Llenarconletrade imprentay marcarconX lo quecorresponda2.1 PERSONANATURAL:(Datosde condminosdebenconsignarseen el Formularionico/ AnexoA - Ley2!!"CARDENASDIAZ LUCY YOLAApellido#aternoApellido$aterno%ombresD%& / '(DomicilioDepartamento#ro)inciaDistrito*rbani+acin/A,-,/ .tro$+Lote /ubLoteA) / 0r, / 'alle/ #asa1e%2&nt,EstadoCivil/oltero(a"'asado(a"3iudo(a"Di)orciado(a"Del(la)C!"#eApellido#aternoApellido$aterno%ombresD%& / '(2.2 PERSONA$UR%D&CA:(Datosde condminosdebenconsignarseen el Formularionico/ Anexo4 - Ley2!!"5a+n/ocialo Denominacin5*'DomicilioDepartamento#ro)inciaDistrito*rbani+acin/A,-,/ .tro$+Lote /ubLoteA) / 0r, / 'alle/ #asa1e%2&nt,

156 345 08JR. CAHUIDE186 UCAYALICORONEL PORTILLOCALLERIA 000185091.SOL&C&TUDDE L&CENC&ADE ED&'&CAC&(N:1.2T&PODE TR)*&TE: 1.+ T&PODE O,RA:A%6(#5.7('6. (% '.%/*L6A L&'(%'&AD(.45A 5(8*LA5&9A'&:% D( L&'(%'&A(D&F&'A'&:%%*(3AA'.%D&'&.%A$&(%6.A$#L&A'&:%#*(/6A(% 3AL.5-&/6.5&'.$.%*$(%6AL 5($.D(LA'&:% '(5'AD.5(FA''&:%D($.L&'&:%1.+ *ODAL&DADDE APRO,AC&(N:A A#5.4A'&:%A*6.$;6&'A , A#5.4A'&:%A*6.$;6&'A'.%F&5$A D( #5.F(/&.%AL(/ 5(/#.%/A4L(/Fec