HEMORRAGIA POSTPARTO Y ATONÍA UTERINA
LUIS LUCERORII
Enumerar los factores de riesgo para hemorragia postparto y atonía uterina.
Describir el manejo de atonía uterina y hemorragia postparto.
Describir el tratamiento médico y quirúrgico.
Objetivos
Contexto
140,000 muertes al año
Hemorragia Postparto
ACOG Practice Bulletin: Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists 2006: Postpartum hemorrhage.
Causa
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10%15%20%25%30%
Causas de Muerte Materna
Epidemiología
Informe sobre la salud en el mundo. 2005. OMS
Definición
Consideraciones◦ Subestimación de las pérdidas◦ Terapia de líquidos◦ Estado de la madre
Anemia Enfermedad cardíaca Deshidratación Preeclampsia
CUALQUIER PÉRDIDA SANGUÍNEA QUE AMENACE LA ESTABILIDAD HEMODINÁMICA DE LA PACIENTE.
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LUCERO
Clase Pérdidas Porcenta
je Síntomas
1 900 15 Ninguno
2 1200-1500 20-25 Aumenta FC y FR
3 1800-2100 30-35 Taquicardia, hipoperfusión, taquipnea
4 2400 40 Shock
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Clasificación
Mayor a 500 mL◦ Manejo activo del tercer período 5%◦ Manejo expectante 13%
Mayor a 1000 mL◦ Manejo activo 1%◦ Manejo expectante 3%
Países en vía de desarrollo◦ Acceso a medicamentos◦ Servicios de terapia de transfusión◦ Servicios anestésicos◦ Mayor prevalencia de comorbilidades
Hemorragia
Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
El principal mecanismo de hemostasia se da por la contractilidad y retractilidad.
Ligadura fisiológica
Hemostasia uterina
Hemorragia postparto en un embarazo previo
Peso al nacer
Inducción y conducción del trabajo de parto
Corioamnioitis
Sulfato de magnesio
Factores de riesgo
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Las 4 T Retención de placenta (OR 3.4, 95%, 2.1-5.8) Placenta acreta (OR 3.3, 95%, 1.7-6.4) Laceraciones (OR 2.4, 95%, 2.0-2.8) Parto instrumental (OR 2.3, 95%, 1.6-3.4) GEG (OR 1.9, 95%, 1.6-2.4) Hipertensión (OR 1.7, 95%, 1.2-2.1) Inducción (OR 1.4, 95%, 1.1-1.7) Conducción con oxitocina (OR 1.4, 95%, 1.2-
1.7)
Etiología
Sheiner Obstetric risk factors and outcome of pregnancies complicated with early postpartum hemorrhage. J Matern Fetal Neonatal 2005.
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Pérdida sanguínea Presión arterial Síntomas y signosGrado de
Shock
500-1000 (10-15%) Normal Palpitaciones, taquicardia, mareo
Compensado
1000-1500 (15-25%) Caída leve (80-100) Debilidad, taquicardia, diaforesis
Leve
1500-2000 (25-35%() Caída moderada (70-80)
Agitación, palidez, oliguria Moderado
2000-3000 (25-24%) Caída severa (50-70)
Colapso, disnea, anuria severo
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Hallazgos clínicos
El reconocimiento rápido y el diagnóstico de la hemorragia post parto es esencial en el manejo exitoso de la misma.
Falla del útero para contraerse e involucionar.
Las contracciones del útero son esenciales para detener la hemorragia después del parto.
Ligadura fisiológica
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Tono
Factores de Riesgo◦ Sobredistención◦ Gestación mpultiple◦ Macrosomía◦ Polihidramnios◦ Anomalías fetales◦ Hidrocefalia
◦ Anomalías estructurales uterinas
◦ Fatiga
◦ Tocolíticos y medicamentos
◦ Toxinas bacterianas◦ Corioamnioitis◦ Endometritis◦ Septicimia
◦ Hipoxia (hipoperfusión o útero de Couvelaire en abruptio placentae)
◦ Obesidad◦ Edad materna arriba de los 35 años
Placenta succenturiata
Lóbulo accesorio
Inspección de la placenta
Partos pretérmino e inmaduro
Invasión anormal de la placenta
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Tejidos
Rotura uterina
Inversión uterina
Trauma cerrado de abdomen
Laceración del cérvix
Rasgaduras
Laceraciones
Episiotomía
Hematomas
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Trauma
Trombocitopenia◦ TPI◦ HELLP◦ CID◦ Sepsis◦ Abrupto placentae
Anomalías congénitas Hipofibrinogenemia Enfermedad de von Willebrand
Coagulopatía dilucional
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Trombosis
Manejo activo del tercer período◦ Administración de uterotónico◦ Campleo temprano de cordón◦ Tracción del cordón con contra-tracción uterina
El manejo activo del tercer período evidenció los siguientes beneficios:◦ Hemorragia 500 mL (RR 0.38, 95%, 0.32-0.46)◦ Hemorragia 1000 mL (RR 0.33, 95%, 0.21.-0.51)◦ HB <9 (RR 0.4, 95%, 0.29-0.55)◦ Transfusiones (RR 0.44, 95%, 0.22-0.53)◦ Uso de uterotónicos terapéuticos (RR0.2, 95%, 0.17-0.25)
McDonald. Prophylactic ergometrine-oxytocin versus oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2004
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Prevención
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Dos componentes◦ Resucitación, manejo de la hemorragia y el shock◦ Identificar la causa de la hemorragia
Tratamiento
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Levantar los MI Oxígeno Dos vías IV Resucitación inicial con cristaloides (SSN o
Lactato de ringer) Coloides
◦ Albumina, dextran, hemacell Transfusión sanguínea Plasma fresco Evaluación de la resucitación
Resucitación
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Palpación uterina
Masaje bimanual
Oxitocina (5 U IV o 20 U en 1 l de SSN, o 10 U intramiometrial)
Atonía
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Uso de otros uterotónicos si el útero permanece atónico◦ Ergonovina (200-250 mcg IM)◦ Carbetocina (100 mcg IV)◦ Misoptrostol (600-1000 mcg intrarrectal)◦ Syntometrine◦ Carboprost (Prostaglandina similar a F2 alfa)
Tratamiento quirúrgico
Atonía
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Estimula el segmento uterino superior para crear contracciones rítmicas
Dosis 5 U IV, 10 U IM, 20 U en 500 de cristaloide
Vida media 3 min
Efectos adversos: Hipotensión, taquicardia, arritmias, sobrecarga hídrica, náusea, vómitos
Oxitocina
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Metabolismo renal y hepático
Mecanismo de acción mediante estimulación uterina
Se han utilizado dosis de infusión de hasta 40-80 U IV ◦ Evidencia de menor disminución del HTO (6%)◦ Disminución de uso de oxitócicos posteriores
Oxitocina
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Produce una contracción tónica sostenida por la estimulación de los receptores alfa adrenérgicos
Dosis 0.25 mg IM
Efectos adversos◦ Nausea, mareo, cefalea, tinitus, diaforesis, palpitaciones, disnea,
diarrea, hipertensión, taquicardia, angina
Pico plasmático 30 minutos
Duración 3 horas
Metabolismo hepático
Metilergonovina
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5 unidades de oxitocina + 0.5 mg ergometrina
Combina el efecto rápido de la oxitocina con el efecto prolongado de la ergometrina
Syntometrina
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Dosis 100 mcg IV bolus, lento
Efectos adversos◦ Dolor abdominal, hipotensión, nausea, prurito, tremor,
vómitos.
Inicio de acción 2 minutos
Duración 1 hora
Metabolismo hepático
Mecanismo de acción: Análogo sintético de oxitocina
Carbetocina
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Carbetocina
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Análogo sintético de la prostaglandina E1
Se une a los receptores EP-2/EP-3 y promueve contracciones uterinas.
Metabolismo hepático
Vías
800 mcg
Efectos adversos: Gastrointestinales
Misoprostol
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Estimulante del músculo liso
Análogo de la PGF2α (Dinoprost)
Mayor duración de acción
Dosis 0.25 mg IM
Carboprost (15-methyl PG2α)
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Útero atónico, ruptura uterina o una laceración cervical que se extiende hacia el útero.
Histerectomía obstétrica 1 en 10000 nacimientos
◦ Taponamiento con balón
◦ Embolización arterial
◦ Ligadura de arteria ilíaca
◦ Devascularización uterina.
◦ Compresión uterina con suturas
Tratamiento Quirúrgico
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Inserción de balón distiende la cavidad uterina y ocupa el espacio creando presión intrauterina◦ Sengstaken-Blakemore
Catéter esofágico, 500 cc◦ Balón hidrostático urológico de Rusch
Foley de dos vías, >500 cc◦ Bakri
Catéter de dos vías, látex◦ Foley
60-150 cc
Taponamiento
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Sengstaken-Blakemore Rusch Bakri
Taponamiento
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Preservar la fertilidad
Agotamiento de otras técnicas quirúrgicas
Manejo de hematomas
Complicaciones◦ Hematomas◦ Infección ◦ Isquemia◦ Necrosis◦ Daños relacionados con el medio de contraste
Embolización arterial selectiva
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Uterinas 90% del flujo uterino
Exponer los vasos que atraviesan el ligmaento ancho inmediatamente adyacente al útero
Sutura 2 cm bajo el nivel de la incisión uterina
Uso de aguja larga atraumática
Incluir el grueso del miometro para anclar la sutura y asegurar incluir las arterias y venas
95% de tasa de éxito
No se afecta el flujo menstrual ni la fertilidad
Ligadura de Uterinas
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Disminuye la presión del flujo pélvico
Se asocia mas frecuentemente a daño de estructuras cercanas
42% tasa de éxito
◦ Ingresar al espacio retroperitoneal◦ Identificar uréteres◦ Identificar arteria iliaca externa y seguirla hasta la bifurcación de la
arteria iliaca común◦ Seguir la arteria iliaca interna distalmente aproximadamente 3-4
cms desde el punto de origen ◦ Ligadura de arteria◦ Palpar pulsos femorales
Ligadura de hipogástricas
Hemorragia postparto y atonía uterina. Gabbe. Compendio ACOG. LUCERO
Compresión uterina
B-Lynch◦ Apertura del segmento inferior◦ Sutura a través de la pared posterior y el fondo
para ser anudada anterior
Cho◦ Colocar puntos de posterior a anterior sin
apertura del segmento uterino◦ Pueden colocarse en múltiples lugares
B-Lynch y Cho
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B-Lynch
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Cho
Definición
Epidemiología
Etiología
Prevención
Tratamiento◦ Médico◦ Quirúrgico
Recapitulando
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GRACIAS.
El secreto de la sabiduría, el poder y el conocimiento es
la HUMILDAD.
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