GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS
PRESTACIONES CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES
DE TAMIZAJE DE TRASTORNOS DE SALUD MENTAL.
Detección de Problemas de Salud Mental 1
GUIA PARA EL LLENADO CORRECTO DE LA FUA DE LAS PRESTACIONES
CORRESPONDIENTES A LAS ATENCIONES DE TAMIZAJE DE
TRASTORNOS DE SALUD MENTAL. Prestación 022
I. FINALIDAD
Establecer las pautas para el correcto llenado de la Ficha Única de Atención (FUA) en las atenciones de Control y Crecimiento del niño y niña, en el marco del Convenio de Gestión entre el Gobierno Regional Arequipa y el Seguro Integral de Salud para pago capitado y sus respectivas adendas.
II. OBJETIVOS.
• Capacitar a los profesionales de la salud y personal que labora en los
Establecimientos de Salud de la Jurisdicción de la Red de Salud Arequipa Caylloma en el llenado de la Ficha Única de Atención en las prestaciones del SIS de Tamizaje de Trastornos de Salud Mental (022).
• Estandarizar el llenado de la Ficha Única de Atención en todos los
Establecimientos de Salud de la jurisdicción de la Red de Salud Arequipa Caylloma.
• Reducir el número de FUAs rechazadas en los procesos de Supervisión
Médica Electrónica (SME) y Proceso de Control Posterior a la Prestación (PCPP), por motivos de llenado incorrecto.
• Permitir alcanzar el cumplimiento de las metas propuestas en los Indicadores Prestacionales incluidos en el Convenio de Gestión Suscrito entre el Gobierno Regional Arequipa y el Seguro Integral de Salud para pago Capitado.
III. PRESTACIONES.
• PRESTACIÓN 022: DETECCIÓN DE PROBLEMAS DE SALUD
MENTAL.
Conjunto de actividades y procedimientos orientados a la identificación precoz de problemas de salud mental y violencia, aplicando instrumentos de evaluación de acuerdo a guías clínicas aprobadas con Resolución Ministerial. Ø RM 696-2006-MINSA Ø RM 316-2007-MINSA
Detección de Problemas de Salud Mental 2
La prestación debe ser realizada por profesional de salud debidamente
capacitado. La población objetivo incluye todas las etapas de vida y pueden realizarse hasta 4 atenciones al año.
IV. PAUTAS GENERALES.
• Se registra solo una prestación por formato. • En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula.
• En los recuadros con alternativas, marcar una aspa “X” o el “número” que corresponda.
• Los datos registrados deberán ser claros y legibles. • Registrar la firma y sello del responsable de la atención. • Registrar la firma y huella dactilar del afiliado o apoderado en señal de
conformidad. • Los registros anteriores deben constar tanto en el anverso como en el reverso
de la FUA.
V. PAUTAS ESPECÍFICAS.
• NÚMERO DE FORMATO: Es el número que identificará la atención, estará pre-impreso.
• DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA
ATENCIÓN: Se registra el nombre y código que el MINSA le ha asignado al establecimiento, podrá estar pre-impreso.
• COMPONENTE: Si pertenece a uno de los componentes subsidiado o semisubsidiado colocar una “X” donde corresponda.
• TIPO DE FORMATO DE AFILIACIÓN: Se marcará con una “X” en el casillero que corresponda, dependiendo a qué tipo de afiliación/inscripción posee el asegurado.
• CODIGO DE AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN: Es el número que identifica al asegurado.
Los tres primeros dígitos corresponden a la DISA donde el asegurado se ha afiliado/inscrito (tener en cuenta que un asegurado se puede atender en cualquier establecimiento a nivel nacional por ser una prestación preventiva), el digito siguiente identifica al componente SIS donde está afiliado/inscrito y los restantes al identificador del afiliado/inscrito.
Detección de Problemas de Salud Mental 3
• IDENTIFICACIÓN: Indica la identificación del asegurado, el primer casillero
corresponde a la siguiente nomenclatura: Ø 1 = Cuenta con Documento Nacional de Identidad (DNI), Ø 2 = No cuenta con DNI/Documento, Ø 3 = Cuenta con Carnet de Extranjería Ø 4 = Cuenta con Código Único de Identificación.
En el segundo casillero se anotará el número del documento que corresponda.
• APELLIDOS Y NOMBRES: Se registra en los respectivos espacios: el apellido
paterno, apellido materno y nombres del asegurado. En caso que el asegurado cuente con un solo apellido, se consignara este y el otro casillero se dejará en blanco. Si el paciente cuenta con más de dos nombres, el primer nombre se registra en el primer casillero y los demás nombres en el segundo casillero.
• FECHA DE NACIMIENTO: Se registra la fecha de nacimiento en los casilleros correspondientes con el siguiente formato: Ø Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 08. Ø Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 06. Ø Año: el año en que nació el asegurado (4 dígitos), ejemplo: 2008.
• SEXO: Se marcará con una “X” el casillero que corresponda. • ATENCIÓN: Para las prestaciones de Detección de trastornos de salud
mental se marcará con una “X” en el casillero que corresponde a AMBULATORIO
• NÚMERO DE HISTORIA CLINICA: Se registra aquí el número o código que el establecimiento asigne a la Historia Clínica del asegurado
• CONCEPTO PRESTACIONAL: Corresponde al tipo de las prestaciones asistenciales, en el caso de Detección de trastornos de salud mental se marcará con una “X” en el casillero que corresponde a ATENCIÓN
DIRECTA • FECHA DE ATENCIÓN: Se registra la fecha de atención en los casilleros
correspondientes con el siguiente formato: Ø Día: del 01 al 31 (2 dígitos), ejemplo: 12. Ø Mes: del 01 al 12 (2 dígitos), ejemplo: 10. Ø Año: el año de la atención (4 dígitos), ejemplo: 2014.
• HORA: Se registra la hora atención en los casilleros correspondientes con el siguiente formato: Ø Hora: del 01 al 24 (2 dígitos), ejemplo: 18. Ø Minutos: del año 01 al 60 (2 dígitos), ejemplo: 45.
Detección de Problemas de Salud Mental 4
• LUGAR DE ATENCIÓN: Dependiendo del lugar donde se realiza la actividad
se marcará en el casillero que corresponda con una “X” (INTRAMURAL) • PERSONAL QUE ATIENDE: Se marcará con una “X” en el casillero
correspondiente según el tipo de personal que atiende.
• CODIGO DE PRESTACIÓN REALIZADA: Se registra el código de prestación realizada, para el caso de las prestaciones revisadas tenemos los siguientes: Ø 022 Detección de Trastornos de Salud Mental.
• DESTINO DEL ASEGURADO: se deberá marcar con una “X” en la opción ALTA si el tamizaje es negativo, CITADO o REFERIDO si es positivo.
• SERVICIOS PREVENTIVOS Y VACUNACIÓN: Se registrará en forma
obligatoria en los establecimientos de primer nivel. Ø Se debe consignar los datos de peso (en Kg) y la talla (en cm), se
utilizará un solo decimal. • DIAGNOSTICO DE INGRESO: Se usarán los siguientes diagnósticos:
Ø Como primer diagnóstico.
§ Examen de pesquisa especial para trastornos mentales y del comportamiento Z13.3
Ø Segundo diagnóstico. Para la identificación del tipo de tamizaje, se escoge uno de acuerdo al cuestionario aplicado. § Trastorno mental no especificado F99.X § Episodio depresivo no especificado F32.9 § Trastorno de ansiedad no especificado F41.9 § Problemas relacionados al uso de alcohol Z72.1
§ Violencia física R45.6
El primer diagnóstico debe siempre marcarse como definitivo (D), mientras que el segundo diagnóstico se marcará como definitivo (D) si el tamizaje resulta positivo y como presuntivo (P) si el tamizaje resulta negativo.
• RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN: Se consignará la firma del profesional que realiza la atención y el sello con los datos del profesional y del establecimiento.
• FIRMAS, SELLOS Y HUELLAS: Brinda la conformidad de la atención y deben registrase tanto en el anverso como en el reverso de la FUA.
Se consignará la firma del profesional que realiza la atención y el sello con los
datos del profesional y del establecimiento.
Se consignará la firma y huella dactilar del asegurado o del apoderado.
Detección de Problemas de Salud Mental 5
• TERAPEUTICA, INSUMOS Y PROCEDIMIENTOS Y APOYO AL
DIAGNOSTICO: Para esta prestación no corresponde. • OBSERVACIONES: De corresponder se podrá anotar algún dato relevante de
la atención.
- -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTETIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO XINSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 45872143
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MARCONI FLORES
1 45872143
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
XAFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA24 02 1966 FEMENINO X
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUCIA DEL CARMEN
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
XNº HIST. CLINICA
02 06 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
5513INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
08 15:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
022PERSONAL QUE ATIENDE
XDEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDOX
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIAALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSP
ITAL
IZAD
OS FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)(NO)(SI)
PESO (Kg) TALLA (cm)
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5CONSEJERIA
(SI)(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)(NO)
PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)
(SI)PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTOCIE -10
DX EGRESOTIPOCIE - 10TIPO DX
Z13.32 TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO F41.9
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del
Asegurado o Apoderado
21843691 MARIA LUISA LOPEZ TORRES 2234RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3
4
Seguro Integral de Salud
- -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTETIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO XINSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 45872143
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MARCONI FLORES
1 45872143
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
XAFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA24 02 1966 FEMENINO X
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUCIA DEL CARMEN
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
XNº HIST. CLINICA
02 06 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
5513INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
08 15:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
022PERSONAL QUE ATIENDE
XDEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDOX
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIAALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSP
ITAL
IZAD
OS FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)(NO)(SI)
PESO (Kg) TALLA (cm)
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5CONSEJERIA
(SI)(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)(NO)
PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)
(SI)PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTOCIE -10
DX EGRESOTIPOCIE - 10TIPO DX
Z13.32 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL Z72.1
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del
Asegurado o Apoderado
21843691 MARIA LUISA LOPEZ TORRES 2234RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3
4
Seguro Integral de Salud
- -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTETIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO XINSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 45872143
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MARCONI FLORES
1 45872143
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
XAFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA24 02 1966 FEMENINO X
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUCIA DEL CARMEN
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
XNº HIST. CLINICA
02 06 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
5513INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
08 15:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
022PERSONAL QUE ATIENDE
XDEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDOX
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIAALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSP
ITAL
IZAD
OS FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)(NO)(SI)
PESO (Kg) TALLA (cm)
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5CONSEJERIA
(SI)(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)(NO)
PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)
(SI)PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTOCIE -10
DX EGRESOTIPOCIE - 10TIPO DX
Z13.32 TRASTORNO MENTAL NO ESPECIFICADO F99.X
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del
Asegurado o Apoderado
21843691 MARIA LUISA LOPEZ TORRES 2234RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3
4
Seguro Integral de Salud
- -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTETIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO XINSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 45872143
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MARCONI FLORES
1 45872143
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
XAFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA24 02 1966 FEMENINO X
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUCIA DEL CARMEN
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
XNº HIST. CLINICA
02 06 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
5513INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
08 15:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
022PERSONAL QUE ATIENDE
XDEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDOX
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIAALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSP
ITAL
IZAD
OS FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)(NO)(SI)
PESO (Kg) TALLA (cm)
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5CONSEJERIA
(SI)(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)(NO)
PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)
(SI)PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTOCIE -10
DX EGRESOTIPOCIE - 10TIPO DX
Z13.32 VIOLENCIA FISICA R45.6
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del
Asegurado o Apoderado
21843691 MARIA LUISA LOPEZ TORRES 2234RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3
4
Seguro Integral de Salud
- -
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
COMPONENTETIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO XINSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 45872143
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MARCONI FLORES
1 45872143
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
XAFIL
NUEVO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA24 02 1966 FEMENINO X
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUCIA DEL CARMEN
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
XNº HIST. CLINICA
02 06 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
5513INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
08 15:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
022PERSONAL QUE ATIENDE
XDEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDOX
DESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIAALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSP
ITAL
IZAD
OS FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)(NO)(SI)
PESO (Kg) TALLA (cm)
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5CONSEJERIA
(SI)(NO)
SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)(NO)
PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)
(SI)PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTOCIE -10
DX EGRESOTIPOCIE - 10TIPO DX
Z13.32 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL Z72.1
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del
Asegurado o Apoderado
21843691 MARIA LUISA LOPEZ TORRES 2234RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3
4
Seguro Integral de Salud
- -
X
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
P D R D R
Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del afiliado o ApoderadoHuella Digital del
Asegurado o Apoderado
21843691 MARIA LUISA LOPEZ TORRES 2234RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 8 ESPECIALIDAD
5
Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA
3
4
Z13.32 PROBLEMAS RELACIONADOS AL USO DE ALCOHOL Z72.1
DX INGRESODIAGNÓSTICOSNº DESCRIPCIÓN
1 EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS DE SALUD MENTAL Y DEL COMPORTAMIENTOCIE -10
DX EGRESOTIPOCIE - 10TIPO DX
HVB PENTAVAL ………..
SPR DT ADULTO …………
BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA
ROTAVIRUS ……….
APO RUBEOLA ANTITETANICA
DPT
ASA
(SI)PP. FF. (NO)
PAROTID ANTINEUMOC
(NO)
EDAD GEST RN (SEM)
APGAR
EDDP/
TEPSI
CONTROL DE
PUERPERIO (Nº)
ADMINISTRAC
VITAMINA K
ADMINISTRACIÓN (SI)SUPL. NUTRIC (NO)
CRED Nº
LACTANCIA
MATERNA EXCLUS
(SI)(NO)
PROFILAXIS (SI)OCULAR (NO)
NUTRICIONAL
PSICOPROFILAXIS
ADMINISTRACION
OXITOCINA
(SI)(NO)(SI)
PESO (Kg) TALLA (cm)
ALT. UTERINA
P.A. (mm/Hg)
CPN Nº
EDAD GEST.
1 5CONSEJERIA
(SI)(NO)
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS Nº DOSIS
(SI)
(NO)
CONSEJERIA
DIA MES AÑO
HOSP
ITAL
IZAD
OS FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
FECHA DE PARTO
CODIGO DEL E.S.
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE EQ. AISPED
HOJA REFERENCIA/CONTRAREFERENCIAE.S. AL QUE SE REFIERE/CONTRAREFERENCIA
REFERIDODESTINO DEL ASEGURADO
EMERGENCIAALTA CITADO
C. EXTERNA APOYO AL DIAGNOSTICOCONTRAREFERIDO FALLECIDO
Nº HOJA REFERENCIANOMBRE DEL E.S./EQUIPO AISPED QUE REFIERE
5513INTRAMURAL
EXTRAMURAL
HORA
08 15:
FECHA DE PARTO
DIA MES AÑO
CODIGO E.S./EQ AISPEDCODIGO PRESTACIÓN
022PERSONAL QUE ATIENDE
X
CASO ESPECIAL
LUGAR DE ATENCIÓN
XNº HIST. CLINICA
02 06 2014
FECHA DE ATENCIÓN
DIA MES AÑO
SEPELIO
TRASLADO
EMERGENCIA
PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
LUCIA DEL CARMEN
DIA MES AÑO AMBULATORIA X
GESTANTE
PUERPERA
SEXO
MASCULINO
ENF. ALTO COSTO
FECHA DE NACIMIENTO ATENCIÓN CONCEPTO PRESTACIONAL
ATENCIÓN DIRECTA X Nª AUTORIZACION MONTO
REFERENCIA24 02 1966 FEMENINO X
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
MARCONI FLORES
1 45872143
INSTITUCIÓN
COD SEGURO
XAFIL
NUEVO
IDENTIFICACIÓN CODIGO DE AFILIACIÓN SEGURO (*)
DISA NUMERO
040 2 45872143
TD
NUMERO DE FORMATO
14 48300001
CODIGO AFILIACIÓN/INSCRIPCIÓN
Nº DOCUM
COMPONENTETIPO FORMATO
AFILIACION
SUBSIDIADO XINSCR
SEMISUBSIDIADO ANTIGUO
040104A300 P.S. MARGEN DERECHA Nº FUA PARA RECONSIDERACIÓN
040
CODIGO E.S./EQUIPO AISPED NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO O EQUIPO AISPED QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)
FORMATO UNICO DE ATENCIÓN
Seguro Integral de Salud
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