Universidad de ChileHospital Clínico José Joaquín AguirreDepartamento de Neurología y Neurocirugía
Hematoma intracerebral espontáneo
Un problema no resuelto
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Evolución natural
• Si el volumen es mayor a 150 ml., habitualmente es mortal por falla de presión de perfusión
• Si es menor, hay sobrevida al Ictus
• Daño secundario
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Evolución natural
• 2/3 de los pacientes sangran 1 vez• 1/3 aumenta tardíamente el tamaño de la hemorragia
• 103 pac. Con HIC – TAC basal dentro de las primeras 3 Hrs. – Nuevo TAC a 1 y 20 hrs. – 38% aumentan HIC a las 20 Hrs.
– Brott T, Broderick J, Kothari R. Et Al. Stroke 1997; 28: 1-5
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Evolución natural
• Expansión del hematoma
• Nueva hemorragia
• Edema– Se desarrolla inmediatamente después de
hemorragia– Su máximo alrededor del 3 a 5 día
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Día 3
Día 2
Día 1
Hemorragia
Complemento
Hb/Fe
Lisis G.rojos
Inflamación
trombina
Masa/Isquemia
Edema
Retracción de Coágulo
G Xi et al; Lancet Neurol. 5:53-63; 2006
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Marcadores moleculares de daño
• TNF α• Interleukina-1
• Glutamato sérico
• MMPs (Metaloproteinasas de matriz)
• Fibronectina
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Modificadores de daño
• Sexo– Mayor neuroprotección en hembras– Estrógenos reducen toxicidad inducida por Hb
• Edad
• Genética– Presencia de alelo ApoE e4
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Factores de riesgo
• Edad• Sexo masculino• Hipertensión• Consumo alto de alcohol• Uso previo de antiagregantes plaquetarios• Hipercolesterolemia (F.protector)• No influyen: Diabetes, Fumar
• Ariesen MJ, Claus MD, et Al. Stroke 2003; 34: 2060-2066
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Hemorragia
Complemento
Hb/Fe
Lisis G.rojos
Inflamación
trombina
Masa/Isquemia
Edema
Retracción de Coágulo
CirugíatPa
F.VII recomb.?
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Edema
• Corticoides– Poungvarin N., el Al. N Eng J Med. 1987; 316: 1229-1233
• Diuréticos osmóticos– Yu YL, Kumana CR et Al. Stroke 1992;23: 967-971
• Hemodilución– Italian Hemodilution trial Lancet 1988; 1:318-321
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Factor VII recombinante
• Estudio FAST (Factor 7 in Acute hemorrhagic Stroke Treatment)• 399 pacientes• Ventana de 3 horas• 4 grupos:
– Placebo (96)– 40 µg/Kg (108)– 80 µg/Kg (92)– 160 µg/Kg (103)
• Desenlace primario: % cambio en el tamaño del hematoma a las 24 horas
• Desenlace clínico: Medido a los 90 días
Mayer SA, Brun NC, et Al. N Eng J Med 2005; 352:777-785
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rFVIIa, Resultados (Fase II)
• Cualquiera de las tres dosis reduce significativamente el crecimiento del hematoma Vs. Placebo.
• Efecto clínico: 6 pacientes tratados impiden 1 efecto clínico desfavorable
• Efectos colaterales: eventos tromboembólicos 7% Vs. 2% (la mitad de ellos en el grupo de mayor dosis)
• Ventana terapéutica de 3 Hrs.
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Candidatos a cirugía
• HIC supratentorial > de 40 cc• HIC fosa posterior > 20 cc.• Hematomas secundarios a MAV, aneurismas • Pacientes jóvenes con hematomas lobares y
con deterioro del estado neurológico• Hematomas “pequeños” sintomáticos, vecinos a
áreas elocuentes
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Cirugía. Estudios controlados
• Mc Kissok: Cirugía emperora el resultado – Mc Kissock W, Richardson A, Taylor J. Lancet 1961; 278: 221-226
• Auer: Drenaje endoscópico mejora el resultado– Auer LM, Deinsberger W, et Al. J.Neurosurg 1989;70:530-535
• Juvela: Cirugía no es efectiva– Juvela S, Heiskanen O, et Al. J Neurosurg 1989; 70: 755-758
• Metaanálisis de primeros 7 estudios: No es concluyente de beneficios de cirugía
– Fernandes HM, Gregson B et Al, Stroke 2000; 31:2511-2516
• Trombolisis Intracavitaria con tPa (SICHPA, Estudio multicentrico randomizado): no sería efectiva
– Teernstra O, Evers S, et Al. Stroke 2003; 34,968-974
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STICH
• Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage• 1033 pacientes de 83 centros en 27 países• Inclusión
– HIC dentro de primeras 72 Hrs.– Cirujano incierto de beneficios de uno u otro
tratamiento– Diámetro > 2 cm.– GCS 5 o mayor
Mendelow A, et Al. Lancet 2005; 365:387-397
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STICH
• Exclusión– Sospecha de Hemorragia secundaria (aneurisma, MAV, trauma)– Hemorragias cerebelosas – Extensión de hematoma supratentorial hacia el tronco– Problemas físicos o mentales graves preexistentes– La cirugía no pudo hacerse dentro de las 24 Hrs. De
randomización
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STICH: Conclusiones
• “Patients with spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in neurosurgical units show no overall benefit from early surgery when compared with initial conservative treatment”
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