1 – 2 % consultas por cefalea en Urgencia (¿mucho más?)
3 – 5 % son cefaleas por patología neurológica severa
1 % HSA
“Peor dolor de la vida” → 25 % HSA si examen neurológico alterado 12 % HSA si examen neurológico normal
2 – 49 casos/ 100,000 hab. 30,000 estadounidenses al año
3:2 mujeres:hombres, pero en < 40 años es más frecuente en hombres
10 -15 % muerte prehospitalaria40 % mortalidad a los 7 días30 % sobrevivientes con daño neurológico severo
80 % ruptura de aneurisma intracerebral20 % aneurisma micótico, MAV, disección arteria intracraneana, otras.
Factores de riesgoFactores de riesgo
Antecedentes familiares primer grado 4XAntecedentes personales 6X
Enfermedad renal poliquísticaSindrome Ehlers-Danlos IV, Marfan I, Neurofibromatosis
CocaínaMetanfetaminaAlcohol TabacoHTA
Cefalea de inicio súbito, la peor de la vida, durante ejercicio extremo. Compromiso de conciencia transitorio, vómitos.
Hipertenso, subfebril.
Rigidez de nuca, hemorrágia retinal, déficit neurológico focal…
Error diagnóstico es muy frecuente
Pacientes con diagnóstico errado serían los más beneficiados por manejo quirúrgico
Pacientes con diagnóstico errado presentan habitualmente peor evolución
Falla en considerar el diagnóstico de HSA
Falla en entender limitaciones del TAC
Falla en efectuar PL e interpretar sus resultados
Causas de error diagnóstico
TAC sin contraste, cortes 3 mm.
Sensibilidad disminuye de 98% a 93% a las 24 horas (paciente más sano) y a 50% a los 7 días
¿Angio-RNM?
20% PL traumática
No sirven: DD, 3 tubos, eritrocitos crenados
Líquido claro de espacio superior
* Medir presión, iniciar antibióticos
Si TAC y LP son negativas, se descarta HSA
Si probabilidad pre-test es muy alta, solicitar evaluación por especialista
Grado IGrado I Asintomático o mínima cefaleaAsintomático o mínima cefalea
Grado IIGrado II Cefalea moderada o severa, Cefalea moderada o severa, rigidez nuca rigidez nuca ± déficit par craneano± déficit par craneano
Grado IIIGrado III Somnolencia, confusión o defecto Somnolencia, confusión o defecto neurológico focal leveneurológico focal leve
Grado IVGrado IV Estupor, hemiparesiaEstupor, hemiparesia
Grado VGrado V Coma, rigidez de descerebraciónComa, rigidez de descerebración
Clasificación de Hunt y Hess.
Grados Grados Escala de Glasgow Escala de Glasgow Presencia de Presencia de defecto motordefecto motor
II 15 puntos15 puntos NoNo
IIII 13-14 puntos13-14 puntos NoNo
IIIIII 13-14 puntos13-14 puntos SiSi
IVIV 7-12 puntos7-12 puntos Puede o no tenerPuede o no tener
VV 3-6 puntos3-6 puntos Puede o no tenerPuede o no tener
Clasificación de la Federación Mundial de Neurocirujanos( WFNS)
Clasificación de Fisher.
GradoGrado Disposición de la sangre en las cisternas Disposición de la sangre en las cisternas y o ventrículos.y o ventrículos.
II No HSANo HSA
IIII HSA en capa difusaHSA en capa difusa
IIIIII HSA con coágulos periarteriales mayores de HSA con coágulos periarteriales mayores de 1 mm.1 mm.
IVIV Hematoma intraparenquimatoso o Hematoma intraparenquimatoso o intraventricularintraventricular
Manejo
ABCHipertesión severaAnsiedad y dolor
Prevenir y tratar complicacionesResangrado: antifibrinolíticos, Vasoespasmo: NimodipinoConvulsiones: FenitoínaHidrocefalia obstructiva
Factores que predisponen la aparición de vasoespasmo
Grandes hemorragias que llenan las cisternas basales. Días 4-14 después de la HAS. Hiponatremia Hipovolemia HSA recurrente. Agentes antifibrinolíticos. Hipotensión arterial Presión intracraneal aumentada Otros ( Bajo gasto cardiaco, disrritmias, hipoxia, anemias).