Hipertensión Arterial Crónica y Embarazo
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrático
Universidad de Costa Rica.
HIPERTENSION ARTERIALCRONICA Y EMBARAZO
DEFINICION
I.- Hipertensión arterial previa al embarazo.
II.- Presión arterial mayor de 140/90 en dos
ocasiones antes de la semana 20 de Emb.
III.- Hipertensión luego de 6 semanas post parto.
HIPERTENSION Y EMBARAZO
• Pre-eclampsia 6 - 7%
• Hipertensión crónica 2 - 3%
INCIDENCIA
5 - 10 %
HIPERTENSION ARTERIALCRONICA Y EMBARAZO
ETIOLOGIA
I.- Esencial o Idiopática 90%
II.- Secundaria: 10%
1. Causa Renal
2. Causa Endocrina
3. Enfermedad del Colágeno.
4. Enfermedad Vascular
HIPERTENSION ARTERIALCRONICA
CLASIFICACIÓN DE SEVERIDAD
Leve Moderada Severa
P. Sistólica 140-149 150-159 Mayor 160
P. Diastólica 90-99 100-109 Mayor 110
HIPERTENSION ARTERIALCRONICA LEVE Y EMBARAZO
CLASIFICACIÓN DE RIESGO
1. Bajo Riesgo.
2. Alto Riesgo.
HIPERTENSION CRONICA LEVE Y EMBARAZO
PACIENTES DE BAJO RIESGO
CARACTERISTICAS:
• Edad materna menor a 40 años.
• Hipertensión de corta evolución.
• Hipertensión leve a moderada.
• Hipertensión esencial.
• Ausencia de compromiso placentario.
• Ausencia de lesiones a órganos blanco.
HIPERTENSION CRONICA LEVE Y EMBARAZO
PACIENTES DE ALTO RIESGO
CARACTERISTICAS:
• Edad materna mayor a 40 años.• Duración de Hipertensión por más de 15 años.• Historia obstétrica desfavorable.• Hipertensión severa, temprana en el embarazo.• Hipertensión secundaria.• Función placentaria comprometida.• Lesiones de órgano blanco presentes.• Probable pre-eclampsia superimpuesta.
HIPERTENSION CRONICAY EMBARAZO
- Pre-eclampsia superimpuesta.
- Desprendimiento de placenta..
- Muerte materna
COMPLICACIONES MATERNASOBSTETRICAS
HIPERTENSION CRONICAY EMBARAZO
- Exacerbación de Hipertensión.
- Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
- Hemorragia Intracerebral.
- Insuficiencia Renal Aguda.
- Muerte Materna
COMPLICACIONES MATERNASMEDICAS
HIPERTENSION CRONICAY EMBARAZO
COMPLICACIONES FETALES
• Retardo de Crecimiento Intrauterino.
• Prematuridad.
• Aumento de la Mortalidad Perinatal.
HIPERTENSION CRONICAY EMBARAZO
1.- Gasto cardíaco aumentado.
2.- Circulación hiperdinámica.
3.- Resistencia vascular periférica aumentada.
VALORACION HEMODINAMICASUBTIPOS
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
1. Raza blanca o negra, obesa, diabética, nefrópata.
2. Frecuencia cardiaca normal.
3. Volumen plasmático aumentado.
4. Acido úrico aumentado.
5. Resistencia vascular periférica normal.
VALORACION HEMODINAMICASUBTIPO 1
Gasto Cardíaco Aumentado
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
VALORACION HEMODINAMICASUBTIPO 2
Circulación Hiperdinámica
1. Raza blanca, delgada, joven, migrañosa.
2. Gasto cardíaco aumentado.
3. Volumen plasmático aumentado.
4. Hipertensión sistólica predominante.
5. Resistencia vascular periférica disminuída.
6. Sonido V de Korotkoff llega a cero.
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
VALORACION HEMODINAMICASUBTIPO 3
Resistencia Vascular Periférica aumentada
1. Raza negra, delgada, mayor.
2. Frecuencia cardíaca disminuída.
3. Presión diastólica no disminuye en segundo trimestre.
4. Volumen plasmático normal o levemente disminuído.
5. Gasto cardiaco normal o levemente aumentado.
6. Ausencia de soplo sistólico.
DIAGNOSTICO
Idealmente antes de la concepción.
- Historia clínica, Ex. físico, y Ex. laboratorio y gabinete.
- Evaluación precoz de la función renal.
- Valoración cardiológica en casos prolongados
- Clasificación etiológica.
- Clasificación de severidad.
- Clasificación de riesgo.
- Valoración hemodinámica.
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
• Monitorizar presión arterial frecuentemente.• Evaluar compromiso de órganos blanco• Vigilar por pre-eclampsia superimpuesta.• Vigilancia feto-placentaria: NST-OCT-PBF semanal.• Sonografia seriada para crecimiento• Parto no posterior a la semana 40.
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZOPACIENTES DE BAJO RIESGO
SEGUIMIENTO
• Hospitalización evaluativa.• Monitorizar presión arterial frecuentemente.• Vigilar por preeclampsia superimpuesta.• Vigilancia feto-placentaria: PBF - Doppler• Control prenatal semanal después de la sem. 24• Parto a las 34-38 semanas
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZOPACIENTES DE ALTO RIESGO
SEGUIMIENTO
1. No Farmacológico.
2. Farmacológico.
HIPERTENSION CRONICAY EMBARAZO
TRATAMIENTO
HIPERTENSION CRONICAY EMBARAZO
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO
- Reposo.
- Restricción de sodio.
- Restricción de café.
- Control de peso.
Reposo enReposo enCamaCama
EpinefrinaEpinefrina NorepinefrinaNorepinefrina
Flujo Plasmático Flujo Plasmático renalrenal
Más Na en RiñonMás Na en Riñon
Filtración glomerularFiltración glomerular
Promueve la diuresisPromueve la diuresisde Sodiode Sodio
ReactividadReactividadcardiovascularcardiovascular
Presión ArterialPresión Arterial
Incremento del Incremento del flujo sanguineoflujo sanguineo
Promueve el crec. fetalPromueve el crec. fetaly el bienestary el bienestar
HIPERTENSION CRONICAY EMBARAZO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
- DIURETICO:
Tiazida
- DROGAS QUE DISMINUYEN LA R.V.P.
Hidralazina. Bloqueadores de los Canales de Calcio.
Labetalol. Prazosín.
- DROGAS QUE DISMINUYEN EL G.C.
Betabloqueadores
- DROGAS DE ACCION CENTRAL
Metildopa
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOTIAZIDAS
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
- MECANISMO
Aumenta excreción de sodio.
Disminuye volumen plasmático y gasto cardíaco.
- INDICACION
Pacientes con expansión del volumen intravascular.
- EFECTOS SECUNDARIOS
Hiperuricemia, hiperglicemia, e hipokalemia maternas.
Puede disminuir perfusión placentaria.
- DOSIS: 25 - 50 mg VO, diaria.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOHIDRALAZINA
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
- MECANISMO
Vasodilatador, acción sobre músculo liso arterial.
Aumenta gasto cardíaco y volumen plasmático.
- INDICACION
Pacientes con aumento de la R.V.P.
- EFECTOS SECUNDARIOS
Cefalea, náuseas, ansiedad, bochornos, epigastralgia.
Disminución del flujo sanguíneo placentario.
- DOSIS: 5 - 10 mg IV a intervalos de 10 - 20 minutos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOLABETALOL
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
- MECANISMO
Disminuye resistencia vascular periférica.
No dismiuye el Gasto cardíaco.
Bloqueador Beta 1, Beta 2 y Alfa 1.
- INDICACION
Emergencias hipertensivas IV. Manejo a largo plazo VO.
- EFECTOS SECUNDARIOS: Sin importancia
- DOSIS: 20 mg IV. luego 40 - 80 mg IV cada 10 minutos.
Mantenimiento oral: 200 - 400 mg bid.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOBLOQUEADORES CANALES DE CALCIO
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
- MECANISMO
Impiden llegada de calcio a músculo liso vascular.
Disminuye la resistencia vascular periférica.
- INDICACION:
Emergencias agudas y casos crónicos.
- EFECTOS SECUNDARIOS
Bochornos, cefaleas, edema en miembros inferiores.
- DOSIS: Apresolina 10 mg VO cada 6 horas.
Puede aumentarse a 20 mg cada 4 horas.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOPRAZOSIN
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
- MECANISMO
Vasodilatador periférico. Bloquea receptores alfa.
Efecto significativo sobre vasos capacitantes.
- INDICACION
Hipertensas embarazadas que no expanden el volumen plasmático.
- EFECTOS SECUNDARIOS:
Hipotensión severa.
- DOSIS: 1 mg VO, inicial.
2 - 4 mg VO, bid como dosis de mantenimiento.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOBETABLOQUEADORES
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
- MECANISMOCompiten con catecolaminas endógenas por los receptores beta-adrenérgicos.
Los cardioselectivos se unen a receptores beta uno.
Los no cardioselectivos se unen a receptores beta uno y beta dos.
- INDICACIONDroga de elección inicial en pacientes con gasto cardíaco aumentado y circulación hiperquinética, que son la mayoría.
Reducen gasto cardíaco en 15 - 30%
Después de varias semanas reducen también R.V.P.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOBETABLOQUEADORES
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
- EFECTOS SECUNDARIOS: No cardioselectivos (Propanolol):
- Broncoespasmo, fatiga, insomnio.
Cardioselectivos (Atenolol):
- Minímos efectos secundarios.
- DOSIS: Propanolol 40 - 60 mg VO, bid.
Atenolol 50 mg VO, diarios.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICOMETILDOPA
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
- MECANISMOEstímula receptores alfa y disminuye el estímulo simpático en el S.N.C.
Disminuye la Resistencia Vascular Periférica.
Aumenta circulación arterial y volumen intravascular.
- INDICACIONDroga de elección inicial en pacientes con gasto cardíaco aumentado Fue el hipotensor oral de elección por muchos años.
- EFECTOS SECUNDARIOS: Hipotensión postural, sedación.
- DOSIS: 250 mg VO, tid. Puede aumentarse hasta 2 gr VO, por día.
HIPERTENSION CRONICA LEVE Y EMBARAZO
PRONOSTICO
Sin Tratamiento Con
Tratamiento
(n = 82) (n = 82)
Edad Gestacional (Sem) 38.2 +/- 0.3 37.8 +/- 0.5
Peso Neonatal (gramos) 3004 +/- 85 2760 +/-196
Retardo de Crecimiento 4 (5) 16 (20)
Pre-eclampsia superimpuesta 25 (30) 28 (34)
Muerte Perinatal 1 (1.2) 2 (2.5%) Mabie, Pernoll and Biswas, 1986
HIPERTENSION CRONICA SEVERA Y EMBARAZO
PRONOSTICO
Con Pre-eclampsia Sin Pre-eclampsia
(n = 23) (n = 21)
Edad Gestacional (Sem) 28.6 +/- 2.4 36.5 +/- 2.9
Menor 37 semanas 23 (100%) 8 (38%)
Peso Neonatal (gramos) 827 +/- 314 2632 +/- 743
Muerte Perinatal 11 (48%) 0
Desprendimiento de Placenta 2 (8.7%) 0
Deterioro de la función renal 15 (65%) 5 (24%)
Sibai and Anderson, 1986
HIPERTENSION CRONICA Y EMBARAZO
CONCLUSIONES
1. Condición manejable por médico obstetra.
2. Es mejor manejarla antes de la concepción.
3. Formas leves y moderadas pueden no requerir farmacoterapia.
4. Los beneficios del tratamiento son principalmente maternos.
5. Pacientes de alto riesgo deben ser manejadas en hospital terciario.
6. Es fundamental evitar la pre-eclampsia superimpuesta.
GRACIAS...
Dr. Arturo Esquivel Grillo
Catedrático
Universidad de Costa Rica.
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