ISSSTEISSSTECMN “20 de Noviembre”
Departamento de Cirugía Experimental
HIPERTENSION PORTALASCITIS
HIPERTENSION PORTAL
Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular esplácnico
– Aumento en la resistencia vascular– Aumento del flujo sanguineo en el
territorio portal
HIPERTENSION PORTAL
Alteraciones hemodinámicas a nivel vascular sistémico
– Aumento del gasto cardiaco– Disminución de resistencia
vascular.
HIPERTENSION PORTALHISTORIA
Egipto– Papiros de Ebers– Relación entre ascitis y
enfermedad hepática.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1877 Eck
– Sugirió la aplicación de un shunt portocava en ascitis.
1893 Pavlov– Desarrolló experimentalmente la
encefalopatía posterior a la derivación.
1894 Banti– Aconseja la esplenectomia en
hipertensión porta.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1900 Gilbert y Cols– Acuña el termino de hipertensión
portal. ?
– Relación entre várices esofágicas con obstrucción venosa portal.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1903 Eck– Primera fistula en humanos.
1907 Routte– Primer shunt peritoneo venoso por
ascitis
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1912 Lenoir– Primer shunt portocava termino lateral.
1912 Rosenstein– Primera derivación portocava latero-
lateral.– No reporta supervivencia a largo plazo.
1913 Bogoras– Realiza el shunto portocava inferio
mesentérica superior .
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1928 Mc Indoe– Asocia cirrosis a hipertensión
portal.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1933 Walters– Sugiere el uso de escleroterapia para
tratamiento de varices esofágicas. 1936 Craaford y Frenckner
– Aplican por primera vez escleroterapia.
1937 Thomposn y cols– Asocia la hipertensión venosa
esplénica a la hipertensión porta.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1940 Macbeth– Emplea por primera vez escleroterapia
en USA. 1940 Whipple y cols
– Inician la era moderna de la cirugía descompresiva con anastomosis portosistémicas centrales.
1942 Blalock– Aconseja la anastomosis con sutura y
shunt esplenorrenal terminolateral.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1942 Linton– Efectua esplenectomia y shunt
esplenorrenal termino-lateral. 1949 Boerma
– Introduce la ligadura transesofágica de várices.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1953 Marion y Clatworthy– Reintroducen el shunt cava inferior-
mesentérica superior por interposición en forma independiente.
1955 Macbeth– Usa la escleroterapia con buenos
resultados en Inglaterra.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1963 De Rosende-Alves– Emplea injertos para shunt
mesocava. 1967 Warren
– Emplea derivaciones selectivas , usando protesis esplenorrenal distal y portocava de pequeño tamaño.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1970 Maillard– Primera arterialización de hígado y shunt
portocava. 1975 Bailey
– Redescubre la escleroterapia y reincorporación de la técnica al uso terapeutico actual.
1977 Sugiura y Futagawa– Introducen la desvascularización
esofagogástrica modificada, usando corte esofágico y esplenectomia.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
1985 Millikan– Efectua derivaciones esplenorenal
central. 1986 Orloff
– Implanta la derivación portocava terminolateral como manejo de urgencia.
1989 Soutter– Apoya en manejo de urgencia de las
várices esofágicas.
HIPERTENSION PORTAL HISTORIA
90´s – Inicia la era de uso de TIPS .
PREGUNTAS
HIPERTENSION PORTALANATOMIA v.Porta
Se forma por detrás del cuello de páncreas– Unión de la mesentérica
superior y de la esplénica. – Mide 5 cm.
Drenaje sanguineo desde el esófago hasta la parte superior del canal anal.
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTALANATOMIA vasos hepáticos
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
– 9a causa de muerte en México.– 4a causa de muerte en individuos
de 25 a 45 años.– STDA e HP se presentan en el
15% de pacientes con cirrosis.– 30% al 60 % fallecen en el primer
episodio de hemorragia. Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la
Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
STDA e HP Se presentan en el 15% de
pacientes con cirrosis. 30% al 60 % fallecen en el
primer episodio de hemorragia.
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de
la Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTAL EPIDEMIOLOGIA
STDA e HP El 25% fallece por hemorragia
dentro del primer año. 30% del total de pacientes con
HP son candidatos a tratamiento quirurgico.*Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de
la Nutrición Salvador Zubirán.1995
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTALANATOMIA
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HEMODINAMICA– Presion en cuña suprahepáticas normal
– Presion en cuña suprahepáticas elevada
CRONOLOGICA– Aguda– Crónica
Clinica de hipertensión Porta. Instituto Nacional de la Nutrición Salvador Zubirán.1995
FISIOPATOLOGICAS– Aumento de resisitencia vascular
– Aumento en el flujo sanguineo
EPIDEMIOLOGICA– Frecuentes
– Esporádicas.
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HISTOLOGICAS– Presinusoidal
– Sinusoidal
– Post-sinusoidal
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACIÓN
1.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL– 1a.- Extrahepática– 1b.- Intrahepática
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL* 3.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
– 3a..- Intrahepática– 3b.- Extrahepática
– 3c.- Cardiacas 4.- Hiperreflujo
HIPERTENSION PORTAL CLASIFICACION
1a.-
1b.-2.-
3a.-
3b.-
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Neonatales– Onfalitis neonatal– Atresia congénita
Sec. a estasis– Secundaria a cirrosis– Secundaria a deshidratación grave
HIPERTENSION PORTAL
1a.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL. EXTRAHEPATICA (trombosis vena porta).
Hipercoagulabilidad– Policitemia– Trombocitosis – Anticonceptivos orales
Obstrucción mecánica – Tumores– Adenopatias periportales– Adenopatías pancreatitis.
HIPERTENSION PORTAL (1)
1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.
INTRAHEPATICA.
Fibrosis hepática congénita Cirrosis biliar primaria Infecciosas
– Esquistosomiasis– Sarcoidosis
HIPERTENSION PORTAL (2)
1b.- OBSTRUCCION PRESINUSOIDAL.INTRAHEPATICA.
Esclerosis hepatoportal (HP-primaria)
Padecimientos mieloproliferativos:– Enf. Hodgkin– Leucemia mieloide
Toxicidad por arsénico
HIPERTENSION PORTAL
2.- OBSTRUCCION SINUSOIDAL
Cirrosis Degeneración grasa Hepatitis tóxica Enfermedad de Wilson
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (1). Cirrosis:
– Nutricional– Posnecrótica– Biliar secundaria.
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (2). Hemocromatosis Hepatitis
– Viral– Alcoholica
HIPERTENSION PORTAL
3a.- OBSTRUCCION POST- SINUSOIDAL
INTRAHEPATICA (3). Sindrome de Budd Chiari
– Intrahepático con enfermedad venoclusiva
Estados de hipercoagulabilidad
HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (1) Tabiques congénitos
suprahepáticos de la cava Sx Budd Chiari extrahepático
Traumatismos
HIPERTENSION PORTAL
3b.- OBSTRUCCION POST-SINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA (2) Neoplasias
– Hepáticas– Renales y suprarrenales
Sepsis
HIPERTENSION PORTAL
3c.- OBSTRUCCION POSTSINUSOIDAL
EXTRAHEPATICA
CAUSAS CARDIACAS– Pericarditis constrictiva– Insuficiencia cardíaca
congestiva
HIPERTENSION PORTAL
4.- Hipertensión portal por hiperaflujo
Fistula arteriovenosa entre arteria hepática y:– Vena porta – Esplénica– Mesentérica
Esplenomegalia masiva
PREGUNTAS
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Impedimento para la llegada del flujo de la sangre esplácnica al corazón derecho
HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
La diferenciación diagnóstica entre bloqueos presinusoidales , sinusoidales y postsinusoidales depende de la medición de dos variables fisiológicas:
• Presión venosa portal (de 9 a 12 mm Hg)
• Presión suprahepática enclavada.
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Dilatación importante y comunicación hacia la circulación esplacnica.– V. gastrica izq.– V. gastricas cortas– V. esofágicas
HIPERTENSION PORTAL FISIOPATOLOGIA
Dilatación importante y comunicación hacia la circulación venosa en general– V. Intercostales– V, diafragmáticas– Comunicación con sistema ácigos.
HIPERTENSION PORTALFISIOPATOLOGIA
Reapertura de colaterales hacia la circulación sistémica
Comunicación con venas
paraumbilicales.
HIPERTENSION PORTAL DIAGNOSTICO
Historia clinica Exámen físico Pruebas de laboratorio Gabinete
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
GENERALMENTE CURSA SILENTE
Ascitis Hiperesplenismo Várices esofágicas Encefalopatía hepática
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
ASCITIS
Obstrucción postsinusoidal Hipoalbuminemia Disminución de la presión
osmótica.
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO
HIPERESPLENISMO
Esplenomegalia Leucopenia menor de
4000/ml Trombocitopenia
100-000/ml
HIPERTENSION PORTAL CUADRO CLINICO
VARICES ESOFAGICAS:
Presión porta arriba de 12 mm Hg
Erosión de mucosa esofágica Espesor de la pared y de la
mucosa que cubre la várice.
HIPERTENSION PORTAL
HIPERTENSION PORTALCUADRO CLINICO
ENCEFALOPATIA Hiperamonemia por la alteración
de la función hepatocelular con: Somnolencia (sin alteración de la
conciencia) Hipertonicidad Confusión Delirio Coma
HIPERTENSION PORTAL GABINETE
USG Y DOPPLER DUPLEX– Biopsia de Hígado*
Estudios c/medio de contraste– Angiografía– TAC– Gamagrafia de hígado y bazo
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO
ENDOSCOPIA– CPRE
LABORATORIO– Estimación indirecta de HP:
análisis de ascitis*
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO
MEDICO
QUIRURUGICO – ELECTIVO– URGENCIA
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO MEDICO ASCITIS
Reposo Restricción
– sodio de 250 a 500 mg/ 24 hrs– líquidos 1000 ml/24 hr
Diuréticos– Espironolactona 100mg/24 hrs – Con hidroclortiazida 100mg/ 24
hrs.
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Reducción del ingreso de proteínas Limpieza intestinal para reducir la
circulación enterohepática de urea y substancias aminogénicas
Tratar parámetros reversibles
*Dependerá del estadio de la encefalopatía.
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QX
Paracentesis Infusión de liq. ascitico autógeno Derivación peritoneo-venosa
HIPERTENSION PORTALVARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (0)
Reemplazo de volúmen y control liquidos
Escleroterapia Sonda de Sengstaken - Blakemore Lavado con soluciones frias ???
HIPERTENSION PORTAL
TRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO MEDICO VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Medicamentos– Propanolol 20 a 40 mg/24 h– Nitroprusiato de sodio 0.5 mg/min– Vasopresina 20 U en bolo en 500 cc
sol. Gluc• CONTINUAR infusión 0.4 a 0.9 u / min
– Somatostatina Prevención de encefalopatía
(enemas)
HIPERTENSION PORTALTRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (1)
Ligadura de las várices Sección del esófago
Vigilar causas gástricas de
sangrado.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO VARICES
ESOFAGICAS SANGRANTES (2)
Derivaciones Portosistémicas de urgencia:– Shunt portocava termino-lateral– Latero-lateral– Mesocava con injerto en H.
HIPERTENSION PORTAL TRATAMIENTO QUIRURGICO ELECTIVO
DERIVACIONES SELECTIVAS DERIVACIONES SISTEMICAS PROCEDIMIENTOS DE
DEVASCULARIZACION.
HIPERTENSION PORTAL
CRITERIOS DE SELECCIÓN PARA TRATAMIENTO
QUIRURUGICO
Clasificación de Child Estimación del flujo portal Determinación enzimatica
HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SISTEMICAS
Shunt portocava término - lateral
Shunt portocava látero - lateral
Shunt mesocava en H
HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
Transtorácicas– Ligadura de várices– Transección esofágica simple– Transección esofágica con devasc.
esofago-gástrica. (SUGIURA) cardiectomia.
HIPERTENSION PORTALPROCEDIMIENTOS DE DEVASCULARIZACION
Transabdominales– Devascularización esofago-gástrica,
(Tanner)– Cardiectomía y ligadura de las venas
coronarias.
HIPERTENSION PORTAL
DERIVACIONES SELECTIVAS
Shunt espleno-renal distal (Warren)
Shunt espleno-cava
HIPERTENSION PORTAL
INDICACIONES PARA WARREN
– Paciente no alcoholico– Función hepática relativamente
satisfactoria– Estado general adecuado– Hemorragia moderada
HIPERTENSION PORTAL
CONSIDERACIONES PARA REALIZAR PROCEDIMIENTO DE SUGIURA
– Pacientes que no se puede realizar
derivación por trombosis de venas porta,
mesentérica y esplénica.
– Pacientes que no tienen cirrosis alcoholicca– Pacientes con función hepática
razonablemente satisfactoria.
HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA
CIRUGIA DE URGENCIA
Presencia de hepatitis alcohólica aguda
Coagulopatía que no cede con plasma fresco congelado y factores de coagulación
HIPERTENSION PORTALCONTRAINDICACIONES PARA LA
CIRUGIA DE URGENCIA
Patologías relacionadas de manera indirecta con la hepatopatía:– IRA– Sepsis– Cardiopaatia intensa– Enf. respiratoria grave
HIPERTENSION PORTALDIAGNOSTICO
GABINETE Medición directa del gradiente de
presión portal: – Presión de vena porta
intrahepática– Presión cuneiforme capilar de
vena hepática– Presión intraesplénica– Catéter de vena umbilical
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