Dr. Paulo I. Gutiérrez Torres
Cirujano Oncólogo Pediatra
UNIVERSIDAD DE SONORA
Historia
Antes de la quimioterapia y la radioterapia : los cirujanos y patólogos estaban solos.
Hays D. Pediatric surgical oncology, 1998.
Generalidades en Cirugía Oncológica
Generalidades en Cirugía Oncológica
HistoriaGrupos cooperativos
ALCCSGA CCG1955
1979 SWOG/CALGB POG
1989
1968 SIOP
IPSO
E.U.A
EUROPA
MEXICOCMO-SMHEO-AMHOPAños 80’
• Accesos Vasculares• Tumores Hepáticos• Metástasis pulmonares• Salvamento de
Extremidades en Tumores Óseos
• Tumores Ováricos
• Tumores Testiculares• Tumor de Wilms• Neuroblastoma• Rabdomiosarcoma• Ca de Tiroides• Anomalías Vasculares
Generalidades en Cirugía Oncológica
Accesos Vasculares Permanentes
Antecedentes
1973 Broviac
1979 Hickman
1973 Broviac
1979 Hickman
1982 Gynes1982 Gynes
Accesos Vasculares Permanentes
Indicaciones
Padecimientos crónicos y/o
hemato-oncológicos que
requieran un acceso vascular
para infusión
de líquidos, medicamentos o
frecuentes tomas de sangre.
Padecimientos crónicos y/o
hemato-oncológicos que
requieran un acceso vascular
para infusión
de líquidos, medicamentos o
frecuentes tomas de sangre.
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE COLOCACIÓN DE UN CATÉTER DE PUERTOO TOTALMENTE IMPLANTADO
(a) (b) (c) (d)
Accesos Vasculares Permanentes
Conclusión
• Es idóneo• Requiere equipo multidisciplinario• Amerita cuidados meticulosos • El papel del cirujano pediatra es
fundamental
• Es idóneo• Requiere equipo multidisciplinario• Amerita cuidados meticulosos • El papel del cirujano pediatra es
fundamental
INTRODUCCIONINTRODUCCION
25va. Reunión Francia 1973 30% 10%
Academia Americana Pediatría 1974 33% 10%
Instituto Nacional de Pediatría 1994 33% 0%.
25va. Reunión Francia 1973 30% 10%
Academia Americana Pediatría 1974 33% 10%
Instituto Nacional de Pediatría 1994 33% 0%.
MortalidadOperatoriaMortalidadOperatoria
SobrevidaSobrevida
TUMORES HEPATICOS
• Diagnóstico de Hepatoblastoma
• Presencia ó no de Metástasis
• Tumores voluminosos, multicéntricos
• Afección de la vena cava inferior
• Diagnóstico de Hepatoblastoma
• Presencia ó no de Metástasis
• Tumores voluminosos, multicéntricos
• Afección de la vena cava inferior
CRITERIOS DE ELECCIONCRITERIOS DE ELECCION
TUMORES HEPATICOS
EVALUACION DEL PACIENTEEVALUACION DEL PACIENTE
• Clínica y Exploración Física
• Imagenología: US/TC
• Evaluación Pulmonar
• Marcador Tumoral: AFP
• Evaluación Renal
• Clínica y Exploración Física
• Imagenología: US/TC
• Evaluación Pulmonar
• Marcador Tumoral: AFP
• Evaluación Renal
TUMORES HEPATICOS
Diagnóstico HistopatológicoDiagnóstico Histopatológico
Hepatoblastoma66.6%
Hepatoblastoma66.6%
Sarcoma5.5%
Sarcoma5.5%
Hepatocarcinoma22.2%
Hepatocarcinoma22.2%
Tumor Germinal5.5%
Tumor Germinal5.5%
TUMORES HEPATICOS MALIGNOS1997-2007
TUMORES HEPATICOS MALIGNOS1997-2007
18 pacientes
GRUPO I TUMORES RESECABLES
HEMIPATECTOMIA DERECHA
HPB
IRRESECABLES
BAAD
BxINCISIONAL
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 12 15
CVF
CVF
CVF
CVF
CVF
2daEVALUACION
C IRUG IA
NeoadyuvanteNeoadyuvante AdyuvanteAdyuvante
CVF
C: Cisplatino 90 mg/m2/ díaV: Vincristina 1.5mg/m2/díaF: 5- Fluorocilo 600mg/m2/díaBAAD: Biopsia por aspiración aguja delgada
Protocolo de Quimioterapia en Hepatoblastoma IrresecableProtocolo de Quimioterapia en Hepatoblastoma Irresecable
Feb-97Antes
Abr-97Después
CirugíaAbr-97
GRUPO II HPB IRRESECABLESGRUPO II HPB IRRESECABLES
Tumores irresecables inicial 72.8%
Tumores resecables posquimioterapia 100%
Tumores irresecables inicial 72.8%
Tumores resecables posquimioterapia 100%
Indice de curabilidad global 87.5%Indice de curabilidad global 87.5%
TUMORES HEPATICOSTUMORES HEPATICOS
HPB IRRESECABLES HPB IRRESECABLES
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
Si se puede: Convertir hepatoblastomas irresecables a resecables.
Utilizar esquema de quimioterapia preoperatoria
Elevar el índice de sobrevida
Si se puede: Convertir hepatoblastomas irresecables a resecables.
Utilizar esquema de quimioterapia preoperatoria
Elevar el índice de sobrevida
TUMORES HEPATICOSTUMORES HEPATICOS
Localización
• Naturaleza invasora
• Defecto de la adhesión
• Separación
• Adherencia de la membrana basal
• Degradación e invasión de la
matriz extracelular
• Angiogénesis
• Proliferación
• Aumento de la invasión
Localización secundaria
Intravasación
Extravasación
PRINCIPIOS BIOLOGICOS DE LAS METASTASIS PRINCIPIOS BIOLOGICOS DE LAS METASTASIS TUMOR PRIMARIO
Osteosarcoma
Rabdomiosarcoma
Sarcoma de Ewing
Tumor de Wilms
Hepatoblastoma
TUMORES SÓLIDOS Y METASTASIS PULMONARESTUMORES SÓLIDOS Y METASTASIS PULMONARES
MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARESMANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES
SELECCIÓN DEL PACIENTE
1) Control del tumor primario
2) Lesiones accesibles quirúrgicamente
3) Buena reserva pulmonar posterior a la resección
4) Ausencia de metástasis a otros sitios
Relación: 1.85:1
14 casos 35%
26 casos65%
DISTRIBUCION POR SEXODISTRIBUCION POR SEXO
MasculinoFemenino
40 pacientes
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADAPULMONAR
TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADAPULMONAR
Paciente con Tumores Oseos y Metástasis pulmonares
Resección de Metástasis
Criterios de resecabilidad
Quimioterapia posoperatoria
Bilateral Unilateral
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO NUMERO DE PACIENTES %
Osteosarcoma 23 57%Tumor de Wilms 4 10%Linfoma Hodgkin 2 5%Rabdomiosarcoma 3 7.5%Linfoma no Hodgkin 1 2.5%Coriocarcinoma 1 2.5%Sarcoma de Ewing 1 2.5%Neuroepitelioma 1 2.5%Fibrohistiocitoma 1 2.5%Sarcoma Epiteloide 1 2.5%Sarcoma Renal 1 2.5%Glioblastoma 1 2.5%
TOTAL 40 100%
MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARESMANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES
CIRUGIA DE METASTASIS PULMONARES1989-1996
40 PACIENTES
MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES
TORACOTOMIAS56
NEUMONECTOMIAS1
LOBECTOMIAS1
SEGMENTECTOMIA7
RESECCION EN CUÑA120
Abordaje Quirúrgico Toracotomía posterolateral
Ganglios del mediastino
Palpación del diafragma
Resección en cuña
Segmentectomía
Lobectomía
¿CÒMO?
Resección de Metástasis Sutura de lecho quirúrgico
ABORDAJE QUIRÙRGICO
METASTASECTOMIA POR VIA TORACOSCOPICA
Ventajas
• Excelente visualización
• Mínima moribilidad
Deseventajas
• No permite visualizar lesiones
intraparenquimatosas
• No permite la palpación de
metástasis ocultas
NUMERO DE TORACOTOMIAS
ESTADO ACTUAL TOTAL PACIENTES 1 2 3 4
VSAT 20 12 5 2 1
VCAT 6 4 2 - -
MCAT 10 8 2 - -
ABAN 4 4 - - -
VSAT= Vivo sin actividad tumoralVCAT= Vivo con actividad tumoralMCAT= Muerto con actividad tumoralABAN= Abandono
MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0 5 10 15 20 25 30
% de SobrevidaMayor de 4: 13Menor de 4: 27
Número de meses
(P=0.0056)
RELACION ENTRE NUMERO DE METASTASIS Y SOBREVIDA
MANEJO QUIRURGICO DE METASTASIS PULMONARES SOBREVIDA POSTQUIRURGICA CON RESPECTO AL TIEMPO DE APARICION DE
METASTASIS PULMONARES% SOBREVIDA
100%
80%
60%
40%
20%
0%
0 5 10 15 20 25 30Número de meses.
Del ingreso a 6 meses= 5 pacientesDe 6-12 meses= 13 pacientesDespués de 12 meses=22 pacientes
(p=0.0025)
Tumor de Wilms• No quirúrgico en forma inicial• Limitada a lesiones quimio y radio resistentes• Util en recaídas • Para diagnóstico histopatológico
Osteosarcoma• Resección quirúrgica inicial• Pueden ser únicas o múltiples las lesiones• Limitaciones: Cuando hay metástasis pulmonar
Rabdomiosarcoma• Indicada en enfermedad controlada• Lesión resecable sin compromiso respiratorio• Resección diagnóstica
Neuroblastoma• Raramente se utiliza el tratamiento quirúrgico ya que son quimiosensibles
Hepatoblastoma• Son manejados inicialmente con quimoterapia• La falta de respuesta es indicación quirúrgica
MANEJO QUIRURGICO DE LAS METASTASIS DE TUMORES MALIGNOS EN PEDIATRIA
Tumores Ováricos en Pediatría
EpidemiologíaEpidemiología
2 %2 %
Ovario70%
Ovario70%
1% < 18 años1% < 18 años
30% = Malignas30% = Malignas
GINECOLÓGICAS
Tumores Ováricos en Pediatría
OVARIOOVARIO
GerminalesGerminales EstromaEstroma EpitelioEpitelio
80 – 90%80 – 90% 5%5% 5%5%
TERATOMA
NEOPLASIA MALIGNAS
EDAD DE PRESENTACION
< 5 años 6%
5 años - 9 años
10 – 18 años
RANGO EDAD
21%
73%
1.2 – 17.4 años
MEDIA 10 años
ABORDAJE
IMAGENOLOGIARX, US, TC, RMN
QUIRURGICO
SALPINGOOFORECTOMÍABIOPSIA LESIONES SOSPECHOSAS
BIOPSIA
NEOADYUVANCIAADYUVANCIAQT y RxTx
IMAGEN - MT
DIAGNOSTICO
Marcadores tumoralesAfp - FBHGC - DHL
Tumores Ováricos en Pediatría
ABORDAJE
IMAGEN
ULTRASONIDO TOMOGRAFIA
HALLAZGO QUIRURGICO
TERATOMA BILATERAL TERATOMA ABIERTO
Tumores Ováricos en Pediatría
HALLAZGO IMAGEN - QUIRURGICO
DISGERMINOMA
TUMORES OVÁRICOS EN PEDIATRÍATUMORES OVÁRICOS EN PEDIATRÍA
FUENTE = INP 1985 - 2008
GERMINALES69
73%
T. ESTROMA SEX6
6.4%
EPITELIALES19
20%
n = 143
FUNCIONALES/OTROS49
TUMORES OVÁRICOS EN PEDIATRÍATUMORES OVÁRICOS EN PEDIATRÍA
FUENTE = INP 1985 - 2008
Teratoma = 3652%
Disgerminoma = 1217.3%
Mixtos = 7 10%
Ca – Emb = 69%
TSE = 69%
Coriocarcinoma = 23%
n = 69
BILATERAL 2%
DOLOR ABDOMINAL 70%PERDIDA DE PESO 60% MASA PALPABLE 90%
LESION SOSPECHOSA EXTRAOVARICA30%
GANGLIOS 21% PERITONEAL 15% EPIPLON 15%
CUADRO CLINICO
HALLAZGOS QUIRURGICOS
Estadificación de acuerdo a tumores de células germinales (CCG y POG)
N=69
Estadificación de acuerdo a tumores de células germinales (CCG y POG)
N=69
Estadio (%)
I 18.7
II 25
III 47.2
IV 8.3
CCG y POG = Children´s Cancer Group y Pediatric Oncology Group.
FUENTE = INP 1985 - 2000
Estadio II y III 72.2%
Sobrevida 80%
Tumores Ováricos en Pediatría
Positividad de lesiones sospechosas en hallazgo quirúrgico. Positividad de lesiones sospechosas en hallazgo quirúrgico.
Sitio Número de muestras
Muestras positivas
(%)
Epiplón 8 8 100
Peritoneo 8 7 87.5
Ganglios 11 5 45
Diafragma 2 1 50%
Hígado 2 1 50%
(%) = Porcentaje P = 0.050 FUENTE = INP
1985 - 2000
PRINCIPALES DIFERENCIAS DE LA EDAD PEDIATRICA Y ADULTOS EN TUMORES OVARICOS
PRINCIPALES DIFERENCIAS DE LA EDAD PEDIATRICA Y ADULTOS EN TUMORES OVARICOS
NIÑAS ADULTAS
Edad de presentación 10 – 14 años > de 40 años
Incidencia
Tipo histológico
< 1% 99%
Germinales Epiteliales
Marcadores Tumorales α feto proteínaFracc. β de HGC
Ca 125
Abordaje quirúrgico SalpingooforectomíaBiopsia lesión sospechosa
Salpingooforectomía bilateral+histerectomía+
omentectomía
Pronóstico 80 – 90 % sobrevida 40 % sobrevida
Finalidad deltratamiento
Preservar vida y funciónFERTILIDAD
Preservar vida
Estadificación POG Y CCSG FIGO
Tumores Ováricos en Pediatría
CONCLUSIONESCONCLUSIONES
En los tumores malignos pediátricos su pronóstico es mejor por la mayor sensibilidad a radioterapia y quimioterapia
La diseminación abdominal es poco habitual así como la lesión ovárica bilateral lo que no justifica la biopsia
abdominal sistemática y de ovario contralateral solo en lesiones clínicas evidentes
La cirugía laparoscópica brinda los mismos indices de certeza diagnóstica y terapéutica con menor morbilidad
• En México como en otras partes del mundo cada día se detectan mayor numero de Tumores Óseos.
• Los métodos quirúrgicos de preservación de extremidades, no están al alcance de todos los estados de la Republica Mexicana, ni en algunos países de Centroamérica.
INTRODUCCION
Gutierrez P, Palacios J, Lopez A, Martinez T, Sosa E, Ruano JHIES-INP-ANLAC-AMANC-GRUPO ANGELES-MOSIC-BIOMED
Proyecto Voluntario de Salvamento de extremidades en pacientes pediátricos con tumores óseos, en México y
Centroamérica.
INDICACIONES PARA SALVAMENTO DE EXTREMIDAD EN NIÑOS CON CANCER
a) Respuesta a la quimioterapia
b) Presencia de esclerosis y disminución del tamaño
c) Desaparición del dolor
d) Ausencia de procedimientos quirúrgicos inadecuados
e) Pacientes con metástasis pulmonar ó no
f) Aceptación psicosocial del procedimiento
g) Respuesta histopatológica Grado III ó IV posterior
a la quimioterapia
BIOPSIA OSEA
Es el procedimiento fundamental para lograrla preservación de la extremidad
HISTOPATOLOGIA
Margen de resección
Resección en bloque
Prótesis no convencional articulada de rodillaPrótesis no convencional articulada de rodilla
Sep-96Sep-96
“Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos”“Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos”
Autoinjerto de peroné para sustitución de húmeroAutoinjerto de peroné para sustitución de húmero
“Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos”
“Salvamento de extremidades en niños con tumores óseos”
OSTEOSARCOMA Procedimiento quirúrgico definitivo
OSTEOSARCOMA Procedimiento quirúrgico definitivo
Preservación de extremidad
57% (33)
C. R. por malarespuesta a QTN
12% (7)
Cirugía radicalal diagnóstico
26% (15)
C.R. por otrascausas5% (3)
58 pacientes
OSTEOSARCOMA Distribución por edadOSTEOSARCOMA
Distribución por edad
10-15 años69% (40)
< 10 años24% (14)
58 pacientesRango:5-18 añosM 12 años
> 15 años7% (4)
Sitio primario del tumorSitio primario del tumor
Húmero 18%Húmero 18%
Fíbula 4%Fíbula 4%Tibia 20 %Tibia 20 %
Fémur 55%Fémur 55%n=58n=58
Otros 3%Otros 3%
OSTEOSARCOMA Causas de cirugía radical en preservados
OSTEOSARCOMA Causas de cirugía radical en preservados
82% (27)Preservadossin complicaciones
15% (5)Recaída local
3% (1)Osteomielitis
OSTEOSARCOMASobrevida libre de enfermedad
Pacientes con preservación de extremidad
OSTEOSARCOMASobrevida libre de enfermedad
Pacientes con preservación de extremidad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60
Meses después del diagnóstico
Porc
en
taje
Si
No
p=0.0276
OSTEOSARCOMASobrevida libre de enfermedad
OSTEOSARCOMASobrevida libre de enfermedad
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 10 20 30 40 50 60
Meses después del diagnóstico
Porc
en
taje
RESECCION EN BLOQUE DE TIBIA PROXIMAL
Salvamento de extremidades Técnica de bajo costo
Salvamento de extremidades Técnica de bajo costo
“Transplante Oseo”“Transplante Oseo”
ABRIL DEL 2000
Conclusión
Los avances en cirugía oncológica brindan la
oportunidad de mejorar la sobrevida y la calidad
de vida en los niños con cáncer, preservando
la vida de paciente, el órgano afectado y su función.
SIEMPRE con el concepto de trabajo en EQUIPO
con las diferentes disciplinas pediátricas.
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