Arg334Trp, Arg117His
V Defecto de ajuste con reducción de la producción de CFTR
Sí 3849 + 10kbC T, 1811 + 1-6kbA G, IVS8-5T, 2789 + 5G A
CLASIFICACIÓN DE LAS MUTACIONES DEL CFTR
CFTR: regulador de la conductancia transmembrana de la FQ BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;;373:1891-904
Mutaciones más frecuentes del gen CFTR
BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;;373:1891-904
Secreción de cloro Absorción de sodio y agua
Deshidratación de las secreciones Viscosidad del moco Aclaramiento mucociliar Formación tapones moco
Apto.respiratorio Apto.digestivo páncreas higado intestino Apto.reproductor
Excreción anormal de sal en el sudor en los pacientes con FQ. El defecto biomolecular primario subyacente a la FQ es una anomalía en el transporte de cloruro en la membrana apical de las células epiteliales secretoras.
Absorción cloro Cloro arrastra sodio
Glándulas sudoríparas
Cl Na Sudor salado
Fisiopatología
Hoffman LR, Ramsey BW. Cystic fibrosis therapeutics Chest 2013;;143:207-213
Mutación del gen CFTR
Disfunción de la proteina CFTR Defecto del transporte iónico
Aclaramiento mucociliar defectuoso
Obstrucción de la vía aérea
Infección Inflamación
Depleción de líquido de la superficie de la vía aérea
Aparato respiratorio
Alt-‐.aclaramiento mucociliar, adhesión de patógenos y colonización crónica
Inflamación, obstrucción progresiva, infección y alteración tisular, Insuficiencia crónica
Aparato digestivo hígado
páncreas
intestino
Obstrucción de conductos
Insuf. Pancreática Maldigestio/malabsorción
Cirrosis biliar focal y multilobulillar,HT portal
Ileo meconial.Sd.obstrucción distal
Sudor: ClNa Gl.sudoríparas Deshidratación. Golpe calor
Conductos deferentes Azooespermia
Fisiopatología
Síntomas respirat., agudos o crónicos 45,6 %
Retraso pondo-estatural, malnutrición 37,5 %
Deposiciones anormales 28,8 %
Íleo meconial, obstrucción intestinal 19,9 %
Antecedentes familiares 16.0 %
Alteraciones del equilibrio ácido-base 4,2/%
Prolapso rectal 3.3 %
Pólipos nasales, sinusitis 3,3 %
Ictericia, cirrosis 1,2 %
Otros 3-4 %
Cystic Fibrosis Foundation, Bethesda
PRESENTACIÓN CLÍNICA
BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;;373:1891-904
Edad: 2 meses Tos+sibilancias
Edad: 4 años Tos discreta Trama broncovascular
Edad: 13 años Tos productiva Bronquiectasias LSD
Edad: 18 años Tos muy productiva Hemoptisis Infiltrados, bronquiectasias
Bronquiectasias Signo del anillo
Infiltrado bilateral Atrapamiento aéreo
Bronquiectasias Signo del anillo
Cl sudor 60 mmol/l Valores límites (dudosos): 30-59 mmol/l < 6 meses 40-59 mmol/l > 6 meses
Normal < 40 mmol/l
2 mutaciones identificadas Diferencia de potencial de membrana nasal(DPN) alterada
Manifestaciones clínicas Enfermedad sinopulmonar crónica Alter.digestivas y nutricionales Síndrome pierde-sal Ausencia bilateral de deferentes
Historia familiar
Cribado RN positivo
o
o
o
o
+
FQ. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Farrell. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Report 2008
Sociedad Española de Neumología Pediátrica An Ped(Bar)2009
FQ. Protocolo diagnóstico
Tripsina immunorreactiva sérica: aumentada en los 1º meses ,
Azul:fase cribado Rojo:fase dgco.
Diagnóstico del grado de afectación
Insuficiencia pancreática: Grasa y quimiotripsina en heces Grasas > 3 g/día, 72 h (Van de Kamer Test) Quimiotripsina <4U/gr, 24 h
Sondaje duodenal: valores basales enzimáticosy de bicarbonato y tras estimulación hormonal
Neumopatía: Función pulmonar: > 4-6 años, patrón obstructivo
Hepatopatía: bioquímica, ecografía, gammagrafía hepatobiliar
Factores que influyen en la gravedad de la enfermedad pulmonar
SES=socioeconomic status
Wolfenden L , Schecher M.Paed Respi Review 2008
TRATAMIENTO
Medidas generales, preventivas Evitar exposición tabáquica (activa/pasiva) Vacunas (gripe, neumococo..) Evitar exposición a infecciones Víricas (guarderías, pacientes etc.
Mantener estado nutricional óptimo Fisioterapia respiratoria
APARATO RESPIRATORIO
Obstrucción Fisioterapia. Ejercicio físico Broncodilatadores previo a la fisio HRB: terapia combinada Mucolíticos Dnasa recombinante S.salino hipertónico. Hyaneb®
APARATO RESPIRATORIO TRATAMIENTO
Inflamación (neutrofílica) Corticoides orales: HRB severa, ABPA inhalados Ibuprofeno Macrólidos IL-8, 1 y TNF Alginato y formación del biofilm producido por P.aeuroginosa
APARATO RESPIRATORIO TRATAMIENTO
Infección. H.influenzae S.aureus (SAMR) Pseudomona aeuroginosa Aguda Colonización crónica
APARATO RESPIRATORIO
Esputo Frotis faríngeo Aspirado nasal
amoxi-clavulánico cloxacilina, Piperacilina/ticarcilina cefalosporinas 2ª-3ª gen. Aztreonam, Imipenem. Aminolucósidos Cotrimoxazol oral o IV
Colimicina (Promixin® ) Tobramicina (TOBI®, Bramitob®)
Ciprofloxacino oral Ceftazidima + tobra nebulizada
TRATAMIENTO
Infección APARATO RESPIRATORIO Patógenos emergentes
Grupo/Microroorganismos Colonización Esporádica Crónica
Bacilos gramnegativos Stenotrophomonas maltophila Burkholderia cepacia Burkholderia spp.(B.galdiolli, B.fungorum) Achromobacter xyloxosidans Ralstonia (R.picketti, R.solacearum, R.paucula, R.mannitolytica, R.taiwanensis) Otros (Alcaligenes eutropha, Bordetella hinzii, Comamoa testosteroni, Chryseobacterium spp., Moraxela osloensis, Xanthomonas spp.) Microorganismos anaerobios Prevotella spp., Veillonella spp., Propionibacterium spp, Actinomyces spp. Hongos filamentosos Scedosporium apioespermum, Penicilium emersonii, Acrophialophora fusispora Levaduras Wangiella dermatiditis, Pneumocystic jiroveci
+++ +++ +++ +++ ++ + + ++ ++ -/+ + - + ++ ++ -/+ + + + ++
Complicaciones Atelectasia Neumotórax Hemoptisis ABPA Insuficiencia respiratoria crónica Oxigenoterapia y Apoyo ventilatorio Transplante pulmonar Bipulmonar cardiopulmonar
APARATO RESPIRATORIO TRATAMIENTO
Insuficiencia respiratoria crónica Oxigenoterapia y Apoyo ventilatorio Transplante pulmonar Bipulmonar Cardiopulmonar
APARATO RESPIRATORIO
- Grave compromiso respiratorio, FEV1<30% - Calidad de vida seriamente afectada - Esperanza de vida < 2 años. - Actitud positiva del paciente - No contraindicaciones
Supervivencia: 73% en el 1er año 57% a los 3 a. 45% a los 5 a.
TRATAMIENTO
Enzimas pancreáticos: cápsulas Antes de las comidas Según esteatorrea: o dosis
Nutrición: Dieta hipercalórica (+%30-100 kcal/kg;; ac.gras. esencial % 7) formula hidrolizada
Suplementos: Vitaminas liposolubleas (K,E,D,A) Suplementos dietéticos (batidos hipercalór
Ácido ursodeoxicólico Screening diabético: glucosa y HbA1c (glicosilada)
APARATO DIGESTIVO TRATAMIENTO
Seguimiento periódico y estrecho Control de la infección Nutrición adecuada Fisioterapia
Influencia en la evolución
Supervivencia
Hoffman LR, Ramsey BW. Cystic fibrosis therapeutics Chest 2013;;143:207-213
Mila esker
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