1. Mencione 2 formas de adquirir la infección por él HVC actualmente
2. Como hace diagnóstico de infección crónica por él HVC
3. Cual es el tratamiento de hepatitis C aguda.
4. Mencione una forma de infección por él
HVG.
5. Como se trata actualmente una hepatitis
crónica causada por el HVC con genotipo
2a
Tratamiento de Hepatitis B CrónicaInterferón Indicaciones y contraindicaciones no han cambiado desde él último consenso.
Recomendación: HBeAg+, HBsAg+, niveles ALT>2 ULN por 4 meses deben ser tratados con 27-35MU de INF- por semana durante 4 meses. Se puede administrar en dósis divididas t.i.w., oDiariamente.
Hepatitis Crónica BRespuesta virológica al tratamiento con Interferón
20
40
60
80
Paci
ente
s %
39%
7%
42%
5%
54%
7%
n=38 n=42 n=24 n=22 n=24 n=27U.S. Multicenter N.I.H. Argentina p=.009 p=.005 p=n/a
INF-2b Control
-4 -2 2 4 6 2 4 6 8
Síntomas
IgM anti-HBc
IgG Anti-HBc
ALT
HBeAg Anti-HBe
Anti-Hbs
ViremiaHBV-ADN
INF Meses Años Patrón de respuesta sostenida al tratamiento con INF-
INF-
HBsAg
HBeAg
HBsAg
Tratamiento Hepatitis B• Lamivudina
– Oral– Efectos adversos escasos– Desarrollo de resistencia (YMDD variante)
• 30% en 1 año• 60% en 3 años
– YMDD variante responde al adefovir– Treatment por 12 meses
• Pede ser mayor?
Hepatitis B Crónica (HBeAg) negativoRespuesta virológica al tratamiento con Adefovir pivoxil
20
40
60
80
Paci
ente
s %
< 400 copias/ml después de 48 semanas de tratamiento (P<0.001)
0
10mg
placebo
NEJM, Feb-03
51
0
123 62 185 pacientes
Dosis Recomendadas de Vacunas de Hepatitis B Grupo
• Neonatos de madres portadoras de HVB 5g (0.5) 10g (05) • Otros RN y niños < de 11 años 5g (0.5) 10g (0.5)• Adolescentes 11-19 años 5g (0.5) 10g (1.0)• Adultos > de 20 años 10g (1.0) 20g (1.0)• Pacientes en diálisis y otras personas inmuno- comprometidas 40g c (1.0) 40g d (2.0)
VacunasRecombivax HB* Engerix-B a b Dosis (ml) Dosis (ml)
02468
10 12 14 16
18(MU/DL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B
Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades
Vacuna Leatherhead, United KingdomContiene 3 antígenos (Hepacare)
SPre-S1Pre-S2
Respuesta > 75% en los trabajadores dela saludo que no responden a la vacunaestandar.
Seroconversión en Adultos Seguimiento
0
20
40
60
80
100
Vacuna Hepatitis B (%)
Sero
conv
ersi
ón
1 2 7 (mes) 1 2 3
n=1677
45%
88%
n=1713
99%
n=1549
30%
n=1842 n=1832
82%
n=1765
96%
Esquema 0-1-6 0-1-2
Hepatitis C • Descubierta en 1989• Agente etiológico > prevalente de enfermedad Hepática en E.U. Y Europa• Mas de 4 millones en E.U.• 38,000 casos nuevos por año en E.U.• 8,000 a 10,000 muerte por año• Principal causa de transplante de hígado en E.U. Y Europa• 200 millones de casos en él mundo• 68,000 a 100,000 niños con infección crónica
Gastroenterology 2002; 22:578.579
Pediatr transplantation, 2004
3’5’
Región hipervariable
C E1 E2 NS2 NS3 NS4A NS4B NS5A NS5B
Proteínas estructurales
Proteínas no estructurales
P7
Organización del genoma del VHC
Características HCV• RNA, genoma sujeto a gran variabilidad• Heterogenicidad con 6 genotipos• 1,2 y 3 se hallan dispersos mundialmente• 4 se encuentra en Africa• 5 principalmente en Africa del Sur• 6 es común en Asia• 100 subtipos diferentes• Aproximadamente 20 quasiespecies*
JAMA Julio, 1999* Relacionado a evolución
Femenina 68 años se interna para aplicación deprótesis de articulación de rodilla izquierda.Exámenes preoperatorios: Leucocitos 5.3, Hb 13.2eritrocitos 3.9, seg 73, lin 27, plaquetas 40,000.Con estos resultados en ortopedista suspende lacirugía, y solicita interconsulta a hematología.Que conducta toma ante la interconsulta?Buscar AntecedentesSolicitud de exámenesAnti-HVC positivo, ALT 234, AST 312, B T 3.4B D 2.7
Con estos resultados que conducta toma?Solicitar C V, genotipo, biopsia de hígadoResultados: 375,000 copias ARN-HVC, 1b,I P 3, N P 3, Fibrosis 2.Con estos resultados que conducta toma?
Iniciar tratamiento con INF pegilado másribavirinaDuración del tratamiento?Un año
Vías de Infección
Sangre o derivados previo a 1990 27% Drogadicto endovenoso 43-58% Cocaína intranasal 4-10% Promiscuo sexual 17% Aretes, tatuaje 1-5% Desconocido 10%
Hepatitis NetCanadá 2000
Vías de InfecciónGrupos Especiales
• Materno fetal 4 – 8%
• Pinchadura con aguja 8 –10%
• Trabajadores de la salud 1.5% A
• Hemofílicos coinfectados con VIH 60%
A.- Igual que la población en general Hepatitis NetCanadá 2000
Hepatitis C Aguda El 15 - 20% presentan síntomas típicos 20 – 30% tienen curación espontánea entre 30 – 120 días La gran mayoría en las primeras 12 semanas 70 –80% sufren infección crónica Cronicidad relacionada a débil respuesta inmune a los antígenos virales Inhabilidad para erradicar células infectadas
Hepatology 1999; 30:595-601Hepatology 2001; 34: 341-349
• Consumo de alcohol• Mayor de 40 años de edad• Masculino• Elevación persistente de aminotransferasas• Depósitos de hierro elevados en Hígado• Coinfección con VIH se asocia con: - Carga viral elevada de HVC - Progresión rápida a cirrosis - Insuficiencia hepática y - Carcinoma Hepatocelular.
Factores Asociados a Progresión Rápida
Arch Int Med 2000; 160:365-373J Hepatology 2001; 35:265-271AIDS, 2001; 15:2011-6
Evolución Hepatitis CCurso lento e insidiosoEn promedio después de 10 años, la hepatitis crónica es aparente o diagnosticada.• Discreta en severidad 22%• Moderada 15%• Severa 11%• Desarrollan cirrosis después de 20 años 25%• De estos desarrollan cáncer 5%• Cirrosis descompensada 5%
JAMA 2001
0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50 Duración en
años
Intermedio
Rápido
Lento
N= 1,157
Lancet, 1997
Progresión de Fibrosis HepáticaF. Metavir
0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50 Duración en
años
Población control conALT elevadas
ALT normal
N= 22
Progresión de Fibrosis HepáticaF. Metavir
0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50 Duración en
años
VIH-HVC n=122
Población HVCControl n= 122
F. Metavir
Progresión de Fibrosis Hepática
0
1
2
3
4
0 10 20 30 40 50 Duración en
años
CD4 < 200, alcohol > 50 g
CD4 > 200, alcohol < 50 g
N= 22
Progresión de Fibrosis HepáticaF. Metavir
Hepatitis C Crónica Condiciones asociadas
• Diabetes• Crioglobulinemia mixta• Tiroiditis• Eritema nodoso• Eritema multiforme• Glomérulo nefritis• Hipotiroidismo
JAMA, 1999
Hepatitis C Crónica Condiciones asociadas
• Liquen plano
• Poli arteritis
• Urticaria
• Porfirio cutánea tarda
• Polimialgia
• Linfoma de células B
• Ulceras cornéales Mooren
JAMA, 1999
Diagnóstico HCV• Anticuerpos ELISA, 1ª - 2ª -3ª generación
• Western Bloot
• PCR Cuantitativa
• Genotipo
• Biopsia de Hígado
Evaluación de Muestras de Biopsia Hepática por el Sistema de Knodel Modificado Inflamación Necrosis*
Marcador portal Parcelar Fibrosis
0 Ausente Ausente Ausente
1 Discreta < 10% Expansión de fibrosis portal
2 Discreta a Septum moderada 10-25% incompleto
3 Moderada 25-50% Puentes de fibrosis
4 Moderada > de 50% Fibrosis
* % de la circunferencia del borde parenquimatoso del tracto portal.
Hepatitis C Aguda
Tratamiento:
• Interferón 5 MU diario X 4 semanas• Continuar con 5 MU t.i.w. X 20 semanas.
• Erradicación del HCV en 98%.
Hepatology 1999; 30:595-601
Hepatitis C Crónica Tratamiento:
Monoterapia Interferón
Interferón + Ribavirina
Interferón + Ribavirina + Amantadina
Interferón pegilado + Ribavirina
JAMA 2001 Enero
Sustained Virologic Response (U.S.)
0
10
20
30
40
%
* I+R, 24 vs. 48 weeks p=.053 Other comparisons, p<0.001
IFN + Riba.24 Wk
IFN + Plac.24 Wk
IFN + Riba.48 Wk
IFN + Plac.48 Wk
6
13
31
38
Sustained Virologic Response Genotype 2 and 3, (International)
33
64 64
010203040506070
%
N= 297
IFN + Riba.24 Wk
IFN + Riba.48 Wk
IFN + Plac.48 Wk
Sustained Virologic Response Genotipo 2 and 3, EU
15
29
72 67
01020304050607080
%
N= 241
IFN + Riba.24 Wk
IFN + Plac.24 Wk
IFN + Riba.48 Wk
IFN + Plac.48 Wk
Respuesta Virológica Sostenida Genotipo 2 y 3
30
50
64
0
10
20
30
40
50
60
70
%
IFN + Riba IFN + RibaIFN
Tratamiento hepatitis C crónica en niños 24 semanas
80
INFpeg Riba
80
60
80
100
20
40
64%
84%
76%
51%
75% 68%
84%
97% 87%
Semana 4 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml Semana 12 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml Semana 24 (HCV-RNA) < de 100 copias/ml
Todos los pacientes Genotipo 1 Genotipos 2 y 3ASSLD, 2001
4
6
8
10
12
14
16
0 4 8 12 16 20 24
Ribavirina-Interferón
Semanas de Tratamiento
Hem
ogl o
bina
g/d
l
Efectos Adversos
Síndrome como gripa 74 %
Incremento de caída de cabello 27 %
Pérdida de apetito 18 %
Nausea 13 %
Depresión 7 %
Ribavirina-Interferón
Efectos Adversos
Hepatitis G
• HGA > 95% del Genoma similar al HCV• HGB > 98% del Genoma similar al HCV• HGC > 60% diferente al HCV
• HGV (1995)
Hepatitis G Transmisión
Transmisión por Transfusiones múltiples Productos derivados de la sangre infectados Agujas y jeringas contaminadas con sangre Promiscuidad sexual Vertical perinatal Órganos y tejidos infectados ?
Hepatitis G Síntomas
Infección sub-clínica > 90%
El 10% similar a Hepatitis B o C
Más del 90% tienen infección crónica
Hepatitis G Diagnóstico
Antecedentes de transfusiones múltiples
Detección de anticuerpo IgM – HGV
Detección del RNA-HGV por PCR
Hepatitis G Tratamiento
Interferón -2a + Ribavirina (6 meses)
INF 3 MU, t.i.w.
Ribavirina 1000mg – 1200mg t.i.d.
Vacuna de Hepatitis B• Composición HBsAg recombinante• Eficacia 95% (Rango, 80%-100%)• Duración de Inmunidad > de 11 años• Esquema 3 Dosis• Dosis de refuerzo No se recomienda en forma rutinaria
CDC Hepatitis BranchJulio 2002.
Seroconversión en Adultos Seguimiento
0
20
40
60
80
100
Vacuna Hepatitis B (%)
Sero
conv
ersi
ón
1 2 7 (mes) 1 2 3
n=1677
45%
88%
n=1713
99%
n=1549
30%
n=1842 n=1832
82%
n=1765
96%
Esquema 0-1-6 0-1-2
Vacuna Leatherhead, United KingdomContiene 3 antígenos (Hepacare)
SPre-S1Pre-S2
Respuesta > 75% en los trabajadores dela saludo que no responden a la vacunaestandar.
02468
10 12 14 16
18(MU/DL)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Años después de aplicar la vacuna de hepatitis B
Respuesta de Anticuerpos Mili Unidades
Hepatitis Delta (HDV)
Sur de Europa África Central Medio Oriente América del Sur
Zonas endémicas
Hepatitis Delta (HDV)
Drogadicción endovenosa Hemofílicos Transfusiones múltiples Promiscuidad sexual (prostitutas, homosexuales)
Factores de riesgo
Formas de presentación clínica
Hepatitis Delta
Coinfección: Hepatitis B aguda + Hepatitis D aguda.
Súper infección: Hepatitis B crónica + Hepatitis D aguda.
Hepatitis D Diagnóstico
HDAg hepático inmunoperoxidasa Estándar de oro HDAg suero RIE Hepatitis agudaHDV-RNA PCR cuantitativa más sensibleHDV-RNA Hibridización investigaciónAnti-HDV IgM ELISA, RIE Hepatitis aguda
Marcador Método Comentario
Evolución de Hepatitis D AgudaEn 59 pacientes
Complicación Coinfección Súper infección
Hepatitis fulminante 1/42 (2.3%) 3/17 (17.6%)
Hepatitis crónica 3/42 (7.1%) 17/17 (100%)
Resumen HVC• Principalmente adquirida por exposición parenteral• Evolución lenta y silenciosa• La gran mayoría queda con infección crónica• Es la indicación principal de transplante de hígado• En nuestro medio predominan genotipos 1b 1a• Medios diagnósticos anticuerpo y PCR •Tratamiento en fase aguda • Tratamiento en fase crónica• Drogas más efectivas interferón y ribavirina• Respuesta al tratamiento variable • No existe vacuna disponible actualmente
Resumen HVG• Adquirida principalmente por transfusión• Evolución lenta subclinicamente• Más del 90% sufre infección crónica• Medios diagnósticos anti-HVG IgM• PCR cuantitativa• Tratamiento en fase crónica• Drogas interferón más ribavirina• Noventa por ciento se curan• No existe vacuna
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