UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DEL ESTADO DE MEXICO
FACULTAD DE MEDICINA
COORDINACIÓN DE INVESTIGACION Y ESTUDIOS AVANZADOS
DEPARTAMENTO DE ESTUDIOS AVANZADOS
COORDINACIÓN DE LA ESPECIALIDAD EN ANESTESIOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE EVALUACIÓN PROFESIONAL
FRECUENCIA DE SINDROME DE RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA DURANTE EL PERIODO DE 01 JULIO 2011 AL 30 JUNIO 2012 EN EL HOSPITAL DE
CONCENTRACIÓN ISSEMYM SATÉLITE
INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL DEL ESTADO DE MÉXICO Y MUNICIPIOS
HOSPITAL DE CONCENTRACIÓN SATÉLITE
TESIS
QUE PARA OBTENER EL DIPLOMA DE ESPECIALISTA EN
ANESTESIOLOGÍA
PRESENTAM.C. ARELI PEÑA RAMÍREZ
DIRECTOR DE TESISE. EN ANEST. CUITLAHUAC MÁRQUEZ ZAPIÉN
ASESOR DE TESISE. EN ANEST. EMMA GONZÁLEZ HIDALGO
REVISORES DE TESISE. EN ANEST. BLANCA NIEVES MORA AREVALO
DR. P. JAVIER JAIMES GARCÍAE. EN ANEST. JUANA OLIVIA HERNÁNDEZ RIVERA
E. EN ANEST. JUAN MANUEL SOTO CARRILLO
TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, 2013
FRECUENCIA DE SINDROME DE RESECCIÓN TRANSURETRAL DE PRÓSTATA
DURANTE EL PERIODO DE 01 JULIO 2011 AL 30 JUNIO 2012 EN EL HOSPITAL DE
CONCENTRACION ISSEMYM SATELITE
AGRADECIMIENTOS
A Dios por ser más que bueno conmigo y permitirme disfrutar de cada logro en mi vida.
A mi madre Tony por ser un gran ejemplo de superación personal, de lucha y amor para mi.
A mi esposo, gracias por su amor , paciencia y comprensión .
A mi pequeña Regina por ser la razón de mi vida.
A mis hermanos Cesia y Aldo gracias por su apoyo.
Y finalmente a todos los que colaboraron con mi formación profesional y con la realización de la presente tesis.
INDICE
I. RESUMEN ……………………………………………………..….……...........…1
II. SUMMARY…………………………….………………………...………..……….2
III. MARCO TEORICO………………………………………………………………..3
IV. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………..………..…..18
V. JUSTIFICACION……………………………………………………..……….…20
VI. OBJETIVOS…………………. ………………………………..........…...……...21
VII. METODOLOGIA APLICADA……………..…………………………….…..…..22
Diseño del estudio…………………………………………………….……..…22
Operacionalizacion de variables…………………………..……….………..22
Universo de trabajo………………………………………………….…………23
Instrumento de investigación………………………………………..……....24
Desarrollo del proyecto…………………………………….…………...…….24
Diseño de análisis……………………………………….……………………..26
VIII. IMPLICACIONES ETICAS………………………………………………..……27
IX. RESULTADOS…………………………..……………………………….…..….28
X. DISCUSIÓN……………………………………………………….…….……….38
XI. CONCLUSIONES………………………………………………….…………...40
XII. RECOMENDACIONES…………………………………………………..……..42
XIII. BIBLIOGRAFIA……………………………………………………….…………43
XIV. ANEXOS……………………………………………………………….…………46
XV.
RESUMEN
INTRODUCCIÓN: La incidencia de síndrome de resección transuretral oscila entre el 1%
y el 7% de la resección transuretral, no obstante, cuando se han incluido formas leves o
incipientes del síndrome, la cifra asciende hasta el 10% (10%-41%). En conjunto, estas
cifras nos indican su baja frecuencia, a pesar de que las alteraciones electrolíticas y
osmolares se dan en un porcentaje mucho mayor.
OBJETIVO: Identificar la frecuencia del síndrome de resección transuretral de próstata.
MATERIAL Y METODOS: El estudio se realizo en el servicio de anestesiología del
Hospital de concentración issemym satélite durante el período de 01 julio 2011 al 30 junio
2012, siendo un estudio descriptivo, prospectivo, observacional y transversal , se incluyo a
30 pacientes de 45 – 75 años con diagnóstico de hiperplasia benigna de la próstata y
riesgo quirúrgico ASA I, II y III , para cirugía electiva de resección transuretral, todos los
pacientes tenían en común, una hipertrofia prostática benigna obstructiva sintomática, que
no respondía al tratamiento farmacológico.
RESULTADOS: Se observo tres casos (10 %) de pacientes con síndrome de resección
transuretral de 30 casos valorados (100%).
CONCLUSIONES: Este estudio demuestra que a pesar de que se toman las medidas
necesarias se presenta el síndrome de resección transuretral, así como casos de
hiponatremia, por lo que hay que incrementar o revalorar las medidas para prevenirlo.
Palabras Clave: Síndrome de resección transuretral, Hiponatremia.
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SUMARY
INTRODUCTION: The incidence of transurethral resection syndrome ranges from 1% to
7% of the transurethral resection, however when you have included mild or incipient forms
of the syndrome, the figure rises to 10% (10% - 41%). Taken together, these figures show
a low frequency, although osmolar and electrolyte abnormalities occur in a much higher
percentage.
OBJECTIVE: To identify the frequency of the syndrome RTUP.
MATERIAL AND METHODS: The study was performed at the Hospital anesthesiology
ISSEMYM satellite concentration during the period 1 July 2011 to 30 June 2012, being a
descriptive, prospective, observational and cross-sectional study included thirty patients
45-75 years diagnosed with benign prostatic hyperplasia and surgical risk ASA I, II and
III, for elective transurethral resection, all patients had in common, a symptomatic
obstructive BPH, which did not respond to drug treatment.
RESULTS: We observed three cases (10%) of patients with transurethral resection
syndrome of 30 cases assessed (100%).
CONCLUSIONS: This study demonstrates that despite steps taken presents transurethral
resection syndrome, as well as cases of hyponatremia, so you need to increase or
reassess the measures to prevent.
Keywords : Transurethral resection syndrome, Hyponatremia.
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MARCO TEORICO
El desarrollo de técnicas no invasivas, como la resección transuretral de próstata para el
tratamiento de la hiperplasia benigna prostática sintomática (HBP), constituye la opción
terapéutica más eficaz para aquellos pacientes que no responden favorablemente a la
farmacoterapia.
La próstata es la glándula del sistema reproductor masculino, localizada delante del recto
y debajo de la vejiga; rodea el cuello de la vejiga y la uretra; es de color rojizo y segrega
un líquido blanquecino y viscoso, parecido al semen aunque más claro que éste; se
mezcla con el esperma para producir el semen. Es del tamaño de una nuez y un volumen
de 20 CC, con diámetro de 3.4 por 4.00 cm. Que equivale a 20 Grs. por término medio.
La HPB es una neoplasia benigna de la glándula prostática que afecta al hombre después
de los 50 años de edad, causando con su crecimiento alteraciones funcionales del tramo
uretrocervicotrigonal, produciendo obstrucción y éxtasis urinario. La prevalencia de HBP
histológicamente identificable aumenta con la edad; es así que a los 60 años,
compromete a más del 50% de los hombres y a los 80 – 90 años de edad, compromete a
un 90% de los varones. De todos los varones mayores de 80 años 20 a 30% requieren ser
sometidos a una prostatectomía, que es el tratamiento más eficaz. (1)
El abordaje endoscópico, teniendo a la resección transuretral (R.T.U.) como máximo
exponente, es la opción más frecuentemente utilizada, representando actualmente entre
el 75-90% de los procedimientos quirúrgicos empleados en el tratamiento de esta
patología. Este procedimiento generalmente proporciona un buen resultado terapéutico,
presentando una tasa aceptable de morbilidad y baja mortalidad. (14,19)
La absorción de líquidos hipotónicos utilizados para la irrigación vesical durante el
procedimiento, puede causar alteraciones hemodinámicas, respiratorias, renales y del
8
sistema nervioso central (S.N.C.) que, en su conjunto o por separado, se conoce como
“Síndrome de reabsorción o de resección transuretral”. (1)
En 1947 Creevy y Madsen comenzaron a estudiar el fenómeno llamado “Síndrome de
Resección Transuretral” (RTUP) y que lleva a una intoxicación por agua, que produce
hemólisis, vómitos, arritmias cardiacas, insuficiencia renal y shock. Frente a estos hechos,
se hizo posible el uso de soluciones irrigantes menos tóxicas. (2)
Este síndrome se caracteriza por un descenso de la natremia que se acompaña de un
estado confusional post-operatorio, bradicardia e hipotensión. Creevy y Webb (1947)
describieron inicialmente este fenómeno, sugiriendo que el agua destilada, al absorberse
a través de los senos venosos abiertos durante la Resección Transuretral de Próstata
inducía un proceso hemolítico que conducía al fracaso renal. Asimismo, reflejaron la
importancia de utilizar durante el procedimiento un líquido de irrigación no hemolítico, idea
que fue corroborada por otros autores que demostraron que, utilizando una solución con
esas características, disminuía significativamente la morbimortalidad del procedimiento.
Harrison y cols. (1956) atribuyeron la etiología del síndrome a la hiponatremia dilucional
resultante. Más tarde, se demostró que tanto la letargia como las convulsiones y el coma
guardaban relación con el grado de hiponatremia. En 1961, Ceccarelli y cols.
Demostraron que en una situación de hipervolemia e hiponatremia, se producía una
distribución de líquido desde el compartimento extracelular al intracelular, resultando en
edema pulmonar y/o cerebral, hipotensión, bradicardia y alteraciones neurológicas. (1,2,8)
INCIDENCIA
El síndrome R.T.U. puede manifestarse en forma de alteraciones neurológicas (92%),
cardiovasculares (54%), alteraciones visuales (42%) y digestivas (25%), sin embargo, al
carecer de una presentación clínica claramente definida, es difícil establecer su
9
incidencia, que oscila entre el 1% y el 7% de las R.T.U. No obstante, cuando se han
incluido formas leves o incipientes del Síndrome R.T.U., la cifra asciende hasta el 10%
(10%-41%). En conjunto, estas cifras nos indican su baja frecuencia, a pesar de que las
alteraciones electrolíticas y osmolares se dan en un porcentaje mucho mayor. La
incidencia global de mortalidad post-operatoria tras una R.T.U. oscila entre el 0% y el
4,38% de los casos, estimándose la probabilidad media en cerca de un 1,52% tras el
análisis combinado de las informaciones publicadas de estudios a gran escala. Un
aspecto muy importante a tener en cuenta de este síndrome es que los cuadros floridos
van a resultar muy difíciles de tratar y son potencialmente fatales. (1,14,19)
A pesar de que se ha postulado que el síndrome R.T.U. es causado por toxinas
procedentes del tejido prostático liberadas durante el procedimiento, existen numerosos
datos que evidencian que el líquido de irrigación es el verdadero causante de esta
complicación, por lo que debemos conocer los diferentes tipos que se utilizan, así como
sus características para entender las potenciales consecuencias de su utilización. (12)
El líquido ideal para la irrigación de la vejiga debería reunir las siguientes características:
No producir hemólisis , apirógeno , isotónico y no tóxico (por sí mismo ni al
metabolizarse), cualidades fundamentales en la medida que puede introducirse en el
organismo a través de las vías intra y extravasculares, eléctricamente inerte (no
conductor), transparente, lo cual posibilita una adecuada visión endoscópica, fácil de
esterilizar, no alergénico, barato. (1)
• Agua destilada: Eléctricamente inerte, buenas propiedades ópticas y barata.
Extremadamente hipotónica, por lo que puede producir hemólisis, shock y fracaso renal.
Se utiliza más frecuentemente en algunas cistoscopias diagnósticas.
10
• Solución salina: Es isotónico, pero tiene los grandes inconvenientes de ser hemolítico y
de no poder usarse con los receptores porque dispersa la corriente eléctrica. Se utiliza
fundamentalmente en endoscopias diagnósticas y lavados quirúrgicos.
• Glicina al 2,5%: Es el medio más utilizado desde inicios de los años 80. Es casi
isotónica, no es hemolítica ni conductora, pero puede producir hemodilución (con sus
problemas asociados) e hiperamonemia. Se la considera responsable de los cuadros de
ceguera transitoria asociados al síndrome R.T.U.
• Soluciones de manitol o sorbitol/manitol
– Manitol al 5%: Es una solución ligeramente hipertónica, no conductora, y que se ha
comprobado que produce mayor hipervolemia que las soluciones que contienen glicina y
sorbitol. Se elimina de forma directa por el riñón (98-100%); en caso de insuficiencia renal
puede llegar a producir edema agudo de pulmón.
– Cytal: Es una mezcla de sorbitol 2,7% y manitol al 0,54%. El sorbitol es metabolizado en
el hígado, inicialmente a fructosa y posteriormente a glucógeno, teniendo una vida media
de 30-50 minutos, y por ello tiene el riesgo potencial de producir acidosis láctica en
pacientes diabéticos, aunque esto no ha sido confirmado en la práctica clínica. Ofrecen
ciertas ventajas teóricas sobre la solución de glicina, sin presentar desventajas aparentes
(1,12,22,23).
FISIOPATOLOGÍA DEL SÍNDROME R.T.U.
Las rutas de absorción del líquido de irrigación son dos fundamentalmente:
Intravascular: a través de los senos venosos prostáticos abiertos.
Extravascular: a través de las perforaciones de la cápsula prostática, produciéndose la
acumulación del líquido lavador en el tejido conectivo perivesical. (3,19)
11
ALTERACIONES EN LOS SOLUTOS PLASMÁTICOS: HIPONATREMIA E
HIPOOSMOLARIDAD
Los cambios en los solutos plasmáticos pueden alterar la función neurológica además de
los efectos dependientes del volumen. Así, la hiponatremia aguda que puede ser causada
por la rápida absorción de una gran cantidad de volumen de irrigación libre de sodio
(similar a una intoxicación hídrica aguda) ha sido invocada clásicamente como causa de
las múltiples alteraciones del S.N.C. que constituyen el complejo sindrómico: alteraciones
visuales, encefalopatía, convulsiones y también otras como colapso cardiovascular y
edema pulmonar, llegando incluso a la muerte. El sodio (Na+) es un electrolito distribuido
por todo el organismo, siendo su papel particularmente importante en la despolarización
celular y en la transmisión de los potenciales de acción. Su función sobre las células
excitatorias del cerebro y el corazón es imprescindible, de modo que su reducción en el
plasma produce tanto síntomas neurológicos (irritación, convulsiones, coma) como
alteraciones del ritmo cardíaco (taquicardia, fibrilación ventricular, asistolia). (3,4,5)
Hiponatremia
La incidencia de concentraciones séricas de sodio inferiores a 125 mmol/l después de la
R.T.U. puede alcanzarse hasta en el 15% de dichos procedimientos, con una mortalidad
de hasta el 25- 40% cuando es sintomática. Las concentraciones de sodio descienden de
6 a 54 mmol/l (media 10 mmol/l) en un porcentaje no despreciable de las intervenciones
(7 al 20%), siendo descritos, incluso, descensos desde un nivel preoperatorio normal a
113 ó 104 nmol/l en el post-operatorio inmediato.
Tres son las causas fundamentales de que esto ocurra:
– Dilución del Na+ por el líquido absorbido.
– Pérdida del Na+ en el líquido de lavado intravesical.
– Difusión del Na+ al espacio intersticial con el líquido lavador. (5,12)
12
Los cambios intraoperatorios de la natremia están determinados tanto por la altura del
líquido de irrigación como por el uso de un sistema de irrigación continuo o intermitente,
pese a lo cual no existe duda en cuanto que la dilución del Na+ plasmático se acrecienta
cuando el volumen irrigante absorbido es alto y, sobre todo, si la velocidad de absorción
es rápida. No existe una relación consistente entre la severidad de la hiponatremia y el
volumen de líquido absorbido, los pacientes con hiponatremias severas pueden no
mostrar signos de intoxicación hídrica, observándose descensos de hasta 54 mmol/l de la
natremia sin que se haya descrito ninguna sintomatología asociada.
Esto nos induce a pensar que la hiponatremia puede no ser la única o incluso la causa
principal de las manifestaciones del síndrome R.T.U.; el papel del Na+ sería uno más
dentro del proceso metabólico, donde su relevancia podría venir determinada más por su
contribución al conjunto de la osmolaridad plasmática que como ión per sé . (3,14,20)
Hipoosmolaridad: en los últimos años se está destacando a la hipoosmolaridad más que
a la hiponatremia como la causante de la clínica, sobre todo neurológica del síndrome
RTU. (4)
Absorción de la solución de irrigación: Debido a que la glándula prostática contiene
grandes senos venosos, resulta inevitable el que la solución de irrigación se absorba. Los
principios que determinan la cantidad en que la solución es absorbida son: 1) la altura en
la que es colocado el contenedor de la solución de irrigación sobre la mesa de
operaciones, ya que esto determina la presión hidrostática que conducirá el fluido hasta el
interior de las venas y senos prostáticos, se recomienda instalar la solución de irrigación a
una altura no mayor de 60 a 90 cm. Por arriba del paciente y 2) el tiempo de resección es
proporcional a la cantidad de fluido absorbido. En promedio de 10 a 30 ml de líquido de
irrigación se absorbe por cada minuto de resección, de manera tal que si permitimos que
la resección se prolongue durante 2 horas se absorberán de 1.2 a 3.6 litros. (2,3,4,9)
13
El que el paciente sufra complicaciones como consecuencia de la absorción de líquido de
irrigación dependerá de la cantidad y el tipo de líquido absorbido.
Aunque el reemplazo del agua destilada con soluciones casi isosmóticas ha eliminado la
hemólisis y disminuido las secuelas de las complicaciones de la RTUP, hay otros
problemas asociados con la absorción de grandes volúmenes de solución para irrigación
como la sobrehidratación que aun continúan complicando las cosas. Bajo condiciones
habituales, solo del 20 al 30 % de una carga de solución cristaloide permanece en el
espacio intravascular, el resto entra al espacio intersticial. Cuando la presión intravascular
se incrementa, se desplaza líquido hacia el espacio intersticial y se favorece el desarrollo
de edema pulmonar. El que un paciente desarrolle síntomas de sobrecarga circulatoria
depende de su estado cardiovascular, de la cantidad y de la rapidez de absorción del
líquido irrigado y del grado de la pérdida hemática por la cirugía, por lo que los pacientes
deberán ser monitorizados cuidadosamente. En relación a este punto, la anestesia espinal
o epidural, suplementada con una sedación intravenosa nos da la ventaja de permitirle al
paciente contribuir durante la cirugía, con lo que se evitaría la depresión cardiovascular
asociada con la administración de los potentes anestésicos inhalados. Otra ventaja de la
anestesia regional es que el bloqueo simpático que produce incrementa la capacitancia
venosa que contribuye a disminuir la sobrecarga de fluido intraoperatoria, sin embargo,
hay que tener en mente que cuando el bloqueo se va disipando, la capacitancia venosa
disminuye agudamente y la sobrecarga circulatoria puede ocurrir. (5,9,21)
La fluidoterapia intravenosa durante la intervención debe ser restrictiva, dado que la
absorción de los líquidos de irrigación y los líquidos intravenosos administrados pueden
provocar una sobrecarga de volumen importante. La administración cuidadosa de aminas
vasoconstrictoras (efedrina) para evitar la hipotensión secundaria al bloqueo simpático
producido por la anestesia neuroaxial es eficaz y disminuye la cantidad de líquidos
intravenosos. (22)
14
El tratamiento del síndrome RTUP, debe encaminarse en primer lugar a la prevención,
tratando de tener control sobre la cantidad de líquido absorbido, pudiendo recurrir a la
adición de etanol al 1% al líquido de irrigación y midiendo el alcohol espirado por medio
de un alcoholímetro nos permitirá tener una apreciación de la cantidad de líquidos
absorbidos. Otras medidas profilácticas consisten en no elevar por más de 60-90 cm. La
solución de irrigación, tratar de que la resección no se prolongue por más de una hora en
promedio, además de tratar de mantener al paciente libre de sedación, o que esta sea lo
más ligera posible para poder en determinada situación evaluar el estado neurológico del
paciente.
Habrá que valorar el tratamiento urgente de la hiponatremia, la sobrecarga volumétrica y
los problemas hemodinámicas asociados a este cuadro, por lo que se iniciará con
restricción de líquidos, empleo de soluciones salinas, el uso de un diurético de asa como
la furosemida y medidas de soporte intensivo como el empleo de inotrópicos y soporte
ventilatorio con el uso muy probable de PEEP.
Además de evaluar cuidadosamente el empleo de soluciones salinas hipertónicas de
acuerdo con la severidad de la hiponatremia, teniendo presente la posibilidad de generar
mielinolisis pontina central. (1,11)
Sangrado y Coagulopatia: La próstata hipertrofiada está altamente vascularizada y el
sangrado usualmente es significativo. Ya que la sangre es lavada y mezclada con la
solución de irrigación, la estimación de las pérdidas sanguíneas es bastante insegura y
extremadamente difícil. Se han hecho algunos esfuerzos para cuantificar las pérdidas
hemáticas en base al tiempo de resección (2 a 5 ml/minuto de tiempo de resección) y por
el peso en gramos de tejido prostático resecado (20 a 50 ml/gr). Sin embargo, estas son
solo guías de estimación gruesa con un amplio rango de variabilidad. (1)
Por lo que los signos vitales del paciente y los hematocrito seriados serán la mejor forma
de evaluar las pérdidas sanguíneas y las necesidades de transfusión.
15
Técnica Anestésica: Las técnicas más recomendadas, son la anestesia epidural y la
espinal, tratando de alcanzar un nivel que cubra T10, con lo que se logra proporcionar una
adecuada anestesia para el paciente y una buena relajación del piso pélvico y del periné
para el cirujano. Los signos y síntomas de la intoxicación hídrica y la sobrecarga de
líquidos pueden ser reconocidos tempranamente si el paciente está despierto. La
perforación accidental de la vejiga también se reconocerá fácilmente si el nivel de bloqueo
espinal se limita a T10, ya que el paciente puede experimentar dolor abdominal o en la
región del hombro. (13,22)
La anestesia general puede ser necesaria si fracasa la regional, o en aquellos pacientes
que requieran de soporte ventilatorio o hemodinámico. Algunas experiencias, han
estableció que las pérdidas hemáticas son menores con anestesia espinal que con
anestesia general. Sin embargo, la morbilidad y mortalidad a largo plazo para la RTUP se
ha encontrado que es similar tanto para la anestesia regional, como con la general. (10)
Las consideraciones anestésicas para la RTUP deberán incluir la posición, ya que
habitualmente se realiza en la posición de litotomía con ligera inclinación de
Trendelenburg, esta posición resulta en cambios en el volumen sanguíneo pulmonar, una
disminución en la distensibilidad pulmonar, una desviación cefálica del diafragma, y un
descenso en los volúmenes pulmonares, en parámetros tales como el volumen residual,
el volumen residual funcional, el volumen corriente y la capacidad vital. La precarga
cardiaca puede incrementarse. Por otra parte habrá que estar pendientes para evitar
lesiones de los nervios peroneos, ciáticos y femorales . (22)
La aparición e intensidad de los síntomas del síndrome R.T.U. son muy variables, y
tienden a originarse a diferentes volúmenes de absorción; es decir, a mayor volumen,
mayor riesgo de desarrollar sintomatología más severa. Una hipertensión moderada
durante la intervención, seguida por náuseas y vómitos 30-60 min. Más tarde, son los
síntomas más comunes y pueden ocurrir para un volumen de fluido de irrigación
16
absorbido entre 1 y 2 litros. Las alteraciones cardiovasculares más severas y los signos
de toxicidad comienzan a partir de los 2 litros de absorción, mientras que los síntomas
debidos a dilución de solutos corporales se producen a partir de los 3-4 litros. (10)
TRATAMIENTO
Tanto los cirujanos como los anestesiólogos debemos estar alerta para detectar los
síntomas que sugieran el Síndrome R.T.U. El cuadro clínico es fácilmente confundido con
otras emergencias médicas, siendo frecuente el retraso en el diagnóstico y, por tanto, en
el tratamiento. El abordaje terapéutico debe ser individualizado, basado en la severidad y
focalidad de los síntomas, teniendo siempre en cuenta la patología previa del paciente.
Alteraciones cardiovasculares:
Aquellos pacientes que presentan un compromiso cardiovascular severo deben ser
monitorizados estrechamente en la unidad de cuidados intensivos. La intubación
endotraqueal debe tenerse en cuenta si el paciente presenta disnea y tiende a la
hipoxemia; la hiperventilación puede utilizarse temporalmente para descender la presión
intracraneal en los casos que presenten edema cerebral o alteraciones neurológicas.
– La hipertensión es generalmente de corta duración y escasas consecuencias, pero
asociada a la absorción extravascular puede suponer un problema significativo,
requiriendo incluso el empleo de vasodilatadores i.v.
– El dolor torácico se resuelve espontáneamente (generalmente a los 15 min.), siendo una
buena medida la administración de oxigenoterapia y analgesia con mórficos.
– La hipotensión que aparece en el síndrome R.T.U. debe ser tratada precozmente para
prevenir un shock irreversible y fallo renal, alcanzar un nivel de P.A.S. ≈100 mmHg., más
que insistir en retornar a los valores basales de la misma. En los pacientes con
hipotensión debida al Síndrome R.T.U., el espacio intersticial está hiperhidratado, pero el
volumen plasmático, la P.V.C. y el gasto cardíaco son bajos. Así, un tratamiento racional
incluiría una juiciosa administración de coloides y vasopresores. Sin embargo, éstos no se
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deberían aplicar precozmente para no precipitar un fallo cardíaco debido a una mayor
absorción de la solución irrigante. La reposición de volumen debería ser guiada por la
monitorización de P.V.C. para evitar empeorar el cuadro. Aunque se ha demostrado que la
expansión liberal de volumen no resuelve la hipotensión, se ha constatado la utilidad del
suero salino hipertónico, el calcio y el isoproterenol en esta situación, así como la
ausencia de efectividad de la reposición con cristaloides, la transfusión sanguínea, el
plasma, la atropina, la efedrina y la dopamina. El mejor tratamiento de la hipotensión
consiste en resolver la hiponatremia y la hipoosmolaridad. (1,6)
Hiponatremia e hipoosmolaridad
Se han propuesto varios enfoques terapéuticos basados en la natremia o en la
osmolaridad. Dentro de las terapias basadas únicamente en la corrección de la natremia,
hay dos tendencias:
• Si la hiponatremia es leve o moderada (> 120 mmol/l): Se instaura tratamiento i.v. con
diuréticos de asa y una infusión concomitante de suero salino (0,9%) a ritmo lento.
Los diuréticos de asa actúan en minutos sobre la rama ascendente del asa de Henle,
inhibiendo el transporte de cloro y produciendo pérdida de Na+. Por ello, cuando se han
empleado rutinariamente en R.T.U., han sido implicados en el comienzo rápido de la
hiponatremia. Ello hace que se deba ser cauteloso en su aplicación ante la situación de
hipervolemia tras la intervención, ya que puede empeorar el síndrome R.T.U.
La utilización de diuréticos osmóticos (manitol) produce la perdida de Na+ durante las
primeras 12 horas después de la R.T.U., pero no disminuye los niveles séricos durante las
primeras horas (3-5 h.) del post-operatorio, aunque puede empeorar la hipervolemia. El
pretratamiento con suero salino hipertónico podría disminuir el grado de la hiponatremia
dilucional, pero empeora la hipervolemia.
• Si la hiponatremia es severa (< 120 mmol/l) hay dos abordajes definidos:
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1. Unos autores sugieren que el suero salino hipertónico no debe ser empleado por el
riesgo de sobrecarga vascular y edema pulmonar. De modo que se debería esperar la
diuresis espontánea o forzarla con diuréticos.
2. Otros recomiendan el aporte de 200-500 ml de suero salino hipertónico al 3% en 4
horas para restaurar los niveles séricos de Na+. Se ha observado que no se producía una
elevación de la P.V.C. ni evidencia de daño neurológico con esta actitud, reduciéndose la
mortalidad; también se comprobó que algunos síntomas (encefalopatía) revirtieron
rápidamente. En los pacientes en los que la natremia desciende por debajo de 90 mmol/,
y no se tratan activamente, aumenta de modo importante el riesgo de complicaciones
graves. Dado que la concentración sérica de Na+ no refleja necesariamente la
osmolaridad plasmática, ésta debería constatarse cuando el líquido de irrigación contenga
solutos osmóticamente activos, circunstancia que sucede habitualmente (glicina, manitol,
sorbitol). De modo que, si la osmolaridad está cercana a la normalidad , no se
recomienda ninguna intervención para corregir el Na+ en pacientes asintomáticos, incluso
en el caso de que su concentración esté disminuida. (2,3,5,7,15)
Así el tratamiento de la hiponatremia y la hipoosmolaridad está plenamente indicado
cuando éstas producen clínica evidente en el paciente.
Cuando el paciente esté sintomático, la osmolaridad deberá ser monitorizada y corregida
agresivamente (> 1,5 mmol de Na+ /l/h) sólo hasta que los síntomas sean
sustancialmente resueltos y, entonces, ya de forma más lenta (< 0,7 mmol de sodio/l/h).
La complicación más temida de la corrección de la hiponatremia es la mielinolisis central
pontina (Síndrome de desmielinizacion osmótica), que se ha descrito asociada a
correcciones demasiado rápidas de la hiponatremia (> 1,5 mmol de Na+/l/h). En toda esta
controversia parece evidente que se debe plantear la terapia en función del
riesgo/beneficio de la misma, ya que también una corrección demasiado lenta se asocia a
una alta morbimortalidad en este síndrome. (5)
19
Lo que debe orientar el tratamiento es la clínica del paciente, y la mayoría de los autores
se inclinan por una corrección agresiva de la hiponatremia y la hipoosmolaridad hasta
corregir los síntomas, más que hasta conseguir una cifra determinada de Na+. De modo
que, si con una natremia de 110 mmol/l la clínica se reduce a síntomas moderados el
ritmo de reposición hasta que se alcance una natremia de 120 mmol/l. (7)
SISTEMAS DE MONITORIZACIÓN
El cálculo del líquido de irrigación absorbido puede determinarse indirectamente,
comparando los niveles de natremia con los de antes de iniciar la intervención. Se puede
calcular mediante la siguiente fórmula:
Volumen absorbido= (Na preoperatorio / Na actual x Volumen extracelular) – Vol.
Extracelular.
Vol. Extracelular= 20- 30 % peso corporal
Se debe dosificar la natremia cada 30 minutos durante la resección, sobretodo en RTUP
largas y de gran tamaño. Si la natremia va disminuyendo y llega a cifras de 120 meq/I se
debe de suspender el procedimiento quirúrgico (1,10)
Otro método muy eficaz de monitorizar y prevenir la absorción, es añadir a la solución de
glicina etanol al 1 % . Se consigue de esta manera detectar de forma inmediata la
absorción de glicina, al detectar el etanol en el aire espirado por el paciente, haciendo
soplar a este por un alcoholímetro. La vejiga es impermeable al etanol, así la
concentración espirada de este es función de la etanolemia por el paso de soluto a la
circulación sistémica. Se ha observado que la cantidad de etanol espirado es
directamente proporcional a la concentración sérica de glicina e inversamente
proporcional a la natremia. A partir de valores de más de 300 mg/I de etanol espirado la
mayoría de enfermos presentan el síndrome. El etanol al 1% añadido a la glicina no tiene
efectos secundarios, no aumenta la osmolaridad sanguínea, no modifica la
20
farmacocinética de la glicina y no entraña hiperamoniemia. El análisis de las
concentraciones de etanol espirado en el tiempo permite también diferenciar si la
absorción es intravascular o extravascular. (1,10)
El síndrome de RTUP es una complicación que puede ser grave. La solución de irrigación
diluye los componentes de la sangre al absorberse, sobrecarga la circulación, y la glicina
y sus metabolitos producen toxicidad.
La clínica es principalmente neurológica y cardiovascular. Es importante la prevención, la
monitorización del etanol espirado permite un diagnostico precoz, si se produce el
síndrome se ha de iniciar el tratamiento lo más precozmente posible, mediante la
interrupción de la intervención, soporte circulatorio, respiratorio y corrección de los
electrólitos.
Olivares-Mendoza y Cols. Refiere reporte de un caso a un paciente de 74 años de edad,
quien presento síndrome de RTUP, siendo manejado en unidad de cuidados intensivos,
dado de alta 7 días posteriores a su ingreso. En el cual se utilizo agua destilada, con
duración mayor a 90 min, con altura de la solución de irrigación de 60 cm. (10)
Grupta. Estudio prospectivo de 86 pacientes de julio 2008- julio 2009 en el que se utilizo
glicina 1.5 % con un volumen prostático resecado de 30 ml- 80 ml con duración de 45-90
min con un volumen de glicina de 3 a 12 L. en el que 7 pacientes (8.13%) mostraron
inquietud y bradicardia con RTUP que excedía los 60 min con disminución de sodio y
aumento de potasio. (9)
Ghanem. En un estudio prospectivo de 72 pacientes a quienes se les realizo RTUP
disminuyo sodio de 10 – 54 mmol/L en 19 pacientes (26 %) mientras que la osmolaridad
cambiaba solo en 2 (3%). Los dos pacientes que tenían tanto hipoosmolaridad e
hiponatremia desarrollaban edema pulmonar y encefalopatía. (16)
21
Sandoval. Estudio prospectivo de 235 pacientes en 5 años entre marzo 1998 – marzo
2003, mostró que en los casos estudiados se perdió durante la RTUP 3.5 mEq de sodio y
0.083 mEq de potasio sin llegar a la hiponatremia dilucional por el manejo adecuado de
urólogos y anestesiólogos. (17)
Gravenstein . La incidencia de concentraciones séricas de sodio a 125 mmol/L después
de RTUP puede alcanzar 15 % con mortalidad del 40 % cuando es sintomática. La
hiponatremia es común y la concentración de sodio disminuir de 6 a 54 mmol/L con una
incidencia de 7- 26 % con disminución normal preoperatoria de 113 y 104 mmol/L después
de 15 minutos con soluciones irrigantes. (3)
Forero. En su estudio sobre el síndrome de RTUP., en el que encontró que el 46.1% de
sus pacientes presentaron variaciones de sodio mayores de 5 meq/L, cuando la medición
se hizo en el postoperatorio inmediato. Donde el Síndrome de RTUP es del 4%. (18)
Muñoz. Estudio experimental de 100 pacientes con disminución de sodio de 8 y 6 mEq.
Traducida clínicamente por aumento de Tensión arterial diastólica de 10 mmHg, lenguaje
lento y sensación de alegría. (7)
22
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La resección transuretral de próstata es uno de los tratamientos quirúrgicos de la
hipertrofia benigna de la próstata y consiste en electro resección endoscópica. Ésta se
practica en una franja etaria cada vez más amplia. La mortalidad, inferior al 0,5% en el
primer mes postoperatorio, se encuentra relacionada con una complicación cardiovascular
en el 70% de los casos y con una complicación infecciosa de origen urinario en menos del
10% de los mismos.
La hiponatremia aguda que puede ser causada por la rápida absorción de una gran
cantidad de volumen de irrigación libre de sodio (similar a una intoxicación hídrica aguda)
ha sido clásicamente causa de las múltiples alteraciones del S.N.C. que constituyen el
complejo sindrómico: alteraciones visuales, encefalopatía, convulsiones y también otras
como colapso cardiovascular y edema pulmonar, llegando incluso a la muerte
La hemorragia es un hecho inevitable durante y después de la resección transuretral.
Según las publicaciones, la transfusión sanguínea suele ser necesaria hasta en el 45% de
los casos.
Las pérdidas sanguíneas durante la operación son correlativas al peso de la próstata
resecada y al tiempo de resección, asimismo a los factores de riesgo preoperatorios:
consumo de anticoagulante, aspirina, alteraciones de la agregación plaquetaría.
Para disminuir la magnitud de la hemorragia, una buena hemostasia quirúrgica, el lavado
vesical postoperatorio continuo y la extracción minuciosa de los coágulos en caso de
hemorragia abundante. Ante la persistencia de ésta, la reintervención en quirófano (por
vía endoscópica o a cielo abierto) debe ser precoz a fin de disminuir la incidencia de la
transfusión sanguínea .
Por la irrigación continua, resulta casi imposible contabilizar las pérdidas de manera
precisa y realizar un adecuado balance de entradas y salidas.
23
El Síndrome de RTU, es el conjunto de las manifestaciones clínicas vinculadas al paso del
líquido de irrigación hacia la circulación sistémica, lo que de manera secundaria provoca
hiperhidratación intracelular. Es una complicación que puede ser grave. La solución de
irrigación diluye los componentes de la sangre al absorberse y sobrecarga la circulación.
La clínica es principalmente neurológica y cardiovascular. Es importante la prevención, la
monitorización del etanol espirado permite un diagnostico precoz, si se produce el
síndrome se ha de iniciar el tratamiento lo más precozmente posible, mediante la
interrupción de la intervención, soporte circulatorio, respiratorio y corrección de los
electrólitos.
En una población de tales características, la elección del tipo de anestesia debe ser
producto de una evaluación meticulosa de las enfermedades intercurrentes
(cardiovasculares, respiratorias, renales) y de las alteraciones de las funciones
superiores.
Debido a lo ya descrito nos planteamos la siguiente pregunta:
- Cuál es la frecuencia de síndrome de resección transuretral de próstata en el
Instituto de Seguridad Social del Estado de México y Municipios Satélite?
24
JUSTIFICACION
La resección transuretral de próstata es una de las cirugías mas realizadas por el servicio
de urología en el Hospital de Concentración Satélite. Por lo que la complicación descrita
como síndrome de resección transuretral de próstata, debe ser reconocida por el
Anestesiólogo para tratarla rápidamente, puesto que en la mayoría de los casos, se trata
de pacientes de mayor edad, en los que generalmente alrededor del 80%, concurren otras
enfermedades; cardiovasculares, metabólicas o respiratorias que disminuyen su ya
comprometida reserva fisiológica.
La hiponatremia puede estar presente aún en el pre operatorio; en los pacientes ancianos,
debido a que pueden estar deshidratados o bajo tratamiento con diurético. La intoxicación
por el líquido de irrigación con el consecuente desorden del volumen hídrico corporal total,
alteración de la osmolaridad y natremia que pueden acarrear trastornos neurológicos ,
cardiovasculares y renales debe poner en aviso al urólogo y anestesiólogo tratante para
iniciar una terapia basada en la sintomatología y gravedad del paciente.
La especialización del urólogo así como la experiencia, destacando el tiempo operatorio,
que no sobrepase los 60 minutos , la cantidad de tejido resecado, tipo de solución de
irrigación , altura de la solución irrigante, son factores muy importantes que intervienen en
el posible desarrollo de este síndrome.
Para Anestesiólogos y Urólogos es importante y útil reconocer la incidencia de absorción
del líquido de irrigación durante la R.T.U.P., sus implicaciones y manejo para prevenir o
tratar la hiponatremia dilucional y síndrome de resección transuretral. Es posible que se
presente en niveles sub clínicos hiponatremia dilucional, de ser así, este hecho debe ser
conocido, para tomar las precauciones necesarias y evitar complicaciones.
25
OBJETIVOS
OBJETIVOS GENERALES
Identificar la frecuencia del síndrome de resección transuretral de próstata.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
a). Identificar los factores de riesgo que puedan generar sobre-hidratación, durante la
RTUP.
b). Demostrar que de producirse, el síndrome de resección transuretral de próstata, por la
excesiva absorción del líquido de irrigación, va a afectar la función de los sistemas:
cardiopulmonar, renal, S.N.C .y hematológico.
c). Precisar las medidas profilácticas, anestésicas y urológicas para prevenir el síndrome
de RTUP.
26
METODOLOGIA APLICADA:
Diseño del estudio: estudio descriptivo, prospectivo, observacional y transversal
Operacionalizacion de variables:
variable definición conceptual definición operacional tipo de variable medición
sodio Electrólito sérico sodio medido en una muestra de sangre venosa previo y posterior al acto quirúrgico.
Sodio total medido en una muestra de sangre venosa previo y posterior al acto quirúrgico.
Dependiente cuantitativa
• 135 – 145 meq/l
potasio Electrólito sérico potasio medido en una muestra de sangre venosa previo y posterior al acto quirúrgico.
Potasio total medido en una muestra de sangre venosa previo y posterior al acto quirúrgico.
Dependiente cuantitativa
• 3.5 – 5.5 meq/l
tipo de solución de irrigación
Liquido utilizado para la irrigación en la resección de próstata.
Agua destilada utilizada para la irrigación en la resección de próstata.
Independiente cualitativa
tiempo total de cirugía
Tiempo que dure el procedimiento quirúrgico
tiempo total desde el inicio del acto quirúrgico hasta la terminación, medido en minutos
independiente cuantitativa
• 0-15 minutos
• 15-30 minutos
• 30-45 minutos
• 45-60 minutos
altura de líquido de irrigación
distancia a la que es colocado el contenedor de la solución de irrigación sobre la mesa de operaciones.
Distancia a la que es colocado el contenedor de la solución de irrigación sobre la mesa de operaciones medido en centímetros.
Independiente cuantitativa
• 50 cm
• 60 cm
• 70 cm
frecuencia cardiaca
funciones relacionadas con el número de veces que el corazón se contrae por minuto
número de veces que el corazón se contrae por minuto.
dependiente cuantitativa
• 60 – 100 latidos por minuto
tensión arterial Es la presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias.
presión que ejerce la sangre contra la pared de las arterias medido en mmhg.
dependiente cuantitativa
• normal : 120/80 mmhg
27
Universo de trabajo: Se incluyo en este estudio a 30 pacientes hombres con edades
entre 45 y 75 años con diagnóstico de hiperplasia benigna de la próstata y riesgo
quirúrgico ASA I, II y III (Anexo 1), para cirugía electiva de RTUP.
El presente estudio evaluó durante el período de 01 julio 2011 al 30 junio 2012 en el
Hospital de Concentración Satélite a todos los pacientes que tenían en común, una
hipertrofia prostática benigna obstructiva sintomática, que no respondía al tratamiento
farmacológico, mediante resección transuretral.
Para definir correctamente a la población de estudio, se ha tomado en consideración los
siguientes criterios de inclusión y exclusión:
Criterios de inclusión:
Las intervenciones se realizaron por 2 urólogos del Servicio de Urología, en el Hospital
de Concentración Satélite
• Hombres de 45 a 75 años de edad
• ASA I , II , III
• Con diagnosticó de hipertrofia prostática benigna sintomático con volúmenes entre
15 y 100 ml. con ecografía abdominal y que no respondían al tratamiento
farmacológico
• No habían sido sometidos a RTU de próstata previa
• Examen de orina normal
• Urocultivo negativo
• Sin sonda uretrovesical
• Consentimiento para participar en este estudio.
28
Criterio de exclusión
• Incapacidad mental o auditiva importante, que les haga imposible la comprensión y
comunicación fluida con el Anestesiólogo
• Trastornos severos de la coagulación.
• Adenoma prostático recidivado.
• Que requirieron anestesia general para la intervención, por la imposibilidad de
registrar las molestias durante el procedimiento
• Cáncer de próstata
• ASA IV
Instrumento de investigación: Se incluyo en este estudio a 30 pacientes del Hospital de
Concentración Satélite.
La recolección de la información se obtuvo mediante una ficha que registró datos pre y
post operatorios: valoración quirúrgica y exámenes auxiliares. (anexo 2)
En cada paciente se recogió los siguientes datos: edad, estado físico, ASA; hemoglobina,
hematocrito, perfil de coagulación , urea, creatinina, glicemia, sodio y potasio, hora de
inicio y termino del acto operatorio, peso del tejido resecado, volumen del líquido irrigador,
medida de la altura a la que se encuentra el recipiente del liquido irrigador, así como los
antecedentes urológicos más relevantes de la historia clínica.
Los resultados de este estudio se presentaron en cuadros, los mismos que se analizaron
en porcentajes, procediéndose luego a la discusión de los resultados.
Desarrollo del proyecto: Se incluyo en este estudio a 30 pacientes hombres operados
de resección transuretral con valoración anestésica prequirúrgica y clasificación ASA I, II y
29
III (anexo 1) , quienes pudieron tener o no entre sus antecedentes: enfermedad coronaria,
HTA, EPOC, diabetes mellitus, eventos cardiovasculares no coronarios e insuficiencia
renal crónica.
A los pacientes se les determino antes y después del acto operatorio, Na+, K+, Hb., Ht., y
en el trans y post operatorio se busco, signos y síntomas propios del síndrome.
• El día previo al acto operatorio el paciente tuvo una evaluación cardiopulmonar.
• La noche previa al acto operatorio, el Anestesiólogo realizo la visita personal al paciente
para informarle de los antecedentes más importantes, resultados de todos los exámenes
de laboratorio; y que definitivamente constan en la historia; exámenes que deben
encontrarse dentro de los parámetros normales. Sólo así el Anestesiólogo dejo a su
criterio indicaciones pre operatorias.
• En general, media hora antes del acto operatorio, el paciente recibió como
coadyuvante 50 Mgs de ranitidina.
• A todos los pacientes se les aplico vendaje compresivo o medias compresivas, en
miembros inferiores
• A todos los pacientes en el pre operatorio se les administro NaCl. al 0.9 % por vía
endovenosa para una adecuada hidratación y así prevenir el síndrome de RTUP.
• Todos los pacientes fueron controlados con monitores, que incluye: EKG, método
no invasivo de monitorización de la presión arterial (PANI), pulsimetria digital, que
mide el porcentaje de la saturación de oxígeno (%Sa PO2.) y frecuencia cardíaca
(FC), hasta que finalizo el acto operatorio.
• Se coloco al paciente en decúbito lateral izquierdo, se realizo antisepsia de la
región dorso lumbar , previa localización intervertebral de L2-L3, se infiltra piel y
tejido celular subcutáneo con lidocaína 2% simple, se procedió a introducir aguja
Tuohy N° 18 G hasta espacio peridural , con prueba de resistencia positiva, se
30
aspira siendo negativo a LCR o hemático se administro dosis prueba de 60 mg de
lidocaína con epinefrina 2%, se coloco catéter peridural cefálico, se fijo sin
incidentes y se administro resto de dosis de lidocaína con epinefrina 2% a 5
mg/kg.
• Se procedió a inicio de procedimiento quirúrgico.
Al final de la intervención se lleno la ficha de datos intra operatorios que incluyo: filiación
del paciente y todos los datos relacionados con el requerimiento del trabajo, además del
tipo y volumen del líquido irrigador usado durante la RTUP., volumen de los fragmentos
prostáticos resecados, tiempo de resección y los resultados de la concentración
plasmática de sodio, potasio, hemoglobina y hematocrito, en el pre y post operatorio
inmediato
Diseño de análisis: Se realizó el análisis estadístico descriptivo mediante el programa
estadístico SPSS y Microsoft Office Excel 2007. Se utilizó como medida de tendencia
central la media y como medida de dispersión la desviación estándar.
31
IMPLICACIONES ÉTICAS
Esta tesis ha sido diseñada en base a los principios éticos para las investigaciones
médicas en seres humanos adoptados por la 18ª. Asamblea Médica Mundial Helsinki,
Finlandia de junio de 1964 y enmendada por la 29ª. Asamblea Médica Mundial en Tokio,
Japón de octubre; 35ª. Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia de octubre de 1983; 41ª.
Asamblea Médica Mundial de Hong Kong de septiembre de 1989; 48ª. Asamblea General
Somerset West, Sudáfrica de octubre de 1996 y la 52ª. Asamblea General de Edimburgo,
Escocia de octubre de 2000. Nota de clarificación del párrafo 29, agregada por la
asamblea general de la AMM Washington 2002, nota de clarificación del párrafo 30,
agregada por la asamblea general de la AMM, Tokio 2004 y Helsinky 2008 (anexo 3).
32
RESULTADOS
Cuadro N° 1
Pacientes sometidos a Resección transuretral de próstata de acuerdo a la edad.
Rango de edades
N° de casos Porcentaje
45 – 55 años 6 20 %55 – 65 años 10 33.33 %65 – 75 años 14 46.66 %
Total 30 100%
Fuente: Archivo Clínico
Grafica N° 1
Observamos 6 casos (20 %) de 45 a 55 años, es el grupo de menor edad, 12 casos (40%) entre 55 a 65 años, y finalmente 14 casos (46.66%) con edades entre 65 a 75 años, obteniendo un rango mínimo de 49 años y un rango máximo de 75 años, una media de 63.26 y desviación estándar de 7.16.
Cuadro N° 2
Pacientes sometidos a resección transuretral de próstata según promedio de concentración de sodio posoperatoria.
Concentración de Sodio
Número de pacientes
Porcentaje
115 - 125 mEq/L 3 10 %
33
125 – 135 mEq/L 5 16.66 %135 - 145 mEq/L 22 73.33 %145 – 155 mEq/L 0 0 %
Fuente: Archivo Clínico
Grafica N°2
Tomando como hiponatremia un valor de sodio menor de 135 mEq/L, observamos que 3 pacientes (10%) si presentaron menos de 125 mEQ/L, 5 pacientes ( 16.66 %) presentaron menos de 135 mEq/L y 73.33 % no presentaron hiponatremia. Con una media de 135.16 mEq/l y una desviación estándar de 5.74 mEq/L.
Cuadro N° 3
Pacientes sometidos a resección transuretral de próstata según promedio de concentración de potasio posoperatoria.
Concentración de Potasio
Número de pacientes
Porcentaje
2.5 – 3.5 mEq/L 0 0 %3.5 – 4.5 mEq/L 18 60 %4.5 – 5.5 mEq/L 10 33.33 %5.5 – 6.5 mEq/L 2 6.66 %
Fuente: Archivo Clínico
34
Grafico N° 3
Tomando como hiperkalemia un valor de potasio mayor de 5.5 mEq/L, observamos que 2 pacientes (6.66%) lo presentaron, mientras que el 93.33 % no presentaron cambios. Con una media de 4.14 mEq/L y desviación estándar de 0.58 mEq/L.
Cuadro N° 4
Pacientes sometidos a resección transuretral de próstata con Tensión Arterial Sistólica Posoperatoria.
TA Sistólica Pacientes Porcentaje80-90 mmHg 3 10 %
90-100 mmHg 7 23.33%100-110 mmHg 5 16.66%110-120 mmHg 11 36.66%120-130 mmHg 3 10%130-140 mmHg 1 3.33%
Fuente: Archivo Clínico
Grafico N°4
Podemos ver que el 10% de pacientes presentaron 80-90 mmHg de tensión arterial sistólica, 23.33 % de 90-100mmHg, 16.66% 100-110 mmHg, 36.66 % 110-120 mmHg,
35
10% 120-130 mmHg, 3.33% 130-140 mmHg. Con una media de Tensión Arterial de 107.53 mmHg y una desviación estándar de 12.21.
Cuadro N°5
Pacientes sometidos a resección transuretral de próstata con Tensión Arterial Diastólica Posoperatoria
TA diastólica Pacientes Porcentaje40-50 mmHg 3 10 %50-60 mmHg 5 16.66%60-70 mmHg 13 43.33 %70-80 mmHg 6 20 %80-90 mmHg 3 10 %
Fuente: Archivo Clínico
Grafico N°5
Observamos que el 10 % de pacientes presento tensión arterial diastólica de 40-50mmHg, el 16.66% presento 50-60mmHg, el 43.33% de 60-70 mmHg, el 20% de 70-80 mmHg, el 10 % de 80-90 mmHg, con una media de 65.9 mmHg y desviación estándar de 9.11
36
Cuadro N°6
Pacientes sometidos a resección transuretral de próstata que presentaron frecuencia cardiaca baja.
Frecuencia cardiaca N° de pacientes Porcentaje40-50 latidos minuto 3 10 %50-60 latidos minuto 9 30%60-70 latidos minuto 12 40 %70-80 latidos minuto 6 20 %
Fuente: Archivo Clínico
Grafica N° 6
Se aprecia que 3 pacientes (10 %) presento frecuencia cardiaca de 40-50 latidos por minuto, 9 pacientes (30%) frecuencia cardiaca de 50-60 latidos por minuto, 12 pacientes (40%) con frecuencia cardiaca de 60-70 latidos minuto, 6 pacientes (20%) frecuencia de 70-80 latidos minuto, con una media de 63.1 latidos minuto y una desviación estándar de 8.67.
Cuadro N° 7
Tiempo total de cirugía
Tiempo en minutos N° casos Porcentaje
0-15 1 3.33 %
15-30 14 46.66 %
30-45 12 40 %
45-60 3 10 %
37
Total 30 100 %
Fuente: Archivo Clínico
Grafica N° 7
Este grafico muestra que 1 caso (3.33%) tuvo una duración en el tiempo quirúrgico de 0- 15 min, 14 casos (46.66%) de 15-30 min siendo el mayor porcentaje, 12 casos (40 %) de 30-45 min, y 3 casos (10%) de 45 -60 min, con una media de 32.83 min y una desviación estándar de 8.87 min, siendo esto de gran relevancia, ya que entre mayor sea el tiempo quirúrgico, mayor es el riesgo de que se presente un síndrome de resección transuretral.
Cuadro N° 8
Tipo de solución de irrigación
Tipo de solución N° casos
Agua destilada 100 %
Suero fisiológico 0 %
Glicina 0 %
Fuente: Archivo Clínico
Grafica N° 8
38
En este grafico observamos que el 100 % de los pacientes operados de resección transuretral se utilizo agua destilada para la irrigación.
Cuadro N° 9
Altura de líquido de irrigación
Altura de liquido N° casos
50 cm 0 %
60 cm 100 %
70 cm 0 %
Fuente: Archivo Clínico
Grafico N° 9
Observamos que en el 100 % de los pacientes sometidos a resección transuretral, la altura del líquido de irrigación fue de 60 cm . Esto es de gran importancia porque entre mayor altura mayor posibilidad de presentar el síndrome de resección transuretral por una mayor absorción.
Cuadro N° 10
Síntomas gastrointestinales
Síntomas gastrointestinales
N° de casos Porcentaje
Nauseas, vómito 3 10%
Ninguno 27 90 %
Fuente: Archivo Clínico
39
Grafico N° 10
Se aprecia que el 10 % de los pacientes que se sometieron a resección transuretral de próstata presento nauseas y vómito y el 90 % de los pacientes no presento síntomas.
40
DISCUSION
En este estudio se mostro que de 30 pacientes, el mayor porcentaje 46.66 % son el grupo
que prevalece con 14 casos en edades de 65 a 75 años, de los cuales el 26.66 %
presento hiponatremia, situación que es similar a la reportada por Ghanem en la que
refiere 26 % de su estudio mostraron hiponatremia, asimismo Gravenstein muestra una
incidencia de 15 % de disminución de concentraciones séricas de sodio.
Se observa que el 10 % de los pacientes presento síndrome de resección transuretral de
próstata, caracterizado por hipotensión, bradicardia, hiponatremia, hiperkalemia, nauseas,
vómito e inquietud, lo que es similar con lo que refiere Forero en su estudio con
Síndrome de RTUP en un 4 %.
Podemos apreciar que conforme se incrementa el tiempo de resección, mayor es el
volumen del líquido absorbido y por lo tanto se incrementa el riesgo de presentarse
síndrome de resección como en nuestro estudio, que se refiere 3 casos (10 %) con un
tiempo de 45 – 60 min , de los cuales 3 casos presentaron síndrome de resección
transuretral.
En el 100% de pacientes la solución que se utilizo para la irrigación fue agua destilada
misma que es hipotónica, en la mayoría de estudios la solución de Glicina es la mas
utilizada ya que es casi isotónica , no hemolítica ni conductora. Lo que es de significancia
para el estudio, ya que se visualiza como una de las causas de que se presento
hiponatremia llegando a síndrome de resección transuretral, como lo refiere Olivares-
Mendoza y Cols quienes mencionan el reporte de un caso en el que se utilizo el mismo
tipo de solución a una altura de 60 cm como los pacientes de nuestro estudio.
En cuanto a la anestesia regional epidural, este tipo de anestesia, permite observar el
estado de conciencia del paciente y control de la situación neurológica, de modo que si el
41
paciente se mantiene bajo anestesia regional, signos de irritabilidad, inquietud, y
confusión, permiten un diagnóstico temprano de hiponatremia dilucional secundaria a
hipervolemia, lo que da lugar para presentar síndrome de RTUP.
La anestesia general tendrá siempre el inconveniente de enmascarar algunas de las
complicaciones transoperatorias, como es la perforación de la vejiga, que cursa con dolor
intenso referido al abdomen superior o al hipocondrio derecho, con irradiación al hombro.
Estos síntomas no los podría referir el paciente con intubación de la tráquea y relajación
muscular .
Para limitar los riesgos anestésico quirúrgicos sobre todo en el paciente anciano, es
necesario poseer un completo conocimiento de la condición médica preexistente, mejorar
el funcionamiento de los órganos y corregir las anormalidades antes de la cirugía. Esto,
junto a la interpretación de una monitorización intensiva y la agresividad terapéutica,
reflejan una baja morbimortalidad de pacientes de cualquier edad, sometidos a resección
transuretral.
42
CONCLUSION
En el presente estudio se logro establecer el porcentaje de pacientes que desarrollo
síndrome de resección transuretral que fue de 10 %, así mismo los factores que
intervienen para que se presente , como el tiempo que tardo la intervención de 60 min, la
edad promedio de los pacientes operados de RTUP., en el estudio es de 63.26 años, a
mayor edad mayor riesgo de sufrir hiponatremia dilucional y síndrome de resección
transuretral, dato que sigue señalando a la edad como un factor de riesgo más, para el
desarrollo de complicaciones por su posible relación con la presencia de enfermedades
previas, crónicas y debilitantes.
El tipo de solución de irrigación con agua destilada, la absorción de esta puede ser la
causante de una hipoosmolaridad aguda con hemólisis masiva y sangrado abundante, lo
cual va a disminuir aún más el volumen intravascular.
Las medidas de soporte son el principal tratamiento de las complicaciones pulmonares,
cardiovasculares y renales del síndrome de R.T.U.P., por ello es prioritaria una adecuada
valoración preoperatoria de los pacientes, y tomar las medidas preventivas necesarias
para minimizar la absorción de líquido.
El Síndrome de RTUP.se reconoce, por la elevación de la presión arterial, seguida de una
hipotensión sostenida, molestias gastrointestinales como: náuseas, vómitos y distensión
abdominal. El paciente puede referir dolor abdominal irradiado al hombro derecho, por
irritación del diafragma; así como se puede mostrar irritable y aprehensivo. Es frecuente
observar cambios en la frecuencia cardíaca con bradicardia compensatoria, dificultad
respiratoria, infiltración en la región genital, periné e infiltración de la pared abdominal. En
el EKG, se puede observar: ensanchamiento del complejo QRS, inversión o elevación del
segmento ST y extrasístoles ventriculares.
43
El Urólogo y el Anestesiólogo deben evaluar al paciente, para seleccionar el manejo
apropiado de cada caso en particular, teniendo presente que las complicaciones pueden
aparecer ya sea en el transoperatorio después de 15 a 20 minutos de haberse iniciado la
cirugía, como en el postoperatorio, varias horas más tarde, por lo cual es indispensable
que el paciente permanezca bajo observación, para detectar posibles situaciones de
alarma, con los equipos adecuados, debidamente preparados para detectar todos los
posibles eventos adversos.
44
RECOMENDACIONES
Para prevenir la aparición del síndrome de RTUP, se pueden tomar las siguientes
medidas:
• Limitar la duración de la cirugía.
• Minimizando la exposición de los senos venosos prostáticos con una resección
quirúrgica cuidadosa
• Limitando la altura de la bolsa de irrigación a no más de 60 cms. Sobre el campo
quirúrgico y manteniendo la presión hidrostática dentro de la vejiga a menos de 60
cms de H2O.
• Limitando la distensión vesical con un vaciado frecuente de la vejiga, que evite el
aumento de absorción por los sinusoides prostáticos abiertos y controlando la
situación neurológica (pacientes con anestesia regional) y temperatura.
• Es importantísimo mantener un monitoreo estricto de los niveles del sodio, potasio,
hemoglobina y hematocrito trans operatorio.
• De aparecer el síndrome de resección trans uretral de próstata, se debe αvisar al
Urólogo y detener la Cirugía lo más rápido posible, e iniciar las medidas
adecuadas.
45
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Anexo 1
Clasificación del Estado Físico de la American Society of Anesthesiologists (ASA)
La clasificación del estado físico de la ASA, desarrollada para proporcionar una terminología común y facilitar la recopilación de datos estadísticos, fue comunicada
48
originalmente por Saklad en 1941. La denominación de "riesgo operatorio" fue evitada intencionalmente porque inluía consideraciones sobre la intervención propuesta y la habilidad del cirujano. En 1961, Dripps et al modificaron el sistema, denominándolo sistema de puntuación del estado físico. Estas modificaciones fueron adoptadas por la ASA en 1962 y son el sistema que se utiliza en la actualidad.
I.- Sano. Paciente sin afectación orgánica, fisiológica, bioquímica o psiquiátrica. El proceso patológico para la intervención está localizado y no produce alteración sistémica.
II.- Enfermedad sistémica leve. Afectación sistémica es causada por el proceso patológico u otra afectación fisiopatológica.
III.- Enfermedad sistémica grave, sin limitación funcional. Afectación sistémica grave o severa de cualquier causa.
IV.- Enfermedad sistémica grave con amenaza de la vida. Las alteraciones sistémicas no son siempre corregibles con la interveción.
V.- Paciente moribundo. Situación desesperada en la que el paciente. Pocas posibilidades de sobrevivir.
J ANAESTH 1991 /38: I /pp90-7
Anexo 2
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FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre Edad APP Riesgo Quirúrgico
Tiempo Quirúrgico Vol de tejido resecado
Vol de Líquido irrigador Altura recipiente
Sangrado FC TA FR
Sodio Preoperatorio Potasio Preoperatorio
Sodio Posoperatorio Potasio Posoperatorio
Alteraciones Renales
Alteraciones Respiratorias
Estado neurológico
Alteraciones visuales
Alteraciones digestivas
OBSERVACIONES:
50
Anexo 3
CONSENTIMIENTO INFORMADO
La Universidad Autónoma del Estado de México realiza estudios sobre el estado
perioperatorio de pacientes sometidos a cirugía en el Hospital ISSEMYM Satélite. El
procedimiento quirúrgico implica un estrés para el paciente que es sometido a cirugía, y
este a su vez se ve reflejado en una respuesta fisiológica. Por lo cual se han desarrollado
instrumentos para disminuir el impacto de esta respuesta en virtud de mejorar el estado
perioperatorio del paciente.
Este estudio pretende conocer la frecuencia de síndrome de resección transuretral de
próstata. En donde se midieron sodio y potasio preoperatorio y posoperatorio, así como
se observo síntomas derivados de la alteración de estos electrolitos.
COSTO DE LA PARTICIPACIÓN: La participación del estudio no tiene ningún costo para
el paciente.
CONFIDENCIALIDAD: Toda la información obtenida en el estudio es completamente
confidencial, solamente los miembros del equipo de trabajo conocerán los resultados y la
información.
BENEFICIOS DEL ESTUDIO: Es importante señalar que con su participación en ese
estudio ayudará a mejorar los conocimientos en el campo de la salud perioperatoria.
Yo._________________________________________________ he sido informado(a) del
objetivo del estudio, he conocido los riesgos, beneficios y confidencialidad de la
información obtenida. Entendiendo que la participación en el estudio es gratuita. He sido
informado de la forma de cómo se realizara el estudio y de cómo se tomaran las
mediciones. Por lo anterior acepto voluntariamente participar en la investigación de:
“Frecuencia de síndrome de resección transuretral de próstata durante el periodo de 01
julio 2011 al 30 junio 2012 en el hospital de concentración issemym satélite”
Firma ____________________ Fecha_______________________________
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