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7/23/2019 _Historia Clinica Psicodinamica

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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

Facultad de Ciencias de la Salud

CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

HISTORIA CLÍNICA PSICOLOGICA

1.-IDENTIFICACIÓN

Nombre: NN

Edad: 38 años

Sexo: Femenino

Fecha de nacimieno: 2 de febrero de 1977

L!"ar de nacimieno: Pelileo

E#ado ci$i%: soltero ( ), casado ( x ), viudo ( ), unin libre ( )!

Domici%io: "iñarica 2

Direcci&n:

Te%'(ono: #9927$3$22

Re%i"i&n: %atlica

Pro(e#i&n: &ma de casa

2..-CONS)LTA

*oi$o de %a con#!%a: Paciente asiste a consulta tra'da or su esoso uien menciona *mi mu+er

a ra' de la muerte de mi sue-ra .ace casi $ años asa la ma/or arte del d'a mu/ triste, no uiere

comer, se .a descuidado de m' / de nuestra .i+a, /a no la soorto0! &dems menciona *ella iensa

ue es una intil, ue no sirve ara nada, desuita su frustracin con nuestra .i+a uien refiere no

acercarse a ella / asar conmi-o todo el d'a sin olvidar ue .a tenido ideas siucidas0!

+,o%!nariamene- .No/

Fecha de %a 0rimera enre$i#a: 29 de +unio del 2#1

Tra#orno de com0oramieno . /1 0en#amieno . /1 a(eco .4/1 #en#o0erce0ci&n . /1 oro#

. /1 .e#0eci(icar/222222222222222222222222222222222222222222222

+Ha e#ado ho#0ia%i3ado aneriormene- . No /4

+D&nde-+Ha #ido raado 0or a%"5n era0e!a aneriormene-: .5i/

+C!6%- Psc! %l! 6os &rmemdari +C!6no iem0o- meses

3.-CLI*A PSICOLÓGICO FA*ILIAR

a) Relaciones con los Padres: estables ( ), inestables (4), conflictivas (4), no conflictivas( )! "uc.a comunicacin ( )! Poca comunicacin (4)! Nin-una comunicacin ( )! os adresentre s' tienen buenas relaciones ( ), re-ulares (4), malas ( ), seara dos ( )! :a/ abandonototal del adre ( ), de la madre ( )! Nivel cultural de los adres

b) Relaciones con los hermanos: comunicacin ( ), oca comunicacin (4), nin-una ( )comunicacin ( ), conflictivas ( ), no conflictivas (4), mu/ conflictivas ( )! os .ermanos entre s'





CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICAtienen buenas relaciones ( ), re-ulares (4), malas ( )! ;bservaciones esec'ficas<

%omo viven le+os casi no mantienen comunicacin

4.- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FA*ILIARES

• P#ico%&"ico# o 0#i7!i6rico#: madre (fallecida) adeci los mismos s'ntomas durante su +uventud tras la muerte de su adre!

• *'dico#: "adre / adre de la aciente sufr'an de .iertensin arterial / de enfermedadesen el coran las cuales les llevo a la muerte!

• T&xico#: nin-uno

849 HISTORIA PERSONAL

Infancia:

Embarazo: deseado (4), no deseado ( )! =estacin normal (4), anormal ( ), (esecificar)<>mbarao deseado / lanificadol ue tuvo una duracin de $# semanas

Paro: normal

Perodo 0aranaa% normal (4), anoxia ( ), malformacin< ( )!

Lacancia maerna .asta los 1$ meses, artificial .asta los 2$ meses!

De#arro%%o 0#icomoor< se sent a los 7 meses! 5e ar a los 9 meses!

Camin& a %o# 11 meses! ?enticin a los 12 meses aroximadamente!

Conro% de e#(nere# a los 2$ meses, @roblemasA nin-uno

Primera# 0a%abra# a los 8 meses! ?ificultades de len-ua+e< n in-unaNiñez:

Sociabi%idad< comunicativo (4), oco comunicativo ( ), mu/ comunicativo ( ), articiacin en-ruos (4), tendencia al aislamiento ( )! Pasivo (4), a-resivo ( ), deendiente (4),indeendiente ( )!

Iniciaci&n de %a e#co%aridad a los años!

Ca0acidad de a0rendi3a;e< suerior ( ), media (4), ba+a ( )!

Ada0aci&n e#co%ar: adecuada (4), inadecuada ( )!

Re%aci&n con %o# mae#ro#< ositiva (4), ne-ativa ( )!

Re%aci&n con %o# com0a<ero#< ositiva (4), ne-ativa ( )!

Tendencia a% %idera3"o ( ), articiacin en -ruos (4), aislamiento ( )!

A<o# de e#co%aridad 0rimaria años! Nin-n estudio ( )!

En(ermedade#: fiebre tifoidea (8 años)

Adolescencia:

Po%!ci&n a los BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB años!

*enar7!ia a los 1$ años, con informacin ( 4 ), sin informacin ( ) "asturbacin ( )!

Primera# re%acione# heero#ex!a%e# a los 18 años<






voluntarias ( 4 ), involuntarias ( ), satisfactorias ( 4 ), insatisfactorias ( )!

Re%acione# homo#ex!a%e# a los BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB años<

voluntarias ( ), involuntarias ( ), satisfactorias ( ), insatisfactorias ( )! Coofilia ( )! ;trasexeriencias sexuales BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB

Primer no$ia3"o a los 1 años!E#!dio# rea%i3ado#: Dnidad >ducativa :isano &mricaAda0aci&n e#co%ar< buena ( 4 ), re-ular ( ), mala ( )!Rendimieno e#co%ar: bueno ( 4 ), re-ular ( ), deficiente ( )!E#!dio# 0re(erido#: "atemticas / %ontabilidad De0ore# 0re(erido#: Futbol Particiacin en -ruos ( 4 )!Ada0aci&n #ocia%< buena ( 4 ), re-ular ( ), deficiente ( )!Con(%ico# (ami%iare#: Nin-uno

Madrez ! "enec#d.

Re%acione# #ex!a%e# e#ab%e# de#de los 2$ años!Re0rod!cci&n a %o# 3# años!E#!dio#: Dniversidad Ecnica de &mbato (E'tulo de %ontabilidad / &uditor'a)Re%acione# (ami%iare#: buenas ( ), re-ulares ( 4 ), deficientes ( )!Re%acione# #ocia%e#: buenas ( ), re-ulares (4), deficientes ( )!En(ermedade#< =astritis

=49 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

*'dico#: =astritis crnica

>!ir5r"ico#: &endicitis, %esrea

Ginecoob#ericio#: %esrea

Ne!ro%&"ico#: Nin-uno

T&xico#: Nin-uno

P#i7!i6rico# o P#ico%&"ico#: & los 27 años as or un cuadro similar tras la traicin /

osterior muerte de su me+or ami-a! Fue dia-nosticada con deresin moderada sin s'ntomas

sicticos!

$.- ENFER*EDAD ACT)AL

5e inici a los 3$ años!

Tiem0o de e$o%!ci&n: &lrededor de $ años

Traamieno# aneriore#: 5i (Eratamiento co-nitivo conductual)Snoma# inicia%e#: disminucin del aetito, sentimientos de minusval'a, aislamiento, disminucindel rendimiento laboral, irritabilidad, sentimientos de cula, dificultad ara concentrarseE$o%!ci&n de %o# #noma#: ideas tanticas, ba+a autoestima, an.edonia, aat'a, insomnio,rdida de aetito!






%.- E?A*EN *ENTAL

&onciencia: obnubilacin ( ), confusin ( ), estuor ( ),delirio ( ), estado creuscular ( ),consciente ( )!

Afec#i'idad: balanceado ( ), +bilo ( ), eufrico ( ), derimido ( 4 ), irritable ( ),an-ustiado ( 4), tensionado ( ), nico ( ), ambivalencia ( 4 ), afecto inaroiado ( )!

Pensamien#o:

• Forma: racional ( ), irracional ( 4 )!• Curso: fu-a de ideas ( ), retardo ( ), erseveracin ( ), bloueo ( 4 ), roli+o ( ),

acelerado ( ), inco.erente ( )!

• Contenido: normal ( ), delirios de -randea ( ), ersecucin ( ), m'sticos ( ),autoacusacin ( 4 ), minusval'a ( 4 ), .iocondr'a ( ), fobias ( ), ideas de referencia (), erotoman'as ( ), desersonaliacin ( )!

"enso(erce(ci)n: alucinaciones visuales ( )alucinaciones auditivas ( )alucinaciones tctiles ( )alucinaciones -ustativas ( )alucinaciones olfativas ( )

Erastornos del Go / desersonaliacin< nin-uno

Memoria: normal ( 4 ), aramnesia anter-rada ( ), aramnesia retr-rada ( ), amnesia anter-rada( ), amnesia retr-rada ( ), lo /a visto ( ), .iermnesia ( )! &tencin bien diri-ida ( 4 ), atencin maldiri-ida ( )!

In#eli*encia :

%!H!< Promedio ( 4 ), ba+a ( ), suerior ( )!6uicio / raciocinio< realista ( ), no realista ( 4 )!

%audal de conocimientos romedio ( 4 ), ba+o ( ), alto ( )!

In#ros(ecci)n: alta ( ), media ( 4 ), ba+a ( ), nin-una ( )!

Pros(ecci)n ! &onaci)n: roseccin realista ( 4 ), no realista ( ), nin-una ( )I

actividad aumentada ( ), disminuida ( ), estereotiias ( )!

@49 E,AL)ACIÓN PSICOLÓGICA

NN resenta un discurso en el ue se evidencia el recurrente tema de la culabilidad /autocasti-o, en forma de autocr'tica exa-erada< *!!!cula or no .aberla comlacido nunca!!!,siemre .e sido rebelde!!! mi criterio no es vlido!!!como si /o no sirviera ara nada!!!0ocasionado or un duelo no resulto con su madre / con su ami-a dos rdidas diferentes erosin resolver ue le .an ocasionado -raves roblemas con su esoso / su .i+a!

a cula ue siente NN or no .aber tenido una buena relacin con su madre la .a llevado al

autocasti-o, es decir, en NN sur-e la ambivalencia frente al ob+eto< al rinciio se desea auelloue se ama / ero lue-o se desea destruir al ob+eto amado antes ue erderloI entonces la






defensa ue encuentra la aciente ante esto es su actitud de culabilidad / autocasti-o!

>n la melancol'a (deresin), osible dia-nstico de NN, se evidencia un estado de nimorofundamente doloroso, en el ue cesa el inters or el mundo exterior, rdida de lacaacidad de amar, in.ibicin de funciones, autodereciacin / la rdida del amor roio,

traducindose en autoreroc.es / autoacusaciones, ue inducen al su+eto, como es el caso deNN, a la delirante esera del casti-o / el osible suicidio!

>n conclusin en NN existe la rdida del ob+eto amado ue euivale a la rdida del /o,traducida en autoreroc.es .acia s' mismo!

B49 DIAGNÓSTICO:

Erastorno deresivo ma/or sin s'ntomas sicticos F32!2

11.- TRATA*IENTO

C%a#e: Psicodinmico Promedio de d!raci&n #e#ione# # min!o#4Frec!encia #emana%: 1 ve or semana Farmacoera0ia .em0%eada 0or m'dico/: nin-unaTera0ia oc!0aciona%: realiacin de actividades lacenteras

12.- PRONÓSTICO

Ine%i"encia: Favorable

In#i"h: 9 de #noma#: Favorable

9 de con(%ico#: Favorable De#eo de c!raci&n: Favorable

*ad!re3: Favorable

49 ANOTACIONES

Necesario evaluar a la .i+a de la aciente!

49TERAPE)TA

5tefan'a del Joc'o lerena Freire

>studiante de la carrera de Psicolo-'a %l'nica

%H< 18#371$789