Lección 54ª
Enfermedades glomerularesHematuria y Síndrome nefrítico
Esquema Glomerulopatías
• Aspectos generales• Formas clínicas
Hematuria en el niño: orientación diagnóstica
Glomerulopatías que cursan con hematuria
• GN aguda post-estreptocócica
• GN primarias• Hematuria benigna (enf. de la membrana basal delgada)
• Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)
• Nefritis hereditaria (síndrome de Alport)
• GN membranoproliferativa
• GN secundarias• Nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch• LES (nefritis lúpica)
Enfermedades glomerulares
Manifestaciones clínicas
Inmunología Anatomía patológica
Enfermedad glomerular
Pronóstico
Curación Cronicidad Muerte renal
EtiologíaPrimariasSecundarias
Mecanismos inmunológicos de las glomerulopatías
Activación “in situ” de anticuerpos frente a antígenos
glomerulares(Enfermedad anti-MBG)
Depósito de complejos antígeno-anticuerpo originados en la
circulación(Enfermedad por C.I. Circulante)
Activación primaria de los linfocitos T
(Lesiones mínimas)
Liberación de mediadores de la inflamación
Lesión glomerular
Activación de la coagulación Activación del complemento
• Hematuria aislada
• Proteinuria aislada
• Hematuria-proteinuria aislada
• Síndrome nefrítico
• Síndrome nefrótico
Enfermedades glomerulares
Presentación clínica
HematuriaProteinuriaHipertensión arterialUremia (oliguria)
EdemaProteinuria grave (nefrótica)HipoalbuminemiaHipercolesterolemia
Hematuria
Prevalencia Niños sanos (6-15 años)1 muestra aislada 2-5 %2 ó más muestras 0,5-2 %6-12 meses después 0,1-0,6 %
Hematuria macroscópica (Urgencias) 0,5-1 %
Macroscópica
Microscópica
Glomerular / No glomerular
Otras “orinas coloreadas”
Definición y tipos
Persistente
Recurrente
Ac. úricoMedicamentosAlimentos
Diagnóstico de la hematuria
Semicuantitativos
Tira reactiva (O-toluidina)> 1+
Microscopio (sedimento) > 6 hematíes/campo
Cuantitativos (recuento de Addis)
Localización de la hematuria (Glomerular / No glomerular)
Microscopio Hematíes dismórficosCilindros hemáticos
Contador automático VCM, ADE
Métodos deestudio
Principales causas de hematuria
Hematuria glomerular (casi siempre asociada a proteinuria)GNA post-estreptocócicaNefropatía IgA o enfermedad de BergerPúrpura de Schönlein-HenochNefritis hereditaria o síndrome de AlportHematuria benigna (familiar o esporádica)Lupus eritematoso sistémico (LES)GN membranoproliferativa (GN hipocomplementémica)
Hematuria no glomerular (casi siempre aislada)Hipercalciuria idiopáticaLitiasis renalInfección urinaria (cistitis hemorrágica)Malformaciones congénitas (uropatía obstructiva)PoliquistosisTumores (nefroblastoma o tumor de Wilms)Vasculares (síndrome H-U, trombosis de la vena renal)Infestación por Schistosoma baematobium
Principales causas de hematuria
Malformación congénitaNecrosis cortical (asfixia)Alteraciones vasculares(cateterismo umbilical, TVR)Traumatismo obstétrico
Infección urinariaUropatía obstructivaSíndrome hemolítico-urémicoNecrosis tubular agudaTrombosis de la vena renalTumor de WilmsNefrocalcinosis
Recién nacidoRecién nacido (0-28 días)
LactanteLactante (1-12 meses)
Infección urinaria Uropatía obstructivaTraumatismoGlomerulopatíasTumor de WilmsHipercalciuria
Infección urinariaTraumatismo Ejercicio físicoGlomerulopatíasHipercalciuriaLitiasisNefritis intersticial
Niño pequeñoNiño pequeño (1-5 años)
Escolar y adolescenteEscolar y adolescente (6-18 años)
Orientación clínica de la hematuria en niños
Hematuria macroscópicaHematuria microscópica aisladaHematuria microscópica con proteinuriaHematuria microscópica con síntomas
clínicos
Sedimento urinario(dismorfia eritrocitaria)
AnamnesisExploración clínica
Estudio familiarInmunologíaBiopsia renal
MicrobiologíaEstudios de imagen
Estudios metabólicos
GlomerulopatíasGlomerulopatías
SíAnomalías Anomalías
nefrourológicasnefrourológicas
No
Glomerulopatías con hematuria
Síndrome nefrítico agudo (GNAD)
GN primarias• Nefropatía IgA (enfermedad de Berger)• Hematuria benigna (enf. de membrana basal
delgada)• Síndrome de Alport (nefritis hereditaria)• Glomerulonefritis membranoproliferativa• Otras (PAN, nefritis de shunt, endocarditis....)
GN secundarias• Nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch• Nefritis del LES (nefritis lúpica)
Síndrome nefrítico agudo (GN aguda proliferativa )
• GNA postinfecciosa– Postestreptocócica
– Otras infecciones
• GNA no postinfecciosa– Nefropatía IgA
– Púrpura de Schönlein-Henoch
– GN membranoproliferativa
– GN del LES
– Nefritis familiar
– Endocarditis bacteriana y nefritis de shunt
– Poliarteritis nodosa (PAN)
GNA postinfecciosa
• Estreptococo -hemolítico del grupo A
• Otras infecciones localizadas o sistémicas
– Bacterias• S. pneumoniae• Staphylococcus sp.• Mycoplasma• Brucella, Salmonella• Meningococo
– Virus• Varicela• Rubeola• Hepatitis B• Epstein-Barr, CMV
– Parásitos• Toxoplasma
EPIDEMIOLOGÍA
Casos esporádicos/epidémicos
Incidencia en países industrializados
– Faringitis Serotipos M: 1, 3, 4, 12, 25, 49 Edad: 4 a 15 años Intervalo: 5-14 días (mediana 7 días)
– Impétigo Serotipos M: 2, 49, 55, 57, 60 Edad: 2 a 8 años Intervalo: 10-21 días (mediana 14 días)
Fisiopatología del edema nefrítico
Daño glomerular inmunológico(Exudación de leucocitos, proliferación celular)
Filtrado glomerular
Uremia
Reabsorción distal de Na
Retención de agua y Na
Volumen del LEC (congestión vascular)
Hematuria Proteinuria
Edema HTA
Glomerulonefritis aguda (GNA)
• Sintomatología– Edema palpebral– Hematuria macroscópica (30-50 %)– Oliguria– Otros: fiebre, malestar, dolor abdominal, anorexia, cefalea
• Exploración clínica– Hipertensión arterial (encefalopatía hipertensiva 5 %)– Edema– Congestión vascular: Polipnea, ICC, derrame pleural
Frecuencia de las manifestaciones clínicas en la
GNA
0 20 40 60 80 100
Síntomas SNC
Congestión circulatoria
HTA
Edema
Macrohematuria
Porcentaje (%)
Glomerulonefritis aguda (GNA)DIAGNOSTICO
• Urianálisis• Tira reactiva: sangre (3+), proteínas (1+ a 3+)• Sedimento: hematuria (dismorfia +), leucocitos, cilindros
• Función renal• Surea y Scr N / , Ccr
• Hematología• Anemia
• Bacteriología/Serología/Inmunología• Cultivo faríngeo: Estreptococo -hemolítico del grupo A• ASLO• Complemento : C3, C4
• Imagen• Rx tórax: congestión vascular, derrame pleural• Ecografía abdominal: ascitis, ecorrefringencia renal
GNA - Diagnóstico diferencial
Brote agudo de GN crónica (GNMP) Retraso de crecimiento, alteraciones urinarias previas Anemia / Uremia desproporcionadas Hipocomplementemia persistente Síndrome nefrótico
Nefropatía de la púrpura de Schönlein-Henoch Exantema (petequias, púrpura) Dolor abdominal, artralgias C3 normal, IgA sérica
Nefropatía IgA Hematuria recurrente TA, Surea y C3 normales
Nefritis hereditaria (Alport) Historia familiar de IRC y sordera Uremia desproporcionada, C3 normal
LES Manifestaciones sistémicas: rash, artralgias, fiebre Hipocomplementemia persistente: C3 y C4
ANA +
GNA - Tratamiento
Hospitalización Gravedad variableEdema significativo, HTA, oliguria
Medidas generales Reposo (HTA, edema moderado/grave)
Edema Líquidos v.o. = 40-50 ml/100 kcalDieta hiposódicaDiurético = furosemida 0,5-2,0 mg/kg/día
HTA moderada / grave Nifedipino, amlodipino / -bloqueanteNitroprusiato
Antibiótico Penicilina
Oliguria grave / Anuria Diálisis peritoneal / hemodiálisis
GNA - Curso evolutivo
0 10 20 30 40 50
Proteinuria intermitente
Microhematuria
Proteinuria persistente
Hipocomplementemia
Hipertensión
Edema, uremia, hematuriamacroscópica
4 semanas 2 meses 6 meses 1 año 2 años
Hematuria benigna (EMBGF) (familiar y esporádica)
Concepto Microhematuria persistente con ausencia demanifestaciones extrarrenales y de otros
signos de enfermedad renal.
Genética Heterozigotos de mutaciones en el gen COL4A4.
Patogenia Alteración del colágeno tipo IV.
A. patológica MBG muy fina, sin las irregularidades típicas
del síndrome de Alport.
Diagnóstico Ausencia de manifestaciones extrarrenales,
de disfunción renal y de familiares con IRT.
Pronóstico Función renal siempre normal.
Nefritis hereditaria progresiva
(Síndrome de Alport)
Genética Mutaciones en los genes que codifican las cadenas del colágeno IV. - Forma clásica (80 %), ligada a X: gen COL4A5 en Xq22 - Autosómicas: genes COL4A3 y COL4A4 en 2q34
A. patológica M.E.: engrosamientos irregulares de la MB y, desdoblamiento de la lámina densa (splitting)M.O.: normal o glomeruloesclerosis y fibrosis
intersticial inespecíficas con células tubulares espumosas.
IF: negativa
Definición Nefritis familiar de evolución progresiva a la IRC, asociada a sordera neurosensorial y anomalías oculares.
Nefritis hereditaria progresiva
(Síndrome de Alport)
Tratamiento Trasplante renalGN anti-MB (5 %)
Clínica Hematuria en varones >4-6 años (100 %)Microscópica Macro recurrente Macro persistenteProteinuria Síndrome nefróticoIRC progresiva IR terminal (2ª-3ª década)
Sordera neurosensorial (> 50 %)No obligatoria en la infancia Edad adultaMás frecuente en varonesDiagnóstico: audiometrías repetidas
Anomalías oculares (10-20 %)Cristalino: lenticono anterior, esferofaquia, cataratasRetina: degeneración macular y perimacular
Nefropatía IgA(Enfermedad de Berger)
Epidemiología Hombre/Mujer: 2:1Máxima incidencia: > 10 años - adulto
Patogenia Anomalía de linfocitos B con producción exagerada de IgA polimérica tras estímulos antigénicos.Enfermedad por inmunocomplejos circulantes (IgA)Depósitos de IgA en capilares dérmicosDepósitos de IgA en el mesangio del glomérulo renalAntígenos: virus, bacterias, alimentos (gliadina)
Anat. patológica M.O. GN proliferativa mesangial (focal/difusa).Semilunas ocasionales aisladas (< 50 %)
Inmunofluorescencia: Depósitos mesangiales de IgA
Nefropatía IgA(Enfermedad de Berger)
Tratamiento No se dispone. Sintomático.Ensayos: IECA, prednisona días alternos, aceite de pescado (antioxidantes).
Clínica Hematuria macroscópica recurrente 40 %Proteinuria con/sin microhematuria 40 %Síndrome nefrítico agudo 10 %Síndrome nefrótico 6 %IRT / HTA maligna 4 %
OTRAS MANIFESTACIONESDolor en flancos 30-50 %Infección faríngea benigna 50-60 %IgA sérica elevada 50-75 %
Pronóstico Lesión progresiva en 30 % a los 10-15 años del inicio
Púrpura de Schönlein-Henoch
Epidemiología Incidencia: 13,5/100.000Estacionalidad: Otoño-primaveraIntervalo de edad: 2-18 añosEdad mediana: 4-8 añosRelación hombre/mujer: 2:1
Etiología Desconocida (virus, EBHGA, tóxicos)
Patogenia Vasculitis de pequeños vasos
Anatomía patológica Vasculitis leucocitoclástica
PS-H: manifestaciones clínicas
Porcentaje
Cutáneos 100 %(rash, púrpura)
Gastrointestinales 70-80 %(dolor abdominal, vómito,hemorragia digestiva)
Articulares 60-80 %(artritis, artralgias)
Renales 25-50 %(hematuria, proteinuria)
Otras < 5 %(testículo, SNC, pancreatitis,hemorragia pulmonar o muscular,parotiditis, carditis)
Nefropatía de la púrpura de S-H
Manifestaciones Microhematuria transitoria o persistenteHematuria macroscópica, inicial o recurrenteHematuria-proteinuriaSíndrome nefrítico-nefrótico
GRAVEDADA. patológica
Cambios mínimosProliferación mesangialGN mesangial + semilunas (< 50 %)GN mesangial + semilunas (50-75 %)GN mesangial + semilunas (> 75 %)GN membranoproliferativa
Inmunofluorescencia Depósitos difusos mesangiales de IgA
M. óptica
Incidencia 40-60 % de los casos Más frecuente en las primeras 4 semanasLa mayoría en los primeros 3 meses
Tira reactiva
Nefropatía de la púrpura de S-H
Laboratorio No hay prueba específicaIgA elevada al comienzo (50 %)C3 y C4 normalesANA, ANCA y FR negativos
Pronóstico Forma clínica: Proteinuria, s. nefrítico/nefrótico
Histopatología: Proliferación mesangial difusaSemilunasGN membranoproliferativa
IRT (25 % de niños con síndrome nefrótico)
Tratamiento Proteinuria persistente: IECAsS. nefrítico-nefrótico: Prednisona + Ciclofosfamida
Marcadores de mal pronóstico
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