FRACTURAS DE PILON
TIBIALHospital de Traumatología y ortopedia IMSS
RIII Eduardo Rodríguez Venegas
El resultado de las fracturas del pilon tibial depende de la calidad de la reconstrucción
articular y la buena recuperación de los tejidos blandos.
Estructuras óseas
Tobillo
Tibia, peroné y astrágalo.
Cualquier incongruencia o ensanchamiento tibioperoneo resulta en degeneración y
osteoartritis postrauma.
Peroné distal sujeto a la tibia por:
Membrana interósea
Ligamento tibioperoneo anterior y posterior
Aporte Sanguíneo
Peroné distal – ramas de la arteria peronea
Tibia distal – ramas de la arteria tibial anterior y posterior
En pacientes ancianos la lesión por si misma puede comprometer
la vascularidad local
Nervio safeno
Contrario a las fx maleolares (fuerzas rotacionales) las fx del pilón
tibial se caracterizan por impactación
Dependiendo de la posición del pie el trazo de fx va a variar
Compresión axial
+/- fuerzas de flexión
según la posición del pie
Alta/baja energía • Especial atención a partes blandas
• Atencion a síndrome
compartimental
• Reduccion inmediata a fracturas
asociadas a luxacion
Proyecciones radiográficas
Anteropostetios¿r y letarel de tibia distal
TAC con reconstrucción en 3D
Cuando se necesite mas información acerca de la articulación tibio-
talar
RMN raramente , informativa acerca de la vascularidad del hueso y
la vitalidad del cartílago.
Clasificación AO de Muller
A3
B3
C3
Clasificacion de las lesiones a tejidos blandos
Tscherne y Goetzen
0: Fx cerradas sin lesión aparente de tejidos blandos
1: rozadura o contusión de la piel y tejido subcutáneo.
2: Escoriacion profunda con traumatismo local y afectación
muscular
3: traumatismo o plastamiento subcutáneo y daño muscular
TRATAMIENTO
Evaluación inicial y tratamiento
Historia
Examen físico
Estudios de imagen
Ap, lateral, mortaja del tobillo
Tratamiento inicial
Reducción.
EN CASO DE NO MANTENERSEUNA OPCION ES TRACCION CALCANEA (4.5KG) O FE.
inmovilizar.
Elevar
Indicaciones Quirúrgicas
En la mayoría de fx articulares desplazadas se consigue una reconstrucción exacta con
RAFI
Fx simples pueden tratarse conservadoramente o con métodos mínimamente invasivos
Fx complejas siempre requieren inspección directa de la superficie articular
Idealmente preservando la vascularidad.
La mayoría de fx desplazadas pueden reconstruirse por RAFI
Excepciones son fx severamente destrozadas, donde la única solución es la fijación
externa
Factores muy importantes para el éxito son la experiencia y la habilidad del cirujano
Momento de la Cirugía
Está determinado por la condición de tejidos blandos
Se recomiendan procedimientos por etapas
Solo las fx simples con mínima lesión de tejidos blandos puede
estabilizarse definitivamente en 6-8 hrs
Para la gran mayoría de fx se prefiere retrasar la cirugía por 7-14
días
Fijador externo ponteando la articulación o tracción al calcáneo hasta
que disminuya el edema
Fractura cerrada sin o con mínima lesión de partes blandas
Estabilización primaria con férula, (tracción calcánea) o ponteo articular
con fijador externo
- Reposo en cama 6–10 días – TC (tomografía computarizada)
- Estabilización definitiva por RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)
en cuatro pasos:
1. Estabilización del peroné
2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia
3. Aporte de injerto
4. Fijación con placa de la tibia
En el caso de fracturas con lesión importante a tejido blando y en fracturas
expuestas, se recomienda proceder en pasos secuenciales:
Opciones Primera etapa
Puenteo temporal de la articulación con fijador.
Reconstrucción de la fibula y puenteo con FE.
Reconstrucción de fibula y fijador hibrido en anillo
Combinación de agujas K/ tornillos canulados con FE.
Segunda etapa
ORIF
Involucrara a cirugía plástica reconstructiva
Momento oportuno de cirugía
Dictado por las condiciones del tejido blando.
Deben permitir 2-3 horas de cirugía.
Solo fx simples con minimo daño a tejidos balndos se puede
estabilizar definitivamente en las primeras 6-8 horas
Esperar de 7-10 días, hasta que el edema de piel no exista y la piel
comience a mostrar arrugas.
TAC y planeación.
PLANEACION DE LAS TÉCNICAS DE
REDUCCION
Se tienen que responder las siguientes preguntas
¿se pueden seguir o no los principios clásicos?
¿Necesitamos injerto: esponjoso, o cortical?
80% de fracturas tipo C requieren injerto.
Existe un fragmento lateral en conjunción con la sindesmosis que
requiera fijarse de forma separada?
Tornillos percutáneos
¿Son los tornillos suficientes o se necesita contrafuerte?, en caso de
requerirse, ¿Qué tamaño de placa y en que posición?
La placa hoja de
trébol es el implante
standard para la
tibia.
Una o dos placas
tercio de tubo o LC-
DCP se prefieren en
ocasiones
POSICION DEL PACIENTE
Supino, en mesa radiolucida.
Despues de la preparación del miembro afectado, incluir la
cresta iliaca ipsilateral, se coloca bulto para permitir rotación
medial y lateral.
Torniquete esteril, pero solo se infla en caso de requerirse.
ELECCIÓN DEL IMPLANTE
Implante estándar para peroné es la placa 1/3 de tubo,
aplicada en el aspecto lateral o en la cresta posterior con una
posición antideslizante.
Fractura compleja probablemenre requiera una placa mas
fuerte LC-DCP 3.5
En el caso de lesión lateral de tejidos blandos, un pin
intramedular, insertado desde la punta del peroné es útil. (pero
no controla la rotación)
Para la tibia el implante standard es la placa en trébol, se
coloca en el aspecto edial o anterior de la tibia distal en forma
de contrafuerte (buttress)
Opcion
Una o dos placas 1/3 de tubo o placa LC-DCP 3.5 anterior y
medialmente (permite técnica pull-push)
Tornillos extraplaca 3.5 o 4.5, canulados o no para fijación adicional
del bloque articular.
SUPERFICIE ARTICULAR DE LA TIBIA
En casos complejos con multiples fragmentos articulares e
impactacion considerable de la metafisis, se recomiendo aplicar
un aparato distractor medialmente para tener una reducción
preliminar indirecta de la longitud y el eje.
Reduccion de forma directa o indirecta de los fragmentos de la
articulación de la tibia tomando como referencia el astrágalo para restaurar la congruencia anatomica
INJERTO OSEO
EN TODOS LOS CASOS CON IMPACTACION ARTICULAR Y DEFETO
OSEO METAFISEARIO, DEBE DE LLENARSE CON INJERTO OSEO.
(FRACTURAS B2, B3, C2, C3)
CONTRAFUERTE MEDIAL
La placa contorneada, debe de colocarse en la cara anterior o
medial dde la tibia dependiendo del sitio de impactacion y de
las condiciones de los tejidos blandos, se coloca la placa de trébol con una buena cobertura de tejido blando
POSTQUIRURGICO
Colocar férula suropedica para evitar equino
Elevación de miembro afectado, terapia física un dia después del retiro de drenajes
5-7 días postqx deambulación con muletas, con descarga parcial (10-15 kg), dependiendo de la calidad de la reducción.
Ferula de soporte a tendón patelar después que ha cedido la inflamación (2-3 semanas) usarse por 2-3 meses
Peso completo a las 8-10 semanas dependiendo de la consolidación radiológica
En casos de injerto oseo y afectación articular conminuta consolidación tarda de 4-5 meses
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