GASTRITIS CRONICAGASTRITIS CRONICAENF. ÁCIDO-PÉPTICAENF. ÁCIDO-PÉPTICA

Juan Andrés Osorio AriasJuan Andrés Osorio Arias

20112011

GASTRITIS - DEFINICION

Inflamación de la mucosa gastrica, no es una enfermedad única si no mas bien un grupo de enfermedades que tienen en común la inducción de alteraciones inflamatorias en la mucosa gastrica.

Síntomas.- Se produce un ardor y dolor localizado en epigastrio acompañado de náuceas, es frecuente encontrar síntomas relacionados a reflujo gastroesofagico com la acidés del estomago.

Vómito con sangre material similar al concho de café.

GASTRITIS - CLASIFICACION

I. Gastritis aguda.- A.- Infección por helicobacter pylori.

Transitorio de secreción acida gastrica, seguida de hipocloridia.

B.- Otras gastritis infecciosas agudas (Víricas, micobacterias, hongos, parasitarias).

GASTRITIS - CLASIFICACION

II.- Gastritis crónica: Distribución en placas e irregular afecta a la zona superficial y la glandular.

A- Tipo A: autoinmunitaria. b- Tipo B: Relacionada con Helicobacter

pylori predominantemente localizado en el antro gástrico

C- Quimica producida por agentes antiinflamatorios (aspirina, naproxeno, alcohol en exceso estress, ).

GASTRITIS CRONICA

Gastritis atrofica

Hay desaparición de los pliegues (se observan los vasos sanguineos de la submucosa)

Los factores desencadenantes son multiples, los síntomas clínicos son inespecificos, el diagnóstico se realiza por endoscopia + biopsia

¿DÓNDE SE PRODUCE EL ¿DÓNDE SE PRODUCE EL ÁCIDO?ÁCIDO?

En las En las células células parietalesparietales (cuerpo y (cuerpo y fondo)fondo)

LasLas cel cel G G (antro) (antro) secretan gastrinasecretan gastrina

GLÁNDULA OXÍNTICAGLÁNDULA OXÍNTICA

MUCOSA FÚNDICAMUCOSA FÚNDICA CÉLULAS PARIETALES: CÉLULAS PARIETALES:

ÁCIDOÁCIDO CEL. PRINCIPALES: CEL. PRINCIPALES:

PEPSINÓGENOPEPSINÓGENO C. C.

ENTEROCROMAFINES: ENTEROCROMAFINES: HISTAMINAHISTAMINA

4-5 glándulas desembocan en una cripta4-5 glándulas desembocan en una cripta

CÉLULA PARIETALCÉLULA PARIETALMECANISMOS REGULATORIOSMECANISMOS REGULATORIOS

NEUROCRINONEUROCRINO

(ACETILCOLINA)(ACETILCOLINA)

PARACRINOPARACRINO

(HISTAMINA) (HISTAMINA)

ENDOCRINOENDOCRINO

(GASTRINA) (GASTRINA)

FACTORES AGRESIVOS Y FACTORES AGRESIVOS Y DEFENSIVOSDEFENSIVOS

ÚLCERAÚLCERA NORMALNORMAL

FACTORES AGRESIVOSFACTORES AGRESIVOS• SECRECIÓN ÁCIDO / PEPSINASECRECIÓN ÁCIDO / PEPSINA

• MASA CÉLULAS PARIETALESMASA CÉLULAS PARIETALES

• AUMENTO DE GASTRINAAUMENTO DE GASTRINA

• HELICOBACTER PYLORIHELICOBACTER PYLORI

• AINESAINES

• SALES BILIARESSALES BILIARES

FACTORES DEFENSIVOSFACTORES DEFENSIVOS

• BARRERA MOCO / BICARBONATOBARRERA MOCO / BICARBONATO

• RESISTENCIA SUPERFICIE MUCOSARESISTENCIA SUPERFICIE MUCOSA

• RENOVACIÓN CELULARRENOVACIÓN CELULAR

• FLUJO SANGUÍNEOFLUJO SANGUÍNEO

• RESPUESTA INMUNERESPUESTA INMUNE

• DEFENSA NEURAL Y MUSCULARDEFENSA NEURAL Y MUSCULAR

• PROSTAGLANDINASPROSTAGLANDINAS

H. pylori

AINES

HIPERSECRECIÓN ÁCIDO

gastrinapepsina

estrés

ÚLCERA

BASES TERAPÉUTICASBASES TERAPÉUTICAS Reducir acidezReducir acidez Inactivar Inactivar

pepsinapepsina Inducir Inducir

citoprotección citoprotección

OBJETIVOS CLÍNICOSOBJETIVOS CLÍNICOS

Disminuir Disminuir síntomassíntomas

Prevenir Prevenir complic.complic.

Cicatrizar Cicatrizar curar curar

ASPECTO FARMACOLÓGICOASPECTO FARMACOLÓGICO

Inhibidores secreciónInhibidores secreción NeutralizantesNeutralizantes CitoprotectoresCitoprotectores Tx. antihelicobacterTx. antihelicobacter

NIVELES ÓPTIMOS DE SUPRESIÓN NIVELES ÓPTIMOS DE SUPRESIÓN ÁCIDAÁCIDA

pH pH intragástricointragástrico

Nº horas/24hNº horas/24h

Duración Duración tratamientotratamiento

> 3> 3

18 - 2018 - 20

4-8 4-8 semsem

ANTAGONISTAS RH2ANTAGONISTAS RH2

Usados desde 1980 Inhiben secreción ácida Bloquean RH2 Capacidad cicatrización Bajo costo inhibe secreción ácida

ARH2

ARH2

H

ANTAGONISTAS RH2ANTAGONISTAS RH2Antagonismo específico

Antagonismo competitivo

Supresión relacionada a dosis

Acción reversible

HISTAMINA

RECEPTOR H2

ANTAGONISTAS RH2ANTAGONISTAS RH2

MEDICAMENTOS Dosis diaria Dosis diaria

Terapéutica Mantenimiento

Ranitidina 300 mg. 150 mg.

Famotidina 40 mg. 20 mg.

Nizatidina 300 mg. 150 mg.

CIMETIDINACIMETIDINA Ingresó al mercado en 1976Ingresó al mercado en 1976 Primer antagonista H2Primer antagonista H2 Bloquea estímulo de histaminaBloquea estímulo de histamina Disminuye secreción ácida Disminuye secreción ácida (basal y (basal y

nocturna)nocturna)

RANITIDINARANITIDINA Antagonista receptores HAntagonista receptores H22 Mas potente que Cimetidina Mas potente que Cimetidina (4-(4-

6 veces)6 veces)

Se une escasamente a Se une escasamente a receptores androgénicos, receptores androgénicos, sistema oxidasa hepático y sistema oxidasa hepático y linfocitos periféricoslinfocitos periféricos

**Famotidina, NizatidinaFamotidina, Nizatidina: : similar efecto terapéutico similar efecto terapéutico

RANITIDINARANITIDINA Rápidamente absorvida: 60%Rápidamente absorvida: 60% > plasma: 1-3 horas> plasma: 1-3 horas Inhibición ácida: 8-12 hInhibición ácida: 8-12 h Inhibición nocturna: 6 h (90%)Inhibición nocturna: 6 h (90%) 30% metabolismo hepático30% metabolismo hepático 50% excreción renal 50% excreción renal (sin (sin

cambios)cambios)

ARH2 - SEGURIDADARH2 - SEGURIDAD Efectos colaterales 2%Efectos colaterales 2% Antiácidos disminuyen absorción Antiácidos disminuyen absorción

ranitidinaranitidina Embarazadas: riesgo BEmbarazadas: riesgo B Evitar lactanciaEvitar lactancia: se concentra en leche : se concentra en leche

maternamaterna No establecida en niñosNo establecida en niños Uso inapropiado en ancianos Uso inapropiado en ancianos (41%-USA)(41%-USA)

Interfiere metabolismodel alcohol: > nivel en sangre

ARH2 “OVER THE COUNTER”

No mas de 2 sem – acudir al MD

IBPIBP

Omeprazol: primer Omeprazol: primer inhibidor de bomba de inhibidor de bomba de protonesprotones

Bloqueo específico del Bloqueo específico del sistema enzimático de sistema enzimático de H-K-ATPasa H-K-ATPasa

inhibe fase final inhibe fase final (común)(común) de secreción de secreción ácidaácida

Membranacanalicular

Espaciocanalicular

IBPIBP

* A dosis equivalente igual eficacia

* Su efecto no es intercambiable

* Son medicamentos “seguros”.

* No usar con otros antisecretores

*No usar a “demanda”

PROPIEDADES FÍSICOQUIMICASPROPIEDADES FÍSICOQUIMICAS

Base débil: Base débil: afinidad medio afinidad medio ácidoácido

Lipofílico: atraviesa Lipofílico: atraviesa membranas rápidamentemembranas rápidamente

IBP activado se concentra IBP activado se concentra en espacio canalicular en espacio canalicular ((mil veces mas que en el plasmamil veces mas que en el plasma))

Acción selectiva sobre BP Acción selectiva sobre BP

MECANISMO ACCIÓNMECANISMO ACCIÓN Ingresa a célula parietalIngresa a célula parietal Se acumula en canal Se acumula en canal

secretorsecretor Se activa en el medio Se activa en el medio

ácido ácido Se une al segmento alfa*Se une al segmento alfa* Inhibe intercambio iónico Inhibe intercambio iónico

( bomba)( bomba)

*ENLACES DISULFURO CON LAS CISTEINAS 813 y 892, *ENLACES DISULFURO CON LAS CISTEINAS 813 y 892, SEGMENTOS TRANSMEMBRANA M5/M6 y M7/M8.SEGMENTOS TRANSMEMBRANA M5/M6 y M7/M8.

FARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍA REDUCCIÓN ACIDEZ GÁSTRICAREDUCCIÓN ACIDEZ GÁSTRICA Rápido inicio de acciónRápido inicio de acción Efecto mas sostenido y predecibleEfecto mas sostenido y predecible Dependiente de dosisDependiente de dosis Reversible: después dosis única retorna a Reversible: después dosis única retorna a

la normalidad en 2-3 díasla normalidad en 2-3 días

*únicamente las BP activadas *únicamente las BP activadas son abordadas por los IBP,son abordadas por los IBP,

ingerir 30 minutos antes del ingerir 30 minutos antes del desayunodesayuno

FARMACOLOGÍAFARMACOLOGÍA

Metabolizado en el hígadoMetabolizado en el hígado Biodisponible 79%Biodisponible 79% A pesar de vida plasmática corta, una A pesar de vida plasmática corta, una

dosis diaria permite control ácido casi dosis diaria permite control ácido casi 24 horas24 horas

Eliminación metabolitos: renalEliminación metabolitos: renal

IBPIBP Dósis diaria

(equivalente)

OMEPRAZOL 20 MG.

LANSOPRAZOL 30 MG.

PANTOPRAZOL 40 MG.

RABEPRAZOL 20 MG.

ESOMEPRAZOL 20 MG.

LANZOPRAZOLLANZOPRAZOL Segundo inhibidor de bombaSegundo inhibidor de bomba Se une a la BP en tres sitios Se une a la BP en tres sitios

diferentes (aminoácidos cisteína)diferentes (aminoácidos cisteína) Inhibición secreción ácida: Inhibición secreción ácida:

profunda, prolongadaprofunda, prolongada

RABEPRAZOLRABEPRAZOL No requiere ajustes de dosis No requiere ajustes de dosis

en pacientes renales o cirróticosen pacientes renales o cirróticos Polimorfismo genético: Polimorfismo genético:

CYPCYP22CC1919 no influencia eficacia no influencia eficacia clínicaclínica

PANTOPRAZOLPANTOPRAZOL < potencial interacción med.< potencial interacción med. Hemodiálisis no afecta Hemodiálisis no afecta

farmacocinéticafarmacocinética Endovenosa: útil en HDAEndovenosa: útil en HDA//UCIUCI

ESOMEPRAZOLESOMEPRAZOL Isómero S del omeprazolIsómero S del omeprazol Ventajas metabólicasVentajas metabólicas Mayor biodisponibilidadMayor biodisponibilidad Rápido control del pH Rápido control del pH Efecto mas sostenido Efecto mas sostenido (tiempo de (tiempo de

acción)acción)

REACCIONES ADVERSASREACCIONES ADVERSAS Cefalea 5 %Cefalea 5 % Náusea 2.5 %Náusea 2.5 % Diarrea 2.5 %Diarrea 2.5 % Fatiga / astenia Fatiga / astenia 1.2 %1.2 % Mareo 1%Mareo 1%

la incidencia y el perfil de las RAM comunicados son similares a los registrados por placebo y Ranitidina

SEGURIDADSEGURIDAD Interacciones: se recomienda Interacciones: se recomienda

monitorizar fenitoina o warfarinamonitorizar fenitoina o warfarina Embarazadas, mujeres-lactancia, Embarazadas, mujeres-lactancia,

niños: informacion no es niños: informacion no es concluyenteconcluyente

Inhiben parcialmente el metabolismo Oxidativo de los medicamentos metabolizados por el sistema enzimático del citocromo P450

Fenotoina, warfarina, benzodiazepinas, digoxina, nifedipina, teofilina, Propanolol, Tracolimus, ciclosporina,

horas/díaDuración pH>4 intragástrico

Control del pH intragástrico en 24 Control del pH intragástrico en 24 horashoras

IBP comparado con los antagonistas HIBP comparado con los antagonistas H22

0 4 8 12 16 24

IBPod

Ranitidina300 mg

nocteRanitidina

150 mg bid

Famotidina40 mg nocte

Cimetidina400 mg qid

GASTROENTEROPATÍA AINESGASTROENTEROPATÍA AINES

PROTECTORESPROTECTORESPROTECTORESPROTECTORESCapa mucosaCapa mucosaCapa mucosaCapa mucosa

Gradiente iónicoGradiente iónicoGradiente iónicoGradiente iónico

Capa bicarbonatoCapa bicarbonatoCapa bicarbonatoCapa bicarbonato

ProstaglandinasProstaglandinasProstaglandinasProstaglandinas

Células Células epitelialesepiteliales

Células Células epitelialesepiteliales

Flujo sanguíneoFlujo sanguíneoFlujo sanguíneoFlujo sanguíneo

AGRESIVOSAGRESIVOSAGRESIVOSAGRESIVOSácidoácidoácidoácido

Ambiente neutro

AINESAINESAINESAINESbilisbilisbilisbilispepsinapepsinapepsinapepsina

HelicobacteHelicobacterr

HelicobacteHelicobacterr

Producción prostaglandin

as

Producción

moco

AINESProducción

bicarbonato

IBP previenen lesiones inducidas por IBP previenen lesiones inducidas por

ASAASA Omeprazol 40 mg od+ ASA 650 mg qid

Placebo + ASA 650 mg qid

0

20

40

60

80

100

Gástricaprotección†

Duodenalprotección‡

Individuos protegidos %

*

**

* p<0.01 vs placebo** p<0.001 vs placebo

Scheiman et al 1994

† Pacientes con menos de 15 erosiones, o sangrado o ulceración‡ Pacientes con menos de 5 erosiones or ulceración

AnticuerposAnticuerpos

Monocitosy

linfocitos

H. pylori H. pylori produce gastritis crónica produce gastritis crónica activaactiva

Rol central de IBP en la erradicación del Rol central de IBP en la erradicación del H. H. pyloripylori

0

20

40

60

80

100

OAC500 AC500 OMC250MC250

Lind et al 1997

Erradicación H. pylori %

n=110n=110 n=110n=110 n=116n=116 n=113n=113

95%95%

25%25%

91%91%

72%72%

p<0.007 p<0.007

TERAPÉUTICATERAPÉUTICA VÍA ENDOVENOSAVÍA ENDOVENOSA RANITIDINARANITIDINA: : amp 50 mg/2 mlamp 50 mg/2 ml PANTOPRAZOLPANTOPRAZOL: : vial 40 mg*vial 40 mg* OMEPRAZOLOMEPRAZOL: : amp 40 mg/10cc y vial amp 40 mg/10cc y vial

40**40** ESOMEPRAZOLESOMEPRAZOL: : amp 40 mg/10cc y vial amp 40 mg/10cc y vial

40**40**

*polvo liofilizado: reconstituir con 10cc ClNa 0.9%*polvo liofilizado: reconstituir con 10cc ClNa 0.9% **polvo : reconstituir con 5 cc ClNa 0.9% (infundir c/100cc ClNa o **polvo : reconstituir con 5 cc ClNa 0.9% (infundir c/100cc ClNa o

D5%)D5%)

CONCLUSIONESCONCLUSIONES IBP:IBP: Perfil seguro: T. largo plazo Perfil seguro: T. largo plazo Rápida cicatrizacion úlceraRápida cicatrizacion úlcera Útil: prevenirÚtil: prevenir//curar curar úlcera-úlcera-AINESAINES Remisión prolongada Remisión prolongada

esofagitis esofagitis Efectivo: Tx.combinado anti-Efectivo: Tx.combinado anti-

HPHP

IBP: extensa experiencia clínicaIBP: extensa experiencia clínica 20 años de experiencia20 años de experiencia

Ensayos clínicos en miles de pacientesEnsayos clínicos en miles de pacientes

Tx. mantenimiento por largos periodosTx. mantenimiento por largos periodos

Mas de 300 millones de pacientes Mas de 300 millones de pacientes

Aprobado en mas de 120 paises Aprobado en mas de 120 paises

Mas de 20,000 publicaciones al respectoMas de 20,000 publicaciones al respecto

! GRACIAS ¡! GRACIAS ¡

FINFIN