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Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52 1e

Este artculo completo slo se encuentra disponible en versin electrnica: www.revespcardiol.org

Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa.Guas de prctica clnica sobre diagnstico y manejo deltromboembolismo pulmonar agudoGrupo de Trabajo para el Diagnstico y Manejo del Tromboembolismo Pulmonar Agudo dela Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) Autores/Miembros del Grupo de Trabajo: Adam Torbicki, Moderador (Polonia)*, Arnaud Perrier (Suiza),Stavros Konstantinides (Alemania), Giancarlo Agnelli (Italia), Nazzareno Gali (Italia), Piotr Pruszczyk(Polonia), Frank Bengel (Estados Unidos), Adrian J.B. Brady (Reino Unido), Daniel Ferreira (Portugal),Uwe Janssens (Alemania), Walter Klepetko (Austria), Eckhard Mayer (Alemania), Martine Remy-Jardin(Francia) y Jean-Pierre Bassand (Francia)La filiacin completa de los autores se puede encontrar en la pgina web de la ESC dedicada a estas guas(www.escardio.org/guidelines)Comit de la ESC para las Guas de Prctica Clnica: Alec Vahanian, Moderador (Francia), John Camm (Reino Unido), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Francia), Kenneth Dickstein (Noruega), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Francia), Irene Hellemans (Pases Bajos), Steen Dalby Kristensen (Dinamarca), Keith McGregor (Francia),Udo Sechtem (Alemania), Sigmund Silber (Alemania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Repblica Checa) y Jos Luis Zamorano (Espaa)Revisores del documento: Jos Luis Zamorano (Coordinador de la revisin del Comit para las Guas de Prctica Clnica) (Espaa),Felicita Andreotti (Italia), Michael Ascherman (Repblica Checa), George Athanassopoulos (Grecia), Johan De Sutter (Blgica), David Fitzmaurice (Reino Unido), Tamas Forster (Hungra), Magda Heras (Espaa), Guillaume Jondeau (Francia), Keld Kjeldsen (Dinamarca), Juhani Knuuti (Finlandia), Irene Lang (Austria), Mattie Lenzen (Pases Bajos), Jos Lpez-Sendon (Espaa), Petros Nihoyannopoulos (Reino Unido), Leopoldo Prez Isla (Espaa), Udo Schwehr (Alemania), Lucia Torraca (Italia) y Jean-Luc Vachiery (Blgica)

*Correspondencia: Adam Torbicki.Department of Chest Medicine. Institute for Tuberculosis and Lung Diseases.ul. Plocka 26, 01-138 Varsovia. Polonia.Tel: +48 22 431 2114; fax: +48 22 431 2414.Correo electrnico: [email protected]

El contenido de las Guas de Prctica Clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa (ESC) ha sido publicado para uso exclusivamente personal yeducacional. No est autorizado su uso comercial. No se autoriza la traduccin o reproduccin en ningn formato de las Guas de la ESC ni de ninguna desus partes sin un permiso escrito de la ESC. El permiso puede obtenerse enviando una solicitud por escrito a Oxford University Press, la empresa editorialdel European Heart Journal y representante autorizada de la ESC para gestionar estos permisos.

Responsabilidad: Las Guas de Prctica Clnica recogen la opinin de la ESC y se han elaborado tras una consideracin minuciosa de las evidenciasdisponibles en el momento en el que fueron escritas. Se anima a los profesionales de la sanidad a que las tengan en plena consideracin cuando ejerzansu juicio clnico. No obstante, las Guas de Prctica Clnica no deben invalidar la responsabilidad individual de los profesionales de la salud a la hora detomar decisiones adecuadas a las circunstancias individuales de cada paciente, consultando con el propio paciente y, cuando sea necesario y pertinente,con su tutor o representante legal. Tambin es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y los reglamentos que se aplican a losfrmacos o dispositivos en el momento de la prescripcin.

The European Society of Cardiology 2008. Reservados todos los derechos. Para la solicitud de permisos, dirjase por correo electrnico a:[email protected] comentarios-anotaciones (*) incluidos en esta traduccin de las Guas han sido realizadas por la Dra. Pilar Escribano (Madrid, Espaa).Full English text available from: www.revespcardiol.org

ARTCULO ESPECIAL

NDICE DE CONTENIDOSAcrnimos y abreviaturas............................................2Prembulo....................................................................2Introduccin.................................................................3

Epidemiologa ..........................................................4Factores predisponentes ..........................................5Historia natural ........................................................5Fisiopatologa ..........................................................6

Gravedad del tromboembolismo pulmonar .............7Diagnstico..................................................................8

Presentacin clnica .................................................8Evaluacin de la probabilidad clnica .....................9Dmero-D ..............................................................10Ultrasonografa de compresin y venografatomogrfica computarizada ....................................11Escintigrafa de ventilacin-perfusin ..................12Tomografa computarizada ....................................13

Angiografa pulmonar ...........................................14Ecocardiografa .....................................................15Estrategias diagnsticas ........................................16

Sospecha de tromboembolismo pulmonar de alto riesgo ......................................................16Sospecha de tromboembolismo pulmonar de no alto riesgo ..................................................17

Evaluacin pronstica ..............................................20Evaluacin clnica del estado hemodinmico .......20Marcadores de disfuncin ventricular derecha .....21Marcadores de dao miocrdico ...........................22Marcadores de riesgo adicionales .........................23Estrategia de la evaluacin pronstica ...................24

Tratamiento ...............................................................25Soporte hemodinmico y respiratorio ...................25Trombolisis ............................................................26Embolectoma pulmonar quirrgica ......................27Embolectoma y fragmentacin percutnea concatter ....................................................................28Anticoagulacin inicial ..........................................28Estrategias teraputicas .........................................31

Tromboembolismo pulmonar de alto riesgo ......31Tromboembolismo pulmonar de no alto riesgo ...31

Anticoagulacin a largo plazo y profilaxissecundaria ..............................................................32Filtros venosos .......................................................34

Problemas especficos ..............................................35Gestacin ...............................................................35Malignidad ............................................................37Trombos del corazn derecho ...............................38Trombocitopenia inducida por heparina ...............38Hipertensin pulmonar tromboemblica crnica ..39Embolismo pulmonar no trombtico .....................40

Material suplementario..............................................41Bibliografa................................................................41

ACRNIMOS Y ABREVIATURASanti-Xa: actividad anti-factor Xa.aPTT: tiempo de activacin parcial de

tromboplastina.BNP: pptido natriurtico cerebral o de tipo B.DVD: disfuncin ventricular derecha.ECG: electrocardiograma.ELISA: enzimoinmunoanlisis.IC: intervalo de confianza.ICOPER: International Cooperative Pulmonary

Embolism Registry.INR: cociente normalizado internacional.mSu: milisievertNT-proBNP: N-terminal proBNP.OR: odds ratio.PaO2: presin arterial de oxgeno.PIOPED: Prospective Investigation on Pulmonary

Embolism Diagnosis study.rtPA: activador recombinante del plasmingeno tisular.

TC: tomografa computarizada.TCMD: tomografa computarizada con

multidetector.TEP: tromboembolismo pulmonar.TEV: tromboembolismo venoso.TIH: trombocitopenia inducida por heparina.TVP: trombosis venosa profunda.USC: ultrasonografa venosa de compresin.V/Q escintigrafa: escintigrafa de ventilacin-

perfusin.VCI: vena cava inferior.VD: ventrculo derecho.VI: ventrculo izquierdo.VPN: valor predictivo negativo.VPP: valor predictivo positivo.

PREMBULOLas Guas de Prctica Clnica y los Documentos de

Consenso de Expertos tienen como objetivo presentartoda la evidencia relevante sobre un tema particularpara ayudar a los mdicos a seleccionar la mejor estra-tegia posible de tratamiento para un paciente en parti-cular que sufre una determinada enfermedad, teniendoen cuenta no slo el resultado final, sino tambin sope-sando los riesgos y los beneficios de un procedimientodiagnstico o teraputico concretos. Las guas de prc-tica clnica no sustituyen a los libros de texto. Las im-plicaciones legales de las guas mdicas se han presen-tado ms arriba.

En los ltimos aos, la Sociedad Europea de Car-diologa (ESC) y otras organizaciones y sociedades re-lacionadas han elaborado un gran nmero de Guas dePrctica Clnica y Documentos de Consenso de Exper-tos. Debido al impacto de las guas en la prctica clni-ca, se han establecido criterios de calidad para la ela-boracin de estas guas de manera que todas lasdecisiones se presenten de forma clara y transparenteal usuario. Las recomendaciones de la ESC para la ela-boracin y edicin de Guas de Prctica Clnica y Do-cumentos de Consenso de Expertos se pueden encon-trar en la seccin de guas de la pgina web de la ESC(www.escardio.org).

De forma resumida, se designa a una serie de exper-tos sobre el tema para que realicen una revisin ex-haustiva de la evidencia publicada sobre el manejo y laprevencin de una determinada enfermedad. Se realizauna evaluacin crtica de los procedimientos diagnsti-cos y teraputicos, incluida la valoracin de la raznriesgo/beneficio. Cuando hay datos disponibles, se in-cluyen tambin estimaciones de los resultados de saludesperados para poblaciones ms grandes. Se valora elnivel de evidencia y la fuerza de la recomendacin deuna opcin teraputica particular de acuerdo con esca-las predefinidas, tal como se indica en las tablas 1 y 2.

2e Rev Esp Cardiol. 2008;61(12):1330.e1-1330.e52

Torbicki A et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Guas de prctica clnica sobre diagnstico y manejo del tromboembolismo pulmonar agudo

Los expertos de los Comits de Redaccin debendeclarar por escrito cualquier relacin que pueda serconsiderada como un conflicto de intereses real o po-tencial. Estas declaraciones escritas se conservan enlos archivos de la Casa Europea del Corazn, la sedecentral de la ESC. Si durante el periodo de redaccinse produce una modificacin en las relaciones quepueda considerarse conflicto de intereses, debe notifi-carse a la ESC. El informe del Grupo de Trabajo se fi-nancia en su totalidad por la ESC y se desarrolla sinninguna participacin de la industria.

El Comit para la Guas de Prctica Clnica (CPG)de la ESC supervisa y coordina la preparacin de nue-vas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con-senso de Expertos elaborados por los Grupos de Tra-bajo, grupos de expertos o paneles de consenso. ElComit tambin es responsable de la aprobacin de es-tas Guas de Prctica Clnica y Documentos de Con-senso de Expertos y de sus comunicados. Una vez fi-nalizado el documento y aprobado por todos losexpertos que forman parte del Grupo de Trabajo, seenva a especialistas externos para su revisin. El CPGrevisa y finalmente aprueba el documento, que poste-riormente se publica.

Despus de su publicacin, es primordial que seproduzca una difusin del mensaje. Para ello, resultade ayuda la publicacin de versiones de bolsillo o ver-siones que puedan ser descargadas a PDA. Sin embar-go, los sondeos han demostrado que los usuarios a losque van dirigidas estas guas a menudo no conocen suexistencia o simplemente no las ponen en prctica. Porlo tanto, son necesarios los programas de implementa-cin para las nuevas guas, que forman parte importan-te de la diseminacin del conocimiento. La ESC orga-niza reuniones dirigidas a sus Sociedades Nacionales ya los lderes de opinin en Europa. Tambin se puedenllevar a cabo reuniones para la implementacin nacio-nal de estas recomendaciones, una vez que las guashan recibido el respaldo de las sociedades miembro de

la ESC y se han traducido al idioma nacional. Los pro-gramas de implementacin son necesarios porque seha demostrado que los resultados clnicos se ven in-fluidos favorablemente por la aplicacin de las reco-mendaciones clnicas.

En conjunto, la funcin de las Guas de Prctica Cl-nica o los Documentos de Consenso de Expertos no essolamente la integracin de la investigacin ms re-ciente, sino tambin la creacin de instrumentos edu-cacionales y programas de implementacin para las re-comendaciones. El crculo entre la investigacinclnica, la redaccin de las guas y su implementacinen la prctica clnica slo puede completarse si se or-ganizan sondeos y registros para verificar que la prc-tica clnica actual se hace de acuerdo con lo recomen-dado en las guas. Este tipo de sondeos y registrostambin posibilita la evaluacin del impacto que la im-plementacin estricta de sus recomendaciones tiene enel resultado clnico de los pacientes. Las guas de prc-tica clnica y las recomendaciones deben asistir a losprofesionales de la salud en la toma de decisiones cl-nicas en su ejercicio diario. No obstante, el juicio lti-mo sobre el cuidado de un paciente concreto lo debetomar el mdico responsable de su cuidado.

INTRODUCCINEl tromboembolismo pulmonar (TEP) es una urgen-

cia cardiovascular relativamente comn. La oclusindel lecho arterial pulmonar puede producir una insufi-ciencia ventricular derecha aguda que es potencial-mente reversible pero pone en riesgo la vida del pa-ciente. El diagnstico de TEP es difcil y puedepasarse por alto debido a que no tiene una presenta-cin clnica especfica. Sin embargo, el diagnsticoprecoz es fundamental, ya que el tratamiento inmedia-to es altamente efectivo. Dependiendo de la presenta-cin clnica, el tratamiento inicial se dirige principal-mente a restablecer el flujo por las arterias pulmonares



TABLA 1. Clases de recomendaciones

Clase I Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, til y efectivo Clase II Evidencia conflictiva o divergencia de opinin sobre la utilidad/eficacia de un determinado tratamiento o procedimiento

Clase IIa El peso de la evidencia/opinin est a favor de su utilidad/eficaciaClase IIb La utilidad/eficacia est peor establecida por la evidencia/opinin

Clase III Evidencia o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento no es til/efectivo y, en algunos casos, puede ser perjudicial

TABLA 2. Niveles de evidencia

Nivel de evidencia A Datos procedentes de mltiples estudios clnicos con distribucin aleatoria o metaanlisisNivel de evidencia B Datos procedentes de un nico estudio clnico con distribucin aleatoria o de grandes estudios sin distribucin

aleatoriaNivel de evidencia C Consenso de opinin de expertos o pequeos estudios, estudios retrospectivos, registros

ocluidas o prevenir recurrencias precoces potencial-mente mortales. Tanto el tratamiento inicial como laanticoagulacin a largo plazo que se requiere para laprevencin secundaria deben estar justificados en cadapaciente de acuerdo con una estrategia diagnsticaadecuadamente validada1.

La epidemiologa, los factores predisponentes, lahistoria natural y la fisiopatologa del TEP han sidodescritos ms extensamente en otras publicaciones2-5.Este documento se centra en los mtodos actualmentedisponibles y validados para el diagnstico, la evalua-cin pronstica y el tratamiento del TEP. A diferenciade otras guas previas, hemos decidido establecer tam-bin una gradacin sobre el nivel de evidencia de losprocedimientos diagnsticos. Los datos ms segurosproceden de grandes estudios de precisin diagnsticao de resultados. Los estudios de precisin diagnsticaestn diseados para establecer las caractersticas deuna prueba diagnstica (sensibilidad y especificidad)mediante la comparacin de los resultados de la prue-ba con un criterio diagnstico de referencia (el llama-do gold standard). Los estudios de resultados evalanlos resultados obtenidos en los pacientes cuando se usauna estrategia o prueba diagnstica determinada parala toma de decisiones clnicas. En el rea del TEP, lamedida del resultado es la tasa de episodios trombo-emblicos (trombosis venosa profunda [TVP] o TEP)durante un periodo de seguimiento de 3 meses en pa-cientes que no han sido tratados con anticoagulantes.La referencia para la comparacin es la tasa de TVP oTEP en pacientes que no han recibido tratamiento des-pus de un angiograma pulmonar convencional negati-vo, que es alrededor de un 1-2%, con un lmite supe-rior del 95% de intervalo de confianza del 3% duranteun seguimiento de 3 meses6. La ventaja de los estudiosde resultados es que se pueden realizar fcilmente encircunstancias clnicas normales y, por lo tanto, sus re-sultados son fcilmente generalizables. No obstante,no proporcionan informacin sobre los falsos positivosy el potencial sobretratamiento. Hemos usado los si-guientes criterios para establecer una gradacin de losniveles de evidencia a partir de los estudios diagnsti-cos:

Los resultados derivados de comparaciones mlti-ples o estudios de resultados o metaanlisis se consi-deran nivel de evidencia A.

Los resultados derivados de una nica compara-cin a gran escala o estudio de resultados se conside-ran nivel de evidencia B.

El consenso de expertos y/o los resultados deriva-dos de pequeas comparaciones o estudios de resulta-dos se consideran nivel de evidencia C.

La primera edicin de las Guas de Prctica Clnicade la ESC sobre TEP, publicada en 2000, se encuentraentre los documentos ms descargados de la pgina

web de European Heart Journal7. Dedicamos la pre-sente versin de estas Guas al Prof. Henri Denolin,Presidente previo de la ESC, a la Prof. Mireille Bro-chier, anterior Presidenta de la Sociedad Francesa deCardiologa, al Prof. Jiri Widimsky, anterior Presidentede la Sociedad Checoslovaca de Cardiologa, y al Prof.Mario Morpurgo, anterior Moderador del Grupo deTrabajo sobre Circulacin Pulmonar de la ESC, y aotros cardilogos eminentes que iniciaron el caminohacia un diagnstico y manejo clnico del TEP agudoms eficaces (*).

EpidemiologaEl TEP y la TVP son dos presentaciones clnicas del

tromboembolismo venoso y comparten los mismosfactores predisponentes. En la mayora de los casos, elTEP es una consecuencia de la TVP. Entre los pacien-tes con TVP, alrededor del 50% tienen un TEP en laescintigrafa pulmonar8 que suele ser clnicamenteasintomtico. En alrededor del 70% de los pacientescon TEP, se puede encontrar TVP en las extremidadesinferiores cuando se usan mtodos diagnsticos sensi-bles5,9.

La epidemiologa de la TVP ha sido revisada recien-temente4. Aunque la TVP y el TEP son manifestacio-nes de una misma enfermedad, el trombembolismo ve-noso, el TEP tiene caractersticas distintas de la TVP.El riesgo de muerte relacionado con el episodio agudoinicial o con el TEP recurrente es mayor en pacientesque presentan TEP que en los que presentan TVP10.Segn los estudios prospectivos de cohortes, la tasa decasos de mortalidad aguda vara del 7 al 11%11. Ade-ms, los episodios recurrentes en forma de TEP tienenuna probabilidad unas 3 veces mayor despus de unTEP inicial que despus de una TVP (alrededor del60% despus de TEP frente al 20% despus de TVP)11.

La prevalencia de TEP entre los pacientes hospitali-zados en Estados Unidos, segn datos recogidos entre1979 y 1999, fue del 0,4%12. Aunque anualmente sediagnostic TEP slo a 40-53/100.000 personas, la in-



(*) Los cambios producidos en el diagnstico y el tratamiento de lospacientes con embolismo pulmonar en los ltimos aos han sido enormesy se reflejan en esta nueva gua clnica, en la que se han introducidoimportantes modificaciones respecto a las pautas establecidas en lasguas previas(1,2). Fundamentalmente, en el algoritmo diagnstico se haincorporado la tomografa computarizada multidetector y la utilizacin delas reglas de prediccin clnica, en la evaluacin pronstica ha ganadoprotagonismo la repercusin funcional de la embolia pulmonar con lavaloracin de la disfuncin de ventrculo derecho y el dao miocrdico ylas recomendaciones teraputicas se van a dividir en dos grupos:tromboembolismo de alto riesgo o de no alto riesgo. Finalmente, seintroduce el concepto de hipertensin pulmonar tromboemblica crnica.(1)Senz de la Calzada C, Snchez Snchez V, Velzquez Martn MT, Te-llo de Meneses R, Gmez Snchez MA, Delgado Jimnez J, et al. Guasde prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en tromboem-bolismo e hipertensin pulmonar. Rev Esp Cardiol. 2001;54:194-210.(2)Hirsh J, Dalen J, Guyatt G; American College of Chest Physicians. Thesixth (2000) ACCP guidelines for antithrombotic therapy for preventionand treatment of thrombosis. American College of Chest Physicians.Chest. 2001;119:S1-2.

cidencia anual en Estados Unidos se ha estimado en600.000 casos13. Los datos correspondientes para Eu-ropa no estn disponibles. Entre los registros regiona-les, un anlisis de 2.356 autopsias realizado en 1987sobre el 79% de todos los habitantes fallecidos de laciudad de Malmo, Suecia, con una poblacin de230.000 habitantes, ha revelado la existencia de trom-boembolismo venoso en 595 (25%), mientras que elTEP se encontr en 431 (18,3%) de todos los casos14.En 308 (13,1%) autopsias, el TEP se consider la prin-cipal causa de muerte o una causa que contribuy aella. La incidencia de TEP, diagnosticado por escinti-grafa pulmonar, dentro del mismo periodo y en lamisma poblacin fue de slo 48 (2%) casos en toda laregin de Malmo. A partir de los resultados de las autopsias, flebografa y escintigrafa pulmonar, los au-tores estimaron la incidencia de tromboembolismo ve-noso en la ciudad de Malmo en 42,5/10.000 habitan-tes/ao. Sin embargo, al volver a calcular estos datosse puso en evidencia que la incidencia de TEP fue de 20,8/10.000 habitantes/ao14. En un estudio ms reciente basado en una comunidad, que incluy a342.000 habitantes, en Bretaa (Francia), la incidenciade tromboembolismo venoso y TEP fue de 18,3 y6/10.000/ao, respectivamente. No obstante, los datosde las autopsias no estaban disponibles15. Por lo tanto,la incidencia verdadera de TEP es difcil de evaluar ala vista de su presentacin clnica no especfica16 (*).

Factores predisponentes Aunque el TEP puede ocurrir en pacientes sin nin-

gn factor predisponente identificable, normalmentees posible identificar uno o ms factores predisponen-tes (TEP secundario). La proporcin de pacientes conTEP idioptico o no provocado fue de alrededor del20% en el Registro de Tromboembolismo PulmonarCooperativo Internacional (ICOPER)17.

Actualmente se considera que el tromboembolismovenoso es el resultado de la interaccin entre factoresde riesgo relacionados con el paciente y factores deriesgo relacionados con el contexto18,19. Los factorespredisponentes relacionados con el paciente suelen serpermanentes, mientras que los factores predisponentesrelacionados con el contexto son ms frecuentementetemporales (tabla 3).

Los factores predisponentes relacionados con el pa-ciente incluyen la edad, historia de tromboembolismoprevio, cncer activo, enfermedad neurolgica con pa-resia en las extremidades, trastornos mdicos que re-quieren reposo prolongado en la cama, tales como in-suficiencia cardiaca o insuficiencia respiratoria aguda,y trombofilia congnita o adquirida, terapia hormonalsustitutiva y terapia oral contraceptiva.

La incidencia de tromboembolismo venoso aumentaexponencialmente con la edad, y es as tanto para elTEP idioptico como para el secundario14,15. La mediade edad de los pacientes con TEP agudo es de 62 aos;alrededor del 65% de los pacientes tienen 60 aos oms. Las tasas son 8 veces superiores en pacientes dems de 80 aos de edad que en los que tienen menosde 50 aos20. Detectar factores predisponentes y esti-mar su significado relativo2 pueden ser tiles tantopara la evaluacin de la probabilidad clnica para pro-psitos diagnsticos como para las decisiones relacio-nadas con la prevencin primaria. Sin embargo, deacuerdo con un registro reciente realizado en 358 hos-pitales de 32 pases, slo el 58,5 y el 39,5% de los pa-cientes con riesgo de tromboembolismo venoso debidoa causas mdicas y por causas quirrgicas, respectiva-mente, recibieron una profilaxis adecuada21.

Recientemente se ha descrito una asociacin entre elTEP idioptico y los episodios cardiovasculares, in-cluidos el infarto de miocardio y los accidentes cere-brovasculares22,23. Los informes sobre el riesgo elevadode TEP entre los pacientes obesos, los fumadores y lospacientes con hipertensin sistmica o sndrome meta-blico han renovado el inters por el estudio de la aso-ciacin que existe entre el tromboembolismo arterial yel tromboembolismo venoso.

Historia naturalDebido a que en la mayora de los casos el TEP es

una consecuencia de la TVP, la historia natural deltromboembolismo venoso debe considerarse como untodo en lugar de considerar la TVP y el TEP de formaseparada.

Los estudios iniciales sobre la historia natural deltromboembolismo venoso se realizaron en el contextode la ciruga ortopdica durante los aos sesenta24. Unestudio clsico demostr que el tromboembolismo ve-noso se iniciaba con TVP durante la ciruga de la pan-torrilla en aproximadamente un 30% de los pacientes.Aproximadamente en un tercio de los casos, la TVP seresolva espontneamente a los pocos das, no se ex-tenda en el 40%, pero en el 25% de los pacientes evo-lucionaba hacia TVP proximal y TEP. Desde que sepublic ese primer estudio, el conocimiento de la his-toria natural del tromboembolismo venoso ha mejora-do sustancialmente5,20,23,25-31. La evidencia indica que,en general, la TVP es menos frecuente que en la ciru-ga ortopdica.



(*) Los datos epidemiolgicos en Espaa estiman la incidencia deenfermedad tromboemblica en 124 casos/100.000 habitantes, lo querepresenta alrededor de 55.000 nuevos casos y 30.000 ingresosanuales(1). La mortalidad estimada(2) para la trombosis venosa profunda esde un 1,6-1,8% y para la embolia de pulmn, un 12%; sin embargo, sinicamente se acepta el diagnstico de embolismo pulmonar si haypruebas objetivas que lo confirmen, es menor del 5%.(1)Nieto JA, Ruiz-Rib MD. Tromboembolismo pulmonar. Luces y sombras.Rev Esp Cardiol. 2008;61:229-32.(2)Arcelus JI, Barba R, Blanco A, Barrn M, Beato JL, Calvo JM, et al. Ve-nous thromboembolism in Spain. Comparison between an administrativedatabase and the RIETE registry. Eur J Intern Med. 2008;19:443-6.

El riesgo de tromboembolismo venoso despus dela ciruga es mayor durante las primeras 2 semanastras la intervencin, pero sigue siendo elevado durante2-3 meses. La profilaxis antitrombtica reduce signi-ficativamente el riesgo de tromboembolismo venosoperioperatorio. Cuanto mayor sea la duracin de laprofilaxis antitrombtica, menor es la incidencia detromboembolismo venoso5,9. La mayora de los pa-cientes con TVP tienen cogulos proximales, y en un40-50% de los casos esto se complica con TEP, a me-nudo sin manifestaciones clnicas. El TEP asintomti-co es comn en la fase postoperatoria, sobre todo enpacientes con TVP asintomtica que no reciben trom-boprofilaxis5,9.

El TEP ocurre 3-7 das despus del inicio de la TVPy en el 10% de los casos puede ser mortal en el trans-curso de 1 h tras el comienzo de los sntomas, con undiagnstico clnico no reconocido en la mayora de loscasos mortales. El TEP se presenta con shock o hipo-tensin en un 5-10% de los casos, y hasta en un 50%de los casos sin shock pero con signos de laboratorioque indican disfuncin ventricular derecha o dao, loque indica peor pronstico32,33. Despus del TEP, seproduce una completa resolucin del defecto de perfu-sin en aproximadamente dos tercios de todos los pacientes34. Parece que la mayora de las muertes (> 90%) se producen en pacientes no tratados, debido

a la existencia de TEP no reconocido35. Se cree quemenos del 10% de todas las muertes ocurre en pacien-tes tratados5,9,13. Se ha descrito hipertensin pulmonartromboemblica crnica en un 0,5-5% de los pacientescon TEP tratados5,9,36,37.

La frecuencia de recurrencia de tromboembolismovenoso es idntica cualquiera que sea la manifestacinclnica inicial del tromboembolismo venoso (TVP oTEP). No obstante, es ms alta en pacientes con trom-boembolismo venoso idioptico. El riesgo de TEPmortal es mayor despus de un episodio previo deTVP aislada, debido a la tendencia a repetirse el tipode presentacin inicial en caso de recurrencias ulterio-res10,38. Sin anticoagulacin, aproximadamente el 50%de los pacientes con TVP proximal sintomtica o TEPtiene recurrencia de trombosis en un plazo de 3 me-ses5,9. En pacientes con tromboembolismo venoso pre-vio que han finalizado un plazo de tratamiento antico-agulante de al menos 3-12 meses, el riesgo de TEPmortal fue de 0,19-0,49 episodios/100 pacientes-ao,dependiendo de los criterios diagnsticos aplicados38.

FisiopatologaLas consecuencias del TEP agudo son principal-

mente hemodinmicas y se hacen aparentes cuando > 30-50% del lecho pulmonar arterial est ocluido por



TABLA 3. Factores predisponentes para el tromboembolismo venoso

Factor predisponente Relacionado con el paciente Relacionado con el contexto

Factores predisponentes fuertes (odds ratio > 10)Fractura (cadera o pierna) +Prtesis de cadera o rodilla +Ciruga general mayor +Traumatismo mayor +Lesin medular +

Factores predisponentes moderados (odds ratio 2-9)Ciruga artroscpica de rodilla +Vas venosas centrales +Quimioterapia +Insuficiencia cardiaca o respiratoria crnica +Terapia hormonal sustitutiva +Malignidad +Terapia contraceptiva oral +Accidente cerebrovascular paraltico +Embarazo/posparto +Tromboembolismo venoso previo +Trombofilia +

Factores predisponentes dbiles (odds ratio < 2)Reposo en la cama (> 3 das) +Inmovilidad debida a largos perodos sentado (p. ej., viaje largo en avin o coche) +Edad avanzada +Ciruga laparoscpica (p. ej., colecistectoma) +Obesidad +Embarazo/anteparto +Venas varicosas +

Datos modificados de la referencia 2. Este artculo ha sido publicado en Circulation Vol. 107, Anderson FA Jr, Spencer FA. Risk factors for venous thromboembo-lism. I-9I-16 (2003) American Heart Association, Inc.

trombombolos39. La contribucin de la vasoconstric-cin pulmonar refleja o humoral, documentada en elTEP experimental, es menos importante en los huma-nos40-43.

Los mbolos pulmonares no trombticos son raros ytienen diferentes consecuencias fisiopatolgicas y ca-ractersticas clnicas (vase Embolismo pulmonar notrombtico).

Las consecuencias principales de un episodio pul-monar tromboemblico son de tipo hemodinmico32.Los mbolos grandes o mltiples pueden aumentarabruptamente la resistencia vascular pulmonar hastaun nivel de poscarga que el ventrculo derecho (VD)no puede asumir. Puede ocurrir muerte sbita, normal-mente en la forma de disociacin electromecnica44.De forma alternativa, el paciente se presenta con sn-cope o hipotensin sistmica, que puede progresar ashock y muerte debido a insuficiencia ventricular dere-cha aguda. El abombamiento derecho del septo inter-ventricular puede comprometer an ms el gasto car-diaco sistmico como consecuencia de la disfuncindiastlica del ventrculo izquierdo (VI)45.

En los pacientes que sobreviven al episodio embli-co agudo a pesar de la insuficiencia del VD, los senso-res sistmicos activan el sistema simptico. La estimu-lacin inotrpica y cronotrpica y el mecanismo deFrank-Starling producen un aumento de la presin ar-terial pulmonar, que ayuda a restablecer el flujo pul-monar en reposo, el llenado ventricular izquierdo y elgasto cardiaco. Estos mecanismos compensatorios,junto con la vasoconstriccin sistmica, pueden estabi-lizar la presin arterial sistmica46, lo cual tiene granimportancia, ya que la reduccin de la presin articapuede afectar a la perfusin coronaria del VD y la fun-cin del VD. No obstante, no es de esperar que un VDde pared fina, no precondicionado, genere presionespulmonares medias que excedan los 40 mmHg39.

Puede presentarse una desestabilizacin hemodin-mica secundaria, normalmente dentro de las primeras24-48 h, consecuencia de mbolos recurrentes o de undeterioro de la funcin ventricular derecha, que puedeestar causado por recurrencias precoces, comunes enel tromboembolismo venoso no diagnosticado o inade-cuadamente tratado47. Alternativamente, la estimula-cin compensatoria inotrpica y cronotrpica puedeno ser suficiente para mantener la funcin del VD alargo plazo, incluso en ausencia de nuevos episodiostromboemblicos. Esto es atribuible a una combina-cin potencialmente perjudicial de aumento de la de-manda miocrdica de oxgeno del VD y reduccin delgradiente de perfusin coronaria del VD. Ambos ele-mentos contribuyen a la isquemia y la disfuncin ven-tricular derecha y pueden iniciar un crculo viciosoque conduzca a un resultado mortal48. La enfermedadcardiovascular preexistente puede influir en la eficaciade los mecanismos compensatorios y, consecuente-mente, afectar al pronstico de la enfermedad17.

La insuficiencia respiratoria en el TEP es predomi-nantemente una consecuencia de los trastornos hemo-dinmicos. Diversos factores contribuyen a la hipoxiaque ocurre durante un episodio de TEP49. Un gastocardiaco bajo produce la desaturacin de la sangre ve-nosa mezclada que entra en la circulacin pulmonar.La existencia de zonas de flujo reducido y zonas conexceso de flujo en el lecho capilar irrigadas por vasosno obstruidos da lugar a una descompensacin entre laventilacin y la perfusin que contribuye a la hipoxe-mia. La existencia de cortocircuito derecha-izquierda atravs del foramen oval persistente inducido por ungradiente de presin invertido entre la aurcula derechay la izquierda puede conducir a una hipoxemia grave ya un riesgo aumentado de embolizacin paradjica yaccidente cerebrovascular50 en aproximadamente untercio de los pacientes.

Los mbolos distales y de menor tamao, inclusocuando no afectan al estado hemodinmico, puedencausar reas de hemorragia pulmonar alveolar, que danlugar a hemoptisis, pleuritis y normalmente derramepleural leve. Esta presentacin clnica se conoce comoinfarto pulmonar. Su efecto en el intercambio gase-oso normalmente es leve, excepto en pacientes con en-fermedad cardiorrespiratoria preexistente.

Gravedad del tromboembolismo pulmonarLa gravedad del TEP debe entenderse en trminos

de riesgo individual de mortalidad precoz relacionadocon el TEP ms que como la carga anatmica y la for-ma y la distribucin de los mbolos intrapulmonares.Por esta razn, las guas actuales proponen reemplazarciertos trminos que crean confusin, como masivo,submasivo y no masivo, por el nivel estimado deriesgo de muerte precoz relacionado con el TEP.

El TEP puede estratificarse en varios niveles de ries-go de muerte precoz (entendida como mortalidad in-trahospitalaria o mortalidad a los 30 das) en funcinde la presencia de marcadores de riesgo. Por razonesprcticas, los marcadores de riesgo tiles para la estra-tificacin del riesgo del TEP se clasifican en tres gru-pos (tabla 4).

La valoracin clnica inmediata, mientras el pacien-te est ingresado, de la presencia o ausencia de marca-dores clnicos permite la estratificacin del tromboem-bolismo en alto riesgo y no alto riesgo (tabla 5). Estaclasificacin debera aplicarse tambin a pacientes consospecha de tromboembolismo, ya que ayuda a laeleccin de la estrategia diagnstica ptima y el mane-jo inicial.

El tromboembolismo de alto riesgo es una urgenciaque pone en peligro la vida del paciente y requiere undiagnstico y una estrategia teraputica especficos(mortalidad a corto plazo > 15%)17,51.

Basndose en la presencia de marcadores de disfun-cin ventricular derecha y/o dao miocrdico, el TEP



de no alto riesgo puede clasificarse adems en TEP deriesgo intermedio y bajo. Se diagnostica TEP de riesgointermedio cuando al menos un marcador de disfun-cin ventricular derecha o un marcador de dao mio-crdico es positivo. El TEP de bajo riesgo se diagnos-tica cuando todos los marcadores controlados dedisfuncin ventricular derecha y dao miocrdico handado negativo (mortalidad a corto plazo relacionadacon el TEP de bajo riesgo < 1%) (vase tambin Eva-luacin pronstica y las tablas A-E en el material su-plementario y en la pgina dedicada a estas guas en laweb de la ESC: www.escardio.org/guidelines. Estosresultados muestran tambin los valores de corte paralos marcadores clave de disfuncin ventricular derechay dao miocrdico usados en los estudios clnicos rele-vantes que han evaluado el pronstico de los pacientescon TEP).

DIAGNSTICOPara facilitar el manejo clnico, en estas guas se ha-

bla de tromboembolismo confirmado cuando hayauna probabilidad de TEP suficientemente alta comopara indicar la necesidad de tratamientos especficos, yse usa tromboembolismo excluido cuando la proba-bilidad de TEP sea lo suficientemente baja para no ad-ministrar un tratamiento especfico para TEP con un

riesgo aceptablemente bajo a pesar de la sospecha cl-nica de TEP. Estos trminos no pretenden indicar concerteza absoluta la presencia o ausencia de mbolos enel lecho arterial pulmonar.

Presentacin clnicaLa evaluacin de la probabilidad de TEP en un pa-

ciente individual segn su presentacin clnica es su-mamente importante para la interpretacin de los re-sultados de las pruebas diagnsticas y para laseleccin de una estrategia diagnstica apropiada. Enel 90% de los casos, se sospecha un TEP por la pre-sencia de sntomas clnicos como disnea, dolor torci-co y sncope, solos o en combinacin. En diversas se-ries, la disnea, la taquipnea o el dolor torcico sepresentaron en ms del 90% de los pacientes conTEP52,53.

El sncope es raro, pero es una presentacin impor-tante de tromboembolismo pulmonar, ya que puede serindicio de una reduccin grave de la reserva hemodin-mica. En los casos ms graves, puede haber shock e hi-potensin arterial. El dolor torcico pleurtico, combi-nado o no con disnea, es una de las presentaciones msfrecuentes de TEP (tabla 6). El dolor suele estar causa-do por la irritacin pleural debida a mbolos distalesque causan el llamado infarto pulmonar, una hemorra-



TABLA 4. Principales marcadores para la estratificacin del riesgo pulmonar agudo

Marcadores clnicos ShockHipotensina

Marcadores de disfuncin ventricular derecha Dilatacin del ventrculo derecho, hipocinesia o sobrecarga de presin en la ecografaDilatacin del ventrculo derecho en la TC en espiralElevacin del BNP o el NT-porBNPElevacin de la presin cardiaca derecha en la cateterizacin del hemicardio derecho

Marcadores de dao miocrdico Troponinas cardiacas T o I positivasb

BNP: pptido natriurtico cerebral o de tipo B; NT-proBNP: prohormona N-terminal del BNP; TC: tomografa computarizada.aDefinida como una presin arterial sistlica < 90 mmHg o una disminucin de presin 40 mmHg durante ms de 15 min y no causada por una arritmia de co-mienzo reciente, hipovolemia o sepsis.bLa protena ligando de cidos grasos cardiaca (H-FABP) es un posible marcador de esta clase, pero an est pendiente de validacin.

TABLA 5. Estratificacin del riesgo segn la tasa de mortalidad precoz esperada relacionada con el TEPRiesgo de mortalidad precoz Implicaciones relacionado con el TEP

Marcadores de riesgoteraputicas potenciales

Clnicos Disfuncin ventricular Dao(shock o hipotensin) derecha miocrdico

Alto, > 15% + (+)a (+)a Trombolisis o embolectomaNo alto

Intermedio, 3-15% + + Ingreso hospitalario+ +

Bajo, < 1% Alta precoz o tratamiento en domicilio

TEP: tromboembolismo pulmonar.aEn presencia de shock o hipotensin, no es necesario confirmar la disfuncin/dao del ventrculo derecho para clasificar alto el riesgo de mortalidad precoz rela-cionado con el tromboembolismo pulmonar.

gia alveolar, a veces acompaada por hemoptisis54. Ladisnea aislada de comienzo rpido normalmente sedebe a un TEP ms central que tiene consecuencias he-modinmicas ms prominentes que el sndrome de in-farto pulmonar. Puede estar asociada a dolor torcicoretroesternal parecido a angina, que puede ser reflejode isquemia ventricular derecha. Ocasionalmente, elcomienzo de la disnea puede ser progresivo durante se-manas y se puede llegar al diagnstico de TEP por laausencia de otras causas clsicas de disnea progresiva.En pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedadpulmonar preexistentes, el empeoramiento de la disneapuede ser el nico sntoma que indique TEP.

Es fundamental saber qu factores predisponentesde tromboembolismo venoso estn presentes para po-der evaluar la probabilidad de TEP, que aumenta conel nmero de factores predisponentes. Sin embargo, enaproximadamente un 30% de los casos, el TEP tienelugar en ausencia de factor predisponente alguno (TEPidioptico o no provocado). Los signos y los sntomasclnicos individuales no son de gran ayuda, porque noson sensibles ni especficos (tabla 6). La radiografa detrax suele ser anormal y los hallazgos ms frecuentes(atelectasia, derrame pleural o elevacin de un hemi-diafragma) no son especficos56. No obstante, la radio-grafa de trax es muy til para excluir otras causas dedisnea y dolor torcico. El TEP se asocia generalmentea hipoxemia, pero hasta un 20% de los pacientes conTEP tienen una presin arterial de oxgeno (PaO2) yun gradiente de oxgeno alveolar-arterial [D(A-a)O2]normales57. Los signos electrocardiogrficos (ECG) desobrecarga del VD, como la inversin de las ondas Ten las derivaciones V1-V4, un patrn QR en la deriva-cin V1, el tipo S1Q3T3 clsico y bloqueo completo o

incompleto de rama derecha pueden ser de ayuda, es-pecialmente cuando aparecen de nuevo58,59. Sin embar-go, estos cambios suelen estar asociados a las formasms graves de TEP y pueden encontrarse en la sobre-carga del VD de cualquier causa.

En resumen, los signos clnicos, sntomas y pruebasde laboratorio habituales no permiten excluir o confir-mar la presencia de TEP agudo, pero aumentan el ndi-ce de sospecha.

Evaluacin de la probabilidad clnicaA pesar de las escasas sensibilidad y especificidad

de los sntomas individuales, signos y pruebas comu-nes, la combinacin de estas variables, ya sea de formaimplcita por el clnico60-63 o por el uso de reglas deprediccin64-66, permite la discriminacin de los pa-cientes con sospecha de TEP en categoras de probabi-lidad clnica o probabilidad previa a las pruebas, quecorresponden a un aumento de la prevalencia de TEP.Esto se ha convertido en un paso esencial en todos losalgoritmos para el TEP. De hecho, la probabilidad trasla evaluacin de TEP depende no solamente de las ca-ractersticas de la prueba utilizada, sino tambin de laprobabilidad que haba antes de la prueba. Ms ade-lante se tratan las implicaciones prcticas que esto tie-ne.

El valor del juicio clnico implcito se ha demostra-do en diversas series de gran tamao60-63; una de ellases la Prospective Investigation On Pulmonary Embo-lism Diagnosis (Investigacin prospectiva sobre eldiagnstico del tromboembolismo pulmonar) (PIO-PED)60. Hay tres hallazgos principales en este estudio:a) la clasificacin de los pacientes en tres categorasde probabilidad clnica de TEP es bastante precisa, yla prevalencia de TEP aumenta con el aumento de laprobabilidad clnica (baja, 9%; moderada, 30%; alta,68%); b) el 90% de los pacientes tienen una probabili-dad clnica baja o moderada (es decir, no alta), y c)para un resultado idntico de escintigrafa pulmonarde ventilacin-perfusin (escintigrafa V/Q), la preva-lencia de TEP vara considerablemente de acuerdo conla prueba previa o la probabilidad clnica60.

Las limitaciones principales del juicio implcito sonla falta de estandarizacin y la imposibilidad de trans-mitir este conocimiento. Por esta razn, en los ltimosaos se han desarrollado diversas reglas explcitas deprediccin clnica. La ms usada es la regla canadien-se, de Wells et al65 (tabla 7). Esta regla se ha validadoextensamente usando un esquema de tres categoras(probabilidad clnica baja, moderada o alta) y un es-quema de dos categoras (TEP probable o improba-ble)67-71. Es sencilla y se basa en informacin fcil derecoger. Sin embargo, se ha visto que la reproducibili-dad entre observadores es variable72-74 debido al pesosubjetivo de una de las partes (el diagnstico alterna-tivo es menos probable que el TEP). La regla revisada



TABLA 6. Prevalencia de sntomas y signos enpacientes con sospecha de TEP segn el diagnsticofinal

TEP confirmado TEP excluido(n = 219) (n = 546)

SntomasDisnea 80% 59%Dolor torcico (pleurtico) 52% 43%Dolor torcico (subesternal) 12% 8%Tos 20% 25%Hemoptisis 11% 7%Sncope 19% 11%

SignosTaquipnea ( 20/min) 70% 68%Taquicardia (> 100/min) 26% 23%Signos de TVP 15% 10%Fiebre (> 38,5 C) 7% 17%Cianosis 11% 9%

TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.Datos procedentes de las referencias 53 y 55.

de Ginebra tambin se usa en Europa64. Es sencilla, sebasa por completo en variables clnicas y est estan-darizada. Tambin ha sido validada interna y externa-mente64, aunque menos que la regla de Wells. Cual-quiera que sea la regla utilizada, la proporcin depacientes con TEP es aproximadamente un 10% en lacategora de baja probabilidad, un 30% en la categorade probabilidad moderada, y un 65% en la categorade alta probabilidad clnica.

En resumen, la evaluacin clnica permite clasificara los pacientes en categoras de probabilidad que co-rresponden a un aumento de la prevalencia del TEP,tanto si se realiza por juicio clnico implcito como poruna regla validada de prediccin.

Dmero-DEl dmero-D plasmtico, un producto de degrada-

cin de la fibrina agregada, ha sido investigado exten-samente en los ltimos aos75,76. La concentracinplasmtica de dmero-D se encuentra elevada cuandohay un cogulo activo debido a la activacin simult-nea de la coagulacin y la fibrinolisis. As pues, unaconcentracin normal de dmero-D hace que el TEP ola TVP sean improbables, es decir, el valor predictivonegativo (VPN) del dmero-D es elevado. Por otra par-te, aunque el dmero-D es muy especfico para la fibri-

na, la especificidad de la fibrina para la TVP es pobredebido a que la fibrina se produce en una gran varie-dad de procesos, como cncer, inflamacin, infeccio-nes, necrosis o diseccin artica, y el valor predictivopositivo (VPP) del dmero-D es bajo. Por lo tanto, eldmero-D no es til para confirmar el TEP. Estn disponibles diversos estudios clnicos con caractersti-cas diferentes75,76. Los anlisis cuantitativos medianteELISA o derivados de ELISA tienen una sensibilidad> 95% y una especificidad en torno al 40%. Por lo tan-to, pueden utilizarse para excluir el TEP en pacientescon probabilidad baja o moderada de tenerlo. En ur-gencias, un ELISA negativo para dmero-D puede ex-cluir el TEP sin hacer pruebas posteriores en aproxi-madamente el 30% de los pacientes63,68,77,78. Losestudios de resultados que utilizan el anlisis dmero-D Vidas muestran que el riesgo tromboemblico a los3 meses estaba por debajo del 1% en pacientes que norecibieron tratamiento basado en el resultado negativode la prueba63,77-79 (tabla 8). Las pruebas cuantitativasderivadas de ltex y el anlisis de aglutinacin de san-gre entera tienen menor sensibilidad, un 85-90%, ynormalmente se los considera moderadamente sensi-bles75,76. Los estudios de resultados ms extensamenteanalizados actualmente son Tinaquant y SimpliRED,que indican el riesgo tromboemblico a 3 meses < 1%en pacientes con una probabilidad clnica baja que se



TABLA 7. Reglas de prediccin clnica para el TEP: el score de Wells y el score revisado de GinebraScore revisado de Ginebra64 Score de Wells65

Variable Puntos Variable Puntos

Factores predisponentes Factores predisponentesEdad > 65 aos +1TVP o TEP previo +3 TVP o TEP previo +1,5Ciruga o fractura de 1 mes o menos +2 Ciruga reciente o inmovilizacin +1,5Malignidad activa +2 Cncer +1

SntomasDolor unilateral en extremidades inferiores +3 SntomasHemoptisis +2 Hemoptisis +2

Signos clnicos Signos clnicosFrecuencia cardiaca Frecuencia cardaca

75-94 lat/min +3 > 100 lat/min +1,5 95 lat/min +5

Dolor a la palpacin en venas profundas en Signos clnicos de TVP +3extremidades inferiores y edema unilateral +4

Juicio clnicoDiagnstico alternativo menos probable que TEP +3

Probabilidad clnica Total Probabilidad clnica (3 niveles) TotalBaja 0-3 Baja 0-1Intermedia 4-10 Intermedia 2-6Alta 11 Alta 7

Probabilidad clnica (2 niveles)TEP improbable 0-4TEP probable > 4

TEP: tromboembolismo pulmonar; TVP: trombosis venosa profunda.

dejan sin tratar. No obstante, su seguridad para descar-tar el TEP no se ha establecido en la categora de pro-babilidad clnica moderada cuando se usa un esquemade probabilidades de tres niveles. Si se utiliza la regladicotmica de Wells, que clasifica a los pacientes enTEP improbable y TEP probable, los anlisis mo-deradamente sensibles son seguros para excluir el TEPen pacientes clasificados en la categora de TEP im-probable, es decir, los que tienen un score 4 puntos.

El rendimiento diagnstico del dmero-D se basa ensu especificidad, que vara de acuerdo con las caracte-rsticas del paciente. La especificidad del dmero-Dcuando se sospecha TEP se reduce continuamente conla edad y puede llegar a ser 10% en pacientes de msde 80 aos81. El dmero-D tambin se encuentra eleva-do con ms frecuencia en pacientes con cncer82,83, enpacientes hospitalizados84 y en gestantes85,86. Por lotanto, el nmero de pacientes con sospecha de TEP enlos que debe medirse el dmero-D para excluir un epi-sodio de TEP (tambin conocido como nmero que esnecesario medir) vara desde 3 en urgencias hasta 10 oms en las situaciones especficas mencionadas. Deci-dir si vale la pena medir el dmero-D en una situacindeterminada sigue siendo una cuestin que dependedel juicio clnico.

En resumen, un resultado negativo de dmero-Dcuando se usa un anlisis altamente sensible excluyede forma segura el TEP en pacientes con probabilidadclnica baja o moderada, mientras que un anlisis mo-deradamente sensible slo excluye el TEP en pacientescon baja probabilidad clnica. Cuando se utiliza uno deestos esquemas de evaluacin recientemente introduci-dos de probabilidad clnica de dos niveles, un resulta-do negativo de dmero-D excluye de forma segura elTEP en pacientes con TEP improbable tanto si se usaun anlisis de alta sensibilidad como si se usa uno desensibilidad moderada.

Utrasonografa de compresin y venografatomogrfica computarizada

En el 90% de los pacientes, el TEP se origina a par-tir de una TVP de las extremidades inferiores87. En unestudio clsico con venografa, la TVP se encontr enun 70% de los pacientes con TEP probado88. Actual-mente, la ultrasonografa de compresin venosa de lasextremidades inferiores (USC) ha sustituido en gran

medida a la venografa para el diagnstico de la TVP.La USC tiene una sensibilidad por encima del 90%para la TVP proximal y una especificidad de alrede-dor del 95%89,90. La USC muestra TVP en el 30-50%de los pacientes con TEP89,90, y el hallazgo de TVPproximal en pacientes con sospecha de TEP es sufi-ciente para establecer un tratamiento anticoagulantesin pruebas adicionales91. En el contexto de sospechade TEP, la USC puede limitarse a un examen simplede cuatro puntos (la ingle y la fosa popltea). El nicocriterio diagnstico validado para la TVP es la incom-pleta compresibilidad de la vena, que indica la presen-cia de un cogulo, mientras que los criterios de flujono son fiables. El rendimiento diagnstico de la USCcuando se sospecha TEP se puede mejorar realizandouna ultrasonografa completa, que incluya las venasdistales. En un estudio reciente, la proporcin de pa-cientes con TEP en los que se pudo detectar TVP au-ment de un 22% cuando se realizaba nicamente unaUSC proximal hasta un 43% cuando se utilizaba unaUSC completa, aunque la especificidad disminuydesde el 96 al 84%92. La alta especificidad de un re-sultado positivo de USC proximal para TEP se haconfirmado a partir de los datos de un gran estudioclnico prospectivo de resultados en el que se sometia 524 pacientes a una tomografa computarizada conmultidetector (TCMD) y USC. La sensibililidad de laUSC para detectar TEP fue un 39% superior que la dela TCMD y su especificidad fue del 99%91. La proba-bilidad de obtener una USC positiva proximal cuandose sospecha TEP es ms alta en pacientes con signosy sntomas en las extremidades que en los pacientesasintomticos89,90.

Ms recientemente, se ha propuesto la venografatomogrfica computarizada como un mtodo sencillopara el diagnstico de TVP en pacientes con sospechade TEP, ya que puede combinarse con angiografa porTC de trax como un nico procedimiento utilizandouna sola inyeccin intravenosa de contraste. En el re-ciente estudio PIOPED II, la combinacin de venogra-fa por TC con angiografa por TC aument la sensibi-lidad para el TEP del 83 al 90% y tuvo unaespecificidad similar (alrededor del 95%)93,94. Sin em-bargo, el VPN no fue clnicamente relevante. Por lotanto, la venografa por TC aumenta la tasa general dedeteccin slo marginalmente en pacientes con sospe-cha de TEP y aade una cantidad significativa de ra-



TABLA 8. Rendimiento diagnstico de varias pruebas de dmero-D para excluir el TEP agudo segn los estudiosde resultados

Series Probabilidad clnica Pacientes, n Dmero-D < 500 g/l, n (%) Riesgo tromboemblico a 3 meses, % (IC del 95%)

Dmero-D Vidas63,67,77-79 Poca o moderada* 3.367 1.184 (33) 0,1 (0-0,5)Tinaquant67,80 Baja* 2.071 857 (32) 0,6 (0,2-1,4)SimpliRED68 Baja 930 437 (47) 0,2 (0-1,3)

IC: intervalo de confianza.*TEP poco probable en referencia 67.

diacin, que puede ser problemtica, especialmente enmujeres jvenes95.

En resumen, la bsqueda de trombosis venosa pro-funda proximal en pacientes con TEP mediante USCda un resultado positivo en aproximadamente el 20%de los pacientes. La USC puede utilizarse como unprocedimiento de seguridad para reducir la tasa gene-ral de falsos negativos cuando se usa TC de un solodetector (vase Estrategias diagnsticas) o puede realizarse para evitar la TC cuando da positivo en pa-cientes con contraindicaciones para el contraste o laradiacin. La combinacin de venografa por TC conangiografa por TC aade una cantidad significativa deradiacin y no es til cuando se usa TCMD.

Escintigrafa de ventilacin-perfusinLa escintigrafa de ventilacin-perfusin (escintigra-

fa V/Q) es una prueba diagnstica rigurosa y bien es-tablecida cuando se sospecha TEP. La aplicacin deesta prueba ha demostrado ser extremadamente seguray slo se han descrito pocos casos de reacciones alr-gicas. El principio de esta prueba se basa en una in-yeccin intravenosa de partculas de albmina macroa-gregada marcadas con tecnecio-99m, que bloqueanuna pequea fraccin de capilares pulmonares y deesta forma permiten la evaluacin escintigrfica de laperfusin pulmonar a nivel tisular. Donde hay oclusinde las ramas arteriales pulmonares, el lecho capilar pe-rifrico no puede recibir las partculas, y deja esa reafra en las siguientes imgenes. El estudio de perfu-sin se combina con estudios de ventilacin, para losque se puede utilizar mltiples trazadores, como el gasxenn-133, los aerosoles marcados con 99mTc o las mi-cropartculas de carbn marcadas con 99mTc (Techne-gas). El objetivo de estudio adicional de ventilacin esaumentar la especificidad mediante la identificacinde hipoventilacin como causa no emblica de hipo-perfusin por vasoconstriccin reactiva (ajuste perfu-sin-ventilacin). Por el contrario, en el caso de TEP,se espera que la ventilacin sea normal en los segmen-tos hipoperfundidos (desajuste perfusin-ventila-cin)96,97. Habitualmente se captan imgenes de venti-lacin y perfusin planar en al menos 6 proyecciones.Los trazadores de ventilacin marcados con 99mTc, queen Europa, al contrario de lo que ocurre en EstadosUnidos, estn aprobados para uso clnico, se conside-ran preferibles a los gases radiactivos para las imge-nes de ventilacin porque se depositan en el sistemabroncoalveolar con poco aclaramiento y permiten ascaptar mltiples proyecciones y un ajuste regional mspreciso entre la perfusin y la ventilacin98,99. Segn laComisin Internacional sobre Proteccin Radiolgica(ICRP), la exposicin a la radiacin derivada de unaescintigrafa pulmonar con 100 MBq de partculas dealbmina macroagregada marcadas con 99mTc es de 1,1mSv para un adulto de tamao medio, por lo que es

significativamente menor que la de la TC en espiral (2-6 mSv)100. En comparacin, una radiografa normal detrax libera una dosis aproximada de 0,05 mSv.

Los resultados de la escintigrafa pulmonar se clasi-fican normalmente de acuerdo con criterios estableci-dos en el estudio clnico PIOPED de Norteamrica60en cuatro categoras: normal o casi normal, probabili-dad de TEP baja, probabilidad intermedia (no diagns-tica) y probabilidad alta. Los criterios para esta clasifi-cacin han sido objeto de debate y revisin101,102. Noobstante, la validez de una escintigrafa de perfusinpulmonar normal se ha evaluado en varios estudiosprospectivos de resultados, que han observado tasas deepisodios bajas103,104, lo que indica que no administrarel tratamiento anticoagulante es un procedimiento se-guro en pacientes con escintigrafa de perfusin nor-mal. Esto se ha confirmado recientemente en un estu-dio clnico con distribucin aleatoria que compara laescintigrafa V/Q y la TC105. En esa serie de gran ta-mao, 247 (35%) pacientes tuvieron resultados norma-les de escintigrafa. De stos, slo 2 (0,8%) presenta-ron TVP proximal en la ultrasonografa y fuerontratados con anticoagulantes. Ninguno de los 245 pa-cientes restantes present episodio tromboemblicodurante el seguimiento. Algunos radilogos consideranque un nico defecto en la perfusin segmentaria quepresente desajuste puede ser indicio de alta probabili-dad de TEP. De hecho, en un total de 350 pacientescon al menos un defecto de perfusin segmentaria yventilacin focal normal, el VPP fue del 88% (interva-lo de confianza [IC] del 95%, 84%-91%)106,109-112. EsteVPP es prueba suficiente de la presencia de TEP paragarantizar el establecimiento de un tratamiento antico-agulante a largo plazo en la mayora de los pacientes.Cuanto ms estrictos son los criterios del PIOPEDpara establecer un patrn de alta probabilidad (dos oms defectos de perfusin segmentarios con desajus-te), mayor es el VPP para TEP, y este resultado seacepta normalmente como confirmacin de TEP. Unanlisis realizado a partir del reciente estudio PIOPEDII confirma que la escintigrafa V/Q de alta probabili-dad es vlida para el diagnstico de TEP y que la es-cintigrafa de perfusin normal es vlida para descar-tarlo113. Algunos centros realizan nicamente la fase deperfusin y utilizan la radiografa de trax como unsubrogado para el estudio de ventilacin. Esto no seconsidera la estrategia preferida cuando la escintigra-fa de perfusin no es normal, pero es aceptable en pa-cientes con radiografa de trax normal; cualquier de-fecto de perfusin en esta situacin se considerardesajuste114.

La alta frecuencia de escintigrafas de probabilidadintermedia no diagnstica ha dado pie a numerosascrticas, porque indica la necesidad de realizar pruebasdiagnsticas adicionales. Se han propuesto mltiplesestrategias para evitar o paliar este problema; entre lasms importantes se encuentran la incorporacin de la



probabilidad clnica115-117 y la adquisicin de datos enmodo tomogrfico118-120. Estudios ms recientes indi-can enfticamente que la adquisicin de datos enmodo tomogrfico utilizando la TC de emisin mono-fotnica (SPECT) aumenta la precisin diagnstica yreduce la frecuencia de escintigrafas no diagnsti-cas118-120. Las imgenes por SPECT pueden inclusopermitir el uso de algoritmos automticos de deteccinpara el TEP121.

En resumen, una escintigrafa de perfusin normales muy segura para excluir el TEP. Aunque est menosvalidado, la combinacin de una escintigrafa V/Q nodiagnstica en un paciente con una probabilidad clni-ca baja de TEP es un criterio aceptable para excluir elTEP. Una escintigrafa V/Q de alta probabilidad esta-blece el diagnstico de TEP con un alto grado de pro-babilidad, pero hay que considerar pruebas adicionalesen pacientes seleccionados que tengan una probabili-dad clnica baja, debido a que la escintigrafa V/Q dealta probabilidad tiene un VPP inferior en este tipo depacientes. En todas las otras combinaciones de resulta-dos de escintigrafa V/Q y probabilidad clnica, sedebe realizar pruebas adicionales.

Tomografa computarizadaEl valor de la angiografa por TC a la hora de tomar

decisiones cuando se sospecha TEP ha cambiado conlas mejoras recientes de la tecnologa disponible. Dosanlisis sistemticos del rendimiento de la TC en espi-ral de un nico detector en casos de sospecha de TEPhan descrito la existencia de grandes variaciones tantoen la sensibilidad (53-100%) como en la especificidad(73-100%) de la TC122,123. Dos grandes estudios clni-cos metodolgicamente muy slidos han demostradouna sensibilidad en torno al 70% y una especificidaddel 90% para la TC de un nico detector124,125. La tasade angiogramas por TC tcnicamente inadecuados de-bido a artefactos de motilidad o insuficiente opacifica-cin de los vasos pulmonares fue del 5-8%. Por lo tan-to, una TC de un nico detector con un resultadonegativo no es una prueba segura para descartar laexistencia de TEP, mientras que la combinacin de unaprueba negativa de TC de un nico detector y la ausen-cia de TVP proximal en la ultrasonografa venosa delas extremidades inferiores en pacientes con probabili-dad clnica no alta se asoci a un riesgo tromboemb-lico a los 3 meses de un 1% en dos grandes estudios deresultados61,78.

Desde la introduccin de la TCMD de alta resolucinespacial y temporal y gran calidad de la opacificacinarterial, la angiografa por TC se ha convertido en elmtodo de eleccin para visualizar la vasculatura pul-monar en la prctica clnica cuando se sospecha TEP.Permite la visualizacin adecuada de las arterias pulmo-nares hasta por lo menos el nivel segmentario126-128.Aunque en una serie previa129 ya se haba descrito una

sensibilidad y una especificidad para el TEP por enci-ma del 90%, en la reciente serie de gran tamao PIO-PED II se ha obtenido una sensibilidad del 83% y unaespecificidad del 96% para la TCMD (cuatro detecto-res fundamentalmente)94. A pesar de que se ha critica-do la eleccin de los criterios diagnsticos de referen-cia para el TEP en el estudio PIOPED II, estoscriterios han sido tiles para subrayar la influencia dela probabilidad clnica sobre el valor predictor de laTCMD. En pacientes con una probabilidad clnica bajao intermedia de TEP segn el score de Wells, una TCnegativa tuvo un alto VPN para TEP (el 96 y el 89%,respectivamente), mientras que fue slo del 60% enlos casos en que la probabilidad previa a la prueba eraalta. A la inversa, el VPP de la TC fue elevado (92-96%) en pacientes con una probabilidad clnica inter-media o alta, pero mucho ms bajo (58%) en pacientescon una probabilidad de TEP previa a la prueba baja.Por lo tanto, los clnicos deben desconfiar cuando seda la situacin infrecuente de discordancia entre el jui-cio clnico y el resultado de TCMD. Cuatro estudiosrecientes proporcionan evidencia a favor de la TCcomo prueba independiente para excluir el TEP. En unestudio prospectivo de manejo que incluy a 756 pa-cientes consecutivos que haban sido derivados a ur-gencias con una sospecha clnica de TEP, todos los pa-cientes con una probabilidad clnica alta o con unaprobabilidad clnica no alta y una prueba ELISA posi-tiva para dmero-D se sometieron a ultrasonografa delas extremidades y a TCMD77. La proporcin de pa-cientes en los que se detect TVP proximal en la ultra-sonografa a pesar de tener una TCMD negativa fuetan slo de 3/324 (0,9%; IC del 95%, 0,3%-2,7%)67.En el estudio Christopher, todos los pacientes clasifi-cados como TEP probable por el score dicotmico deWells y aquellos con prueba positiva para el dmero-Dse sometieron a TCMD de trax. El riesgo tromboem-blico a los 3 meses en los 1.505 pacientes que no re-cibieron tratamiento debido a que tenan una TC nega-tiva fue bajo (1,1%; IC del 95%, 0,6%-1,9%)67. Enotros dos estudios clnicos controlados y con distribu-cin aleatoria se lleg a conclusiones similares. En unestudio clnico canadiense que compar la escintigra-fa V/Q y la TC (principalmente TCMD), slo 7 de531 pacientes con una TC negativa presentaron TVP, yuno de ellos tuvo un episodio tromboemblico duranteel seguimiento. Por consiguiente, si slo se hubierautilizado la TC, el riesgo tromboemblico a los 3 me-ses habra sido del 1,5% (IC del 95%, 0,8%-2,9%)105.Un estudio europeo compar dos estrategias diagnsti-cas basadas en el dmero-D y la TCMD, uno de elloscon USC de las extremidades inferiores y el otro sinUSC130. En el grupo de dmero-D-TC, el riesgo trom-boemblico a los 3 meses fue del 0,3% (IC del 95%,0,1%-1,2%) entre los 627 pacientes que no recibierontratamiento por tener un dmero-D o una TCMD nega-tivos.



En conjunto, estos datos indican que una TCMD ne-gativa es un criterio apropiado para excluir el TEP enpacientes con una probabilidad clnica no alta de TEP.Sigue siendo controvertido si los pacientes con una TCnegativa y una alta probabilidad clnica de TEP debensometerse adems a una USC y/o escintigrafa V/Q oangiografa pulmonar. De igual forma, una TCMD quemuestra la presencia de TEP a un nivel segmentario oms proximal es una prueba adecuada de TEP en pa-cientes con una probabilidad clnica no baja. Puestoque el VPP de la TCMD es menor en pacientes conuna baja probabilidad clnica de TEP (el 58% en el es-tudio PIOPED II)94, se debe considerar la posibilidadde realizar exploraciones adicionales al menos en al-guno de estos pacientes. Como la especificidad delVPP de la TCMD no depende nicamente de la proba-bilidad clnica, sino tambin del nivel ms proximaldel trombo94, se debe discutir la posibilidad de realizarpruebas adicionales en pacientes con una probabilidadclnica baja y un trombo segmentario, mientras que sedebe asegurar la aplicacin del tratamiento cuando laTCMD muestra un trombo en la arteria lobar o en laarteria pulmonar principal.

El papel de la venografa por TC para el diagnsticodel TEP cuando se realiza adems de la angiografapor TC es controvertido. En el estudio PIOPED II, lasensibilidad de la angiografa por TC de trax combi-nada con la venografa por TC fue del 90%, compara-da con el 83% de la angiografa por TC sola67. Sin em-bargo, la ganancia absoluta debida a la angiografa porTC fue modesta (deteccin de 14 pacientes adicionalescon TEP entre los 824 pacientes con un diagnstico dereferencia), lo que se refleja en un mero 2% de aumen-to en el VPN (el 97 frente al 95%). La venografa porTC combinada con evaluacin clnica no dio lugar aunos valores predictivos significativamente diferentesrespecto a la TC de trax sola. La ausencia de utilidadclnica de la venografa por TC adicional se basa enlos resultados obtenidos en los estudios de resultadosya comentados67,77. Adems, la venografa por TC au-menta de forma sustancial la radiacin total de la ex-ploracin, sobre todo a nivel pelviano. El clculo de laradiacin pelviana vara considerablemente de acuerdocon el protocolo especfico de venografa por TC utili-zado. En un estudio con TC de un nico detector, ladosis calculada de radiacin fue de unos 2,2 mSv parael trax y 2,5 mSv para la pelvis131, es decir, el doblede la dosis de radiacin de una escintigrafa V/Q. Ladosis gonadal para la venografa por TC fue dos rde-nes de magnitud por encima de la que se obtiene conarteriografa TC sola. Es interesante sealar que elanlisis de un subgrupo de 711 pacientes del estudioPIOPED II sometidos a ultrasonografa venosa y veno-grafa TC demostr una concordancia del 95,5% entrelos resultados de estas pruebas93. Adems, los pacien-tes con signos o sntomas de TVP presentaron unaprobabilidad 8 veces mayor de tener TVP y los pacien-

tes con una historia clnica de TVP tuvieron el doblede probabilidad de presentar signos positivos. Por lotanto, la ultrasonografa debe utilizarse en lugar de lavenografa por TC cuando est indicada (vase Estra-tegias diagnsticas).

Otra rea controvertida es el significado clnico delTEP subsegmentario aislado, es decir, la presencia deun nico cogulo subsegmentario en la TCMD, que seencuentra en un 1-5% de los pacientes con sospechade TEP sometidos a TCMD77,132,133. De hecho, el VPPde este hallazgo es bajo y los resultados de los estu-dios de resultados indican que este tipo de pacientespuede tener un curso sin incidentes cuando no recibentratamiento anticoagulante. En esta situacin, la USCpuede ayudar en la toma de decisiones al asegurar queel paciente no presenta TVP que requiera tratamiento.No se puede dar una recomendacin definitiva para unpaciente sin TVP y con un TEP subsegmentario aisla-do, debido a la falta de evidencias.

En resumen, la TC de un nico detector o la TCMDque muestra un trombo hasta el nivel segmentario pue-de considerarse una evidencia adecuada de TEP en lamayora de los casos, mientras que no est claro si hayque tratar los trombos subsegmentarios aislados en unpaciente sin TVP. En pacientes con una probabilidadclnica no alta, una TC negativa de un nico detectordebe combinarse con una USC negativa para excluirde forma segura el TEP, mientras que la TCMD puedeutilizarse como prueba nica. No se ha establecido sies obligatorio realizar pruebas adicionales en los casosraros de pacientes que tienen una TCMD negativa apesar de tener una alta probabilidad clnica.

Angiografa pulmonarLa angiografa pulmonar ha formado parte de la

prctica estndar desde finales de los aos sesenta134.La era de la angiografa con sustraccin digital hamejorado la calidad de las imgenes. Los criteriosdiagnsticos para el TEP agudo en la angiografa di-recta se definieron hace casi 40 aos y consisten en laevidencia directa de un trombo, un defecto de llenadoo la amputacin de una rama arterial pulmonar. Conla angiografa directa se pueden visualizar trombospequeos de hasta 1-2 mm dentro de las arterias sub-segmentarias135. No obstante, existe una variabilidadsignificativa entre observadores a nivel subsegmenta-rio60. Otros signos directos de TEP incluyen la presen-cia de un flujo lento de contraste, hipoperfusin regio-nal y flujo pulmonar venoso disminuido o retrasado,aunque estos signos no han sido validados y, por lotanto, no son diagnsticos.

El score Miller en Europa134 y el Walsh en EstadosUnidos136 se han usado para cuantificar el grado deobstruccin luminal. Sin embargo, con el desarrollo yel refinamiento de la angiografa pulmonar por TC, laangiografa pulmonar directa con inyeccin de con-



traste en las arterias pulmonares se realiza muy rara-mente en la actualidad como prueba diagnstica aisla-da.

La angiografa pulmonar es invasiva y no est exen-ta de riesgos. En un anlisis que ha agrupado los resul-tados de cinco series con un total de 5.696 pacientes,la mortalidad por angiografa pulmonar fue del 0,2%(IC del 95%, 0-0,3%)137. Sin embargo, los casos rarosde muerte atribuible a la angiografa pulmonar tuvie-ron lugar en pacientes muy enfermos con deterioro he-modinmico o insuficiencia respiratoria aguda. Aun-que la angiografa pulmonar se ha considerado elestndar para el diagnstico o la exclusion de TEP,esta tcnica apenas se usa actualmente porque la an-giografa por TC no invasiva proporciona informacinsimilar o mejor. La ventriculografa derecha es difcilde interpretar y es una tcnica obsoleta para el diag-nstico prctico diario de disfuncin ventricular dere-cha debida a TEP agudo, superada por la ecocardio-grafa y los biomarcadores. Adems, el riesgo decomplicaciones hemorrgicas locales aumenta sustan-cialmente cuando se aplica trombolisis en pacientesdiagnosticados de TEP mediante angiografa pulmonarestndar138,139. No obstante, si se ha realizado una an-giografa, deben registrarse las determinaciones hemo-dinmicas de la presin arterial pulmonar.

En resumen, la angiografa pulmonar es una pruebafiable aunque invasiva, actualmente es til cuando losresultados de la imagen no invasiva son ambiguos.Una vez que se ha realizado la angiografa, se debe ob-tener las determinaciones hemodinmicas directas.

EcocardiografaLa dilatacin del VD se encuentra en al menos un

25% de los pacientes con TEP y su deteccin, ya sea por

ecocardiografa o por TC, es til para la estratificacindel riesgo. Los criterios ecocardiogrficos utilizadospara el diagnstico de TEP han sido diferentes en losdistintos estudios clnicos, aunque normalmente se basanen la velocidad del flujo de la insuficiencia tricuspdea ylas dimensiones del VD. Puesto que la sensibilidad des-crita se encuentra en torno al 60-70%, un resultado nega-tivo no puede excluir la existencia de TEP116,140-145. Porotra parte, los signos de sobrecarga o disfuncin del VDtambin pueden deberse a enfermedad cardiaca o respi-ratoria concomitante, en ausencia de TEP agudo146. Losresultados que apuntan a que algunos signos ecocardio-grficos pueden ser ms especficos son escasos147,148. Sehan comparado tres parmetros ecocardiogrficos poten-cialmente tiles para el diagnstico de TEP agudo enuna serie de 100 pacientes sintomticos, de los que el62% proceda de la unidad de cuidados intensivos. Loscriterios, basados en un patrn de eyeccin alterado delVD (el signo 60-60) o en la disminucin de la contracti-lidad de la pared libre del VD comparada con el pex (elsigno de McConnell), parecan tener un VPP mayor apesar de las enfermedades cardiorrespiratorias preexis-tentes (tabla 9)148.

No obstante, se requiere la presencia de signos eco-cardiogrficos concomitantes de sobrecarga de presinpara evitar un falso diagnstico de TEP agudo en pa-cientes con hipocinesia o acinesia de la pared libre delVD debida a infarto del VD, que puede parecerse alsigno de McConnell149. Se han utilizado imgenes deDoppler tisular para obtener varios ndices de funcincardiaca, que han demostrado tener una sensibilidaddel 85-92% y una especificidad del 78-92% para elTEP, aunque los datos disponibles siguen siendo esca-sos150.

Por consiguiente, la exploracin ecocardiogrfica noest recomendada como un elemento de la estrategia



TABLA 9. Valor diagnstico de tres parmetros de signos ecocardiogrficos compatibles con TEP agudo ensubgrupos con y sin enfermedades cardiorrespiratorias previamente conocidas

Pacientes sin enfermedades cardiorrespiratorias conocidas Pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias conocidas(n = 46) (n = 54)

Criterios de sobrecarga Signo Signo Criterios de sobrecarga Signo Signodel VD 60/60 de McConnell del VD 60/60 de McConnell

Especificidad (%) 78 100 100 21 89 100Sensibilidad (%) 81 25 19 80 26 20VPP (%) 90 100 100 65 82 100VPN (%) 64 37 35 36 40 40

VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo; VPN: valor predictor negativo; VPP: valor predictor positivo.Datos procedentes de la referencia 148. Este artculo ha sido publicado en el American Journal of Cardiology, Vol. 90, Kurzyna M, Torbicki A,, Pruszczyk P, Bura-kowska B, Fijalkowska A, Kober J, et al. Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism, 507-511 Elsevier 2002.Criterio de sobrecarga del VD (140): presencia de al menos 1 de 4 signos: a) trombo en el hemicardio derecho; b) dimensin diastlica del VD (vista paraesternal)> 30 mm o relacin VD/VI > 1; c) aleteo sistlico del septo intraventricular, d) tiempo de aceleracin < 90 ms o gradiente de presin de la insuficiencia tricuspdea> 30 mmHg en ausencia de hipertrofia del VD.El signo 60/60148 es un tiempo de aceleracin de eyeccin del VD < 60 ms en presencia de gradiente de presin de la insuficiencia tricuspdea 60 mmHg.El signo de McConnell147 es una normocinesia y/o hipercinesia del segmento apical de la pared libre del VD a pesar de hipocinesia y/o acinesia del resto de la paredlibre del VD. Se precisan signos ecocardiogrficos concomitantes de sobrecarga de presin para prevenir diagnsticos errneos de TEP agudo en pacientes conhipocinesia o acinesia de la pared libre del VD debida a un infarto del VD149.

diagnstica electiva en pacientes normotensos, hemo-dinmicamente estables, con sospecha de TEP116.

En pacientes con sospecha de TEP de alto riesgoque presentan shock o hipotensin, la ausencia de sig-nos ecocardiogrficos de sobrecarga o disfuncin delVD prcticamente excluye el TEP como causa de lainestabilidad hemodinmica. Adems, la ecocardiogra-fa puede ayudar en el diagnstico diferencial de lacausa del shock, mediante la deteccin de taponamien-to, disfuncin valvular aguda, infarto agudo de mio-cardio o hipovolemia. A la inversa, los signos inequ-vocos de disfuncin y sobrecarga de presin del VD enun paciente con deterioro hemodinmico y sospechade TEP son indicio firme y pueden justificar la instau-racin de un tratamiento agresivo para el TEP cuandono se puede utilizar otras herramientas diagnsticasdebido al crtico estado del paciente. En una serie seintrodujo este tipo de tratamiento cuando se dio almismo tiempo una alta probabilidad clnica, un ndicede shock 1 (definido como la frecuencia cardiaca di-vidida por la presin arterial sistlica) y disfuncinventricular derecha en la ecocardiografa, y tuvo un re-sultado aceptable a los 30 das151.

En situaciones clnicas especficas, puede conside-rarse la posibilidad de realizar una exploracin conco-mitante de las venas proximales para buscar cogulosvenosos mediante USC152 y llevar a cabo una bsquedade mbolos en las principales arterias pulmonares me-diante ecocardiografa transesofgica153,154. De hecho,debido a la alta prevalencia de trombombolos pulmo-nares centrales bilaterales en pacientes con TEP hemo-dinmicamente significativo, la ecocardiografa transe-sofgica puede confirmar el diagnstico en la mayorade los casos155. Asimismo, los trombos del corazn de-recho, que pueden visualizarse mediante ecocardiogra-fa transtorcica en un 4-18% de los pacientes conTEP agudo, justifican el tratamiento156-159.

En resumen, en un paciente en situacin crtica ycon sospecha de TEP, la ecocardiografa a la cabeceradel paciente es particularmente til en las decisionesde manejo urgentes. En un paciente con shock o hipo-tensin, la ausencia de signos ecocardiogrficos de so-brecarga o disfuncin del VD prcticamente excluye elTEP como causa del deterioro hemodinmico. El prin-cipal papel de la ecocardiografa en el TEP de no altoriesgo es la estratificacin pronstica siguiente en lascategoras de riesgo intermedio o bajo.

Estrategias diagnsticasLa sospecha de TEP de alto riesgo y la de no alto

riesgo son dos situaciones distintas que deben dife-renciarse porque las estrategias diagnsticas son di-ferentes. En general, con una vigilancia clnica ade-cuada, en los pacientes en que se sospecha laenfermedad, la prevalencia de TEP es baja (un 10-35% en las grandes series recientes)67,68,71,77,160. La an-

giografa pulmonar, el criterio estndar definitivo, esinvasiva, costosa y, a veces, difcil de interpretar6,161.Por lo tanto, se debe escoger exmenes diagnsticosno invasivos y ya se han evaluado diversas combina-ciones de pruebas clnicas, como la determinacinplasmtica de dmero-D, la USC de las extremidadesinferiores, la escintigrafa de ventilacin-perfusin y,ms recientemente, la TC, para evitar la necesidad derealizar una angiografa pulmonar. Estas estrategias sehan aplicado a pacientes que se presentaban en urgen-cias con sospecha de TEP63,68,77,160, durante el ingresohospitalario162 o en ambas situaciones61,67,71. En un re-gistro reciente, la incapacidad para seguir las estrate-gias diagnsticas basadas en la evidencia cuando nose da tratamiento anticoagulante a pesar de la sospe-cha clnica de TEP estuvo relacionada con un aumen-to significativo en el nmero de episodios de trombo-embolismo venoso y muerte sbita en los 3 meses deseguimiento1. Debe tenerse en cuenta que el enfoqueen caso de sospecha de TEP puede variar legtima-mente de acuerdo con la disponibilidad local de laspruebas en los contextos clnicos especficos. En lasfiguras 1 y 2 se presentan los algoritmos diagnsticosms directos para los casos de sospecha de TEP. Porotro lado, la tabla 10 proporciona la informacin ne-cesaria para crear algoritmos alternativos basados enla evidencia cuando sea necesario.

Sospecha de tromboembolismo pulmonar de alto riesgo

Aunque la mayor parte de la evidencia disponible serefiere a la sospecha de TEP de no alto riesgo, hemo-dinmicamente estable, hemos escogido tratar primeroel tema del TEP de alto riesgo, debido a que es una si-tuacin que pone en riesgo inminente la vida del pa-ciente, y los pacientes que se presentan con shock e hi-potensin tienen un problema clnico diferente. Enestos casos, la probabilidad clnica suele ser elevada,el diagnstico diferencial incluye el shock cardiogni-co, la disfuncin valvular aguda, el taponamiento y ladiseccin artica. Por consiguiente, la exploracin ini-cial ms til en esta situacin es la ecocardiografa,que normalmente mostrar signos indirectos de hiper-tensin pulmonar aguda y sobrecarga del VD si el TEPagudo es la causa de las consecuencias hemodinmi-cas. A veces se puede encontrar los trombos del cora-zn derecho en trnsito en la ecocardiografa transto-rcica156-159. Cuando est disponible, la ecocardiografatransesofgica puede permitir la visualizacin directade un trombo en la arteria pulmonar153,155,163. Sin em-bargo, en un paciente altamente inestable, o si no sepuede realizar otras pruebas, el diagnstico de TEPpuede aceptarse basndose nicamente en hallazgosecocardiogrficos indirectos compatibles (fig. 1). Si elpaciente se ha estabilizado con tratamiento de apoyo,se debe intentar un diagnstico definitivo. Debido a la



gran carga trombtica en la circulacin pulmonar, laTC suele ser capaz de confirmar el diagnstico. Sedebe evitar la angiografa pulmonar convencional de-bido a que conlleva un alto riesgo de mortalidad en pa-cientes inestables161 y aumenta el riesgo de hemorra-gias por trombolisis138,139.

Sospecha de tromboembolismo pulmonar de no alto riesgo

Estrategia basada en angiografa por TC. La angio-grafa por TC se ha convertido en la principal pruebade imagen torcica para investigar los casos de sospe-



TABLA 10. Criterios diagnsticos validados para el diagnstico de TEP en pacientes sin shock ni hipotensin(TEP de no alto riesgo) segn su probabilidad clnicaCriterio diagnstico Probabilidad clnica de TEP

Baja Intermedia Alta

Exclusin de embolismo pulmonarAngiograma pulmonar normal + + +Dmero D

Resultado negativo, prueba de alta sensibilidad + + Resultado negativo, prueba sensibilidad moderada +

Escintigrafa V/QEscintigrafa pulmonar normal + + +

Escintigrafa pulmonar no diagnstica* + Escintigrafa pulmonar no diagnstica* y USC proximal negativa + +

Angiografa por TC de traxTC de nico detector normal y USC proximal negativa + + nicamente TCMD normal + +

Confirmacin de embolismo pulmonarAngiograma pulmonar que demuestra TEP + + +Exploracin V/Q de alta probabilidad + +USC que demuestra una TVP proximal + + +

Angiografa por TC torcicaTC helicoidal de un nico detector o multidetector que demuestra TEP (al menos segmentario) + +TC helicoidal de un nico detector o multidetector que demuestra TEP subsegmentario

Escintigrafa V/Q: escintigrafa de ventilacin-perfusin; TC: tomografa computarizada; TCMD: TC multidetector; TVP: trombosis venosa profunda; USC: ultrasono-grafa venosa de compresin.*Escintigrafa pulmonar no diagnstica: escintigrafa pulmonar de baja o intermedia probabilidad segn la clasificacin PIOPED.Criterio vlido (no se requieren ms pruebas): + verde; criterio no vlido (necesarias ms pruebas): rojo; criterio controvertido (se ha de considerar ms prue-bas): amarillo.

Sospecha de Tep de alto riesgoes decir con shocko hipotensin

TC disponible inmediatamnete**No S

No S

Ecocardiografasobrecarga del VD

TCTC disponible y

pacienteestabilizado

No disponibilidadde otras pruebas opaciente inestable

Positivo Negativo

Bsqueda de otrascausas

Trombolisis/embolemano justificada

Tratamiento especifcode TEP justificado

Considerar trombilisiso emboletoma

Bsqueda de otrascausas

Trombolisis/embolemano justificada

Fig. 1. Algoritmo diagnstico pro-puesto para pacientes con sospechade TEP de alto riesgo, es decir conshock o hipotensin. TC: tomografacomputarizada; TVP: trombosis ve-nosa profunda; USC: ultrasonogra-fa venosa de compresin; VD: ven-trculo derecho.aTambin se considera la TC no dis-ponible inmediatamente cuando elestado crtico del paciente slo per-mita pruebas diagnsticas a la cabe-cera.bLa ecocardiografa transesofgicapuede detectar trombos en las arte-rias pulmonares en una proporcinsignificativa de pacientes con sobre-carga del VD y TEP que se confirmaen ltimo trmino por TC en espiral;la confirmacin de TVP medianteUSC a la cabecera del paciente tam-bin puede ayudar a la toma de de-cisiones.

cha de TEP164,165. La escintigrafa V/Q sigue siendouna opcin validada pero se realiza con menos fre-cuencia debido a la alta proporcin de resultados noconcluyentes60. Sin embargo, dado que la mayora delos pacientes con sospecha de TEP no tienen la enfer-medad, la TC no debe ser la prueba de primera elec-cin. En los pacientes ingresados en urgencias, el pri-mer paso lgico es la determinacin del dmero-Dcombinada con la evaluacin de la probabilidad clni-ca, que permite descartar el TEP en aproximadamenteun 30% de los pacientes, con un riesgo tromboembli-co a los 3 meses en los pacientes que se dejan sin tra-tar por debajo del 1% (tabla 8)63,67,68,77-80. El dmero-Dno debe medirse en los pacientes con alta probabilidadclnica debido a su bajo VPN en este tipo de pacien-tes166. Tambin es menos til en pa