FREIBERG, ¿CAUSA PRIMARIA?

Mª del Mar Parra Rodríguez .Podóloga Interna Residente.

Tutor: Ángel Manuel Orejana. Responsable Servicio de Patología y Ortopedia de la CUP.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 42 años de edad que acude al Servicio de Patología y Ortopedia de la CUP el 29/03/12

Motivo de consulta: Refiere dolor en la región plantar bajo cab.

metatarsales centrales bl, pero mucho más intenso en Pie izquierdo. Influye calzado.

Antecedentes:NAMC, No sobrepeso, no medicación.

CASO CLÍNICO

Antecedentes podológicos:OP TC de 40-45ºshore, con ALI, ALE molde, CSR

de 3mm, BRC en pie dcho y PRC 2º-4º pie izdo.

CASO CLÍNICO

Dolor:-Mecánico, bajo cabezas metatarsales.-En ocasiones se irradia hacia los dedos.-No dolor en talones-No dolor en dorso mediopie.-No parestesias salvo en ocasiones puntuales.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

TEST/ PRUEBA DERECHO IZQUIERDO

PRCA 3º VL 6ºVL

1/3 DISTAL TIBIA 3ºVR 3ºVR

EXPLORACIÓN CLÍNICATEST/PRUEBA DERECHO IZQUIERDO

Laschman NEGATIVO POSITIVO 2º,3º

kellikian Semiflexible en 2º MTF pie dcho

flexible

EXPLORACIÓN CLÍNICA

TEST/PRUEBA DERECHO IZQUIERDO

Test Mulder negativo negativo

THL negativo positivo

EXPLORACIÓN CLÍNICATEST/ PRUEBA DERECHO IZQUIERDO

DHRT negativo negativo

SHRT negativo negativo

TRS ++ ++

Test de Jack costoso costoso

TM1 negativo negativo

TMP negativo negativo

1º AMTF 62º sedestación 62º sedestación

FD TOBILLO EXT 90º 90º

EXPLORACIÓN CLÍNICA

TEST/PRUEBA DERECHO IZQUIERDO

Dorsiflexión 2ºdedo

EXPLORACIÓN CLÍNICA

Patrón hiperqueratosis

PROYECCIÓN DORSOPLANTAR 29/03/12

P.I. P.D.

JUICIO DIAGNÓSTICO

Motivo consulta: Dolor pie izdo

Rx D/P

FREIBERG BILATERAL

JUICIO DIAGNÓSTICO

Daño articular 2º MTF PD

Sin daño articular 3º

MTF PI

SOSPECHA DIAGNÓSTICA:

Sdr. PREDISLOCACIÓN 2º,3ºMTF Pie izdo+Pie pronado leve

asociado a inestabilidad M1 pie

izdo

TRATAMIENTO

OP TC de 40-45º shore con ALI, ALE, PRC 2º-4º. Según evolución, valorar estabilizar columna interna de pie izquierdo.

COMPORTAMIENTO MECÁNICO

P.I. P.D.

FREIBERG

KOELLER II O FREIBERG

ETIOLOGÍA

Osteocondrosis de las cabezas de los metatarsianos menores resultante de la degeneración de la articulación metatarsofalángica.

DEFINICIÓN FREIBERG

Etiología: MULTIFACTORIAL• Microtraumatismos repetitivos,• ¿Traumatismo aislado? (Freiberg)• Necrosis aséptica• Peso

EPIDEMIOLOGÍA Mujeres 5-11:1 hombre 68% de los casos afecta a M2. 95% de los casos afecta M2 ó M3 Bilateral 7% casos Es más común en adolescentes, pero puede

darse en cualquier momento, habiendo casos descritos en la literatura desde los 8-77 años.

ESTADÍOS 5 estadíos según Smillie.

ESTADÍOS

Estadío I

Estadío II

Fisura a nivel de epífisis, bien por fractura o por proceso isquémico.

Puede aparecer un ligero aumento de la densidad ósea, pero por lo general,

pasa desapercibido.

Reabsorción del hueso en la zonacentral de la cabeza metatarsal,

con hundimiento de la zona.

ESTADÍOS

Estadío III

Estadío IV

La cabeza se aprecia más aplanada o achatada. Hay proyecciones óseas a

cada lado de la cabeza, como consecuencia de la depresión central.

El cartílago articular plantar permanece intacto.

El cartílago articular plantar se ve afectado. Se observan fracturas y

presencia de cuerpos libres

ESTADIOS

Estadío V

En este último estadío se aprecia gran aplanamiento, deformidad y cambios

degenerativos compatibles con artrosis. Los cuerpos libres pueden haberse reabsorbido.

El cuello del metatarsiano aparece engrosado y esclerosado.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Artritis. Bursitis. Sinovitis/Capsulitis. Fracturas de estrés. Tendinitis musculatura flexora o extensora. Sobrecarga metatarsal. Periostitis. Gota. LES. Neuroma de Morton. Fiebre Reumatoidea. Sdre. Predislocación.

OPCIONES DE TRATAMIENTO Conservador:

• Descarga de la zona• AINE`S• Terapia física.

Quirúrgico: Diferentes técnicas, pero todas ellas encaminadas a remodelarla articulación y aliviar la carga recibida por el metatarsiano afectado.

• Resección de la falange proximal.• Artroplastia AMTF• Diferentes osteotomías.• Eliminación de ostefofitos y cuerpos libres• Implantes en casos muy avanzados.

RECIENTES ESTUDIOS

RECIENTES ESTUDIOS

Tanto M2 como M3 reciben menor aporte sanguíneo que los otros metatarsianos debido a la propia anatomía arterial del pie, haciéndolos particularmente propensos a sufrir procesos de osteonecrosis.

Variabilidad anatómica. En un estudio realizado por Wiley y Thurson, se observó que el 33% de los pies explorados carecían de arterias colaterales del 1ºy 3ºmetatarsiano que aporten sangre a la 2º cab. metatarsal.

Fallat im, Morgan JH. Osteochondrosis of the foot and ankle. En: Bankas SA, Downey MS, Martin DE, Miller SJ et al. Mc Glamry`s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery. Vol 2. 3ªEd. Philadelphia: Lippincott Williams&Williams; 2001. p-2075-2096

CONCLUSIONES No etiología clara.

Radiológicamente se observa Freiberg en M3 P.izdo y M2 P.dcho, pero cuando en presencia de Freiberg M2 tiene un rango de F.D suficiente y parábola Index Plus Minus, no suelen ser dolorosos.

No debemos confundir los hallazgos radiológicos compatibles con Freiberg como causa primaria de dolor, debiendo valorar la inestabilidad articular y en dicho caso, identificarla como causa primaria.

Importancia de la correcta colocación de la PRC.

BIBLIOGRAFÍA Freiberg AH. Infraction of the second metatarsal

bone. Surg GynecolObstet 19:191–193, 1914.

Kohler A. Typical disease of the second metatarsophalangeal joint.Am J Roentgenol 10:705–710, 1915.

Blitz NM, Yu JH. Freiberg`s Infraction in Identical Twins: A case report. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2005; 44(3):218-221.

Smillie O. Treatment of Freiberg's Infraction. Proc. R. Soc. Med. Volume 60 January 1967; 29-31.

BIBLIOGRAFÍA

Gómez Delgado M, Santa-María Rebollo E. Enfermedad de Freiberg. Rev. Esp. Podol. 2006; XVII (5):226-232.

Boyer M, DeOrio JM. Freiberg Infraction.eMedicine WorldMedical Librari.fecha acceso 4 abril de 2012. URL disponible:http//www.emedicine.com/orthoped/topic492.htm

Fallat im, Morgan JH. Osteochondrosis of the foot and ankle. En: Bankas SA, Downey MS, Martin DE, Miller SJ et al. Mc Glamry`s Comprehensive Textbook of Foot and Ankle Surgery. Vol 2. 3ªEd. Philadelphia: Lippincott Williams&Williams; 2001. p-2075-2096

FREIBERG, ¿CAUSA PRIMARIA?

Mª del Mar Parra Rodríguez

Servicio de Patología y Ortopedia de la CUP

Tutor: Ángel Manuel Orejana. Responsable Servicio de Patología y Ortopedia de la CUP.