FORMULARIO DE GESTIONCODIGOREVISIONAPROBADOPGINA 1 de 1GERENCIA / SUPERINTENDENCIA / AREAFecha de EmisinE Rece!"#$ de !e$mis# es"% a&"#$i'ad# !a$a(TRABA)AR EN EL AREA(DURACIN mx. 12 hs. HORA EMISION: _ _ : _ _ HORA DE VENCIMIENTO DEL PERMISO: _ _ : _ _1 82 93 104 115 126 13 Hay sogas disponibles para guiar la carga? 14MAR*UE CON UNA +,+ EL ELEMENTO # E*UIPO DE PROTECCI-N PERSONAL RE*UERIDOAPROBACIONESEMISOR DEL PERMISO RECEPTOR DEL PERMISONOMBRE Y APELLIDO NOMBRE Y APELLIDOAREA/SUPERINTENDENCIA E.E. /AREA/SUPERINTENDENCIAFIRMA FIRMAFINALI.ACI-N DEL TRABA)O /MARCAR +,+ en a $es!&es"a c#$$ec"a01 Ha !inali"ado el #raba$o ?23% &'is#i( alguna obser)aci(n i*por#an#e duran#e la reali"aci(n del #raba$oFIRMA !" EMISOR FIRMA !" RECEPTORDISTRIBUCI-NHora +o*bre&*presa,eco*endaci(nPERMISO DE TRABA)O SEGUROI.AMIENTO CR1TICO1% &s#e per*iso s(lo es )alido por el #ie*po especi!icado -.a duraci(n no e'ceder/ 12 Horas0%2% 1e ca*biar las 2ondiciones de 3raba$o4 se deber/ e*i#ir un nue)o per*iso %3% +o se debe iniciar ning5n #raba$o sin 6aber cu*plido #odos los re7uisi#os del 839%4% &l original del 839 debe es#ar en el lugar de #raba$o%5% :na )e" !inali"ado el 839 de)ol)er al e*isor4 7uien arc6i)ar; en la carpe#a de