CASO CLÍNICO
Varón con Sd diarreico e hipertransaminasemia
Antecedentes Personales
• Bebedor 3 cervezas/día.• No enfermedades de base
conocidas• En Estudio por Digestivo de Zona
por Hipertransaminasemia detectada en analítica rutinaria.
Enfermedad actual
• Sd diarreico de dos semanas de evolución.
• Características: – Blandas, no malolientes.– No relacionadas con la ingesta.– No productos patológicos– No cede con antidiarreicos.– Pérdida de 6 Kgs de peso en 2
semanas.
Exploración física
• Normocoloreado. Bien hidratado• AC: ritmico a 90 spm. • AR: BMV.• Abdomen: normal, con RHA aumentados.• MMII: Normales• No lesiones cutáneas ni FR
epidemiológicos.• No fiebre. No adenopatías.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE
INGRESO
• Hemograma: normal• Bioquímica: GPT 76, GOT 71. Resto
normal.• Rx abdomen: normal
Primer enfoque sindrómico• Sd diarreico crónico
• Cumple criterios de diarrea osmótica (mejora con el ayuno).
• El paciente no es bebedor y no refiere haber tenido hepatitis. No toma Fármacos.
• Entre los diagnósticos, se barajan como probables: – Insuficiencia pancreática exocrina– Sd asa ciega.– Enfermedad celiaca– EII– Lifangiectasia intestinal.
Actitud inicial
• Diagnóstica: – Coprocultivos– Ecografía abdominal– Colonoscopia– Test D-Xilosa– Grasa oculta en heces– Analítica de rutina
Terapéutica:
Dieta absoluta
Resultados
• Analítica de rutina: – Coagulación: Acusado déficit de complejo
protrombínico (TP ratio 2.0)– VSG: 17– Bioquímica: GPT 73, GOT 80, GGT 113, FA
326.
• Coprocultivos: negativos• Colonoscopia: normal.• Proteinograma: normal.• Marcadores hepatitis: negativos.
Actitud frente al paciente
• 1. Dieta absoluta y NPT: las deposiciones disminuyen en número
• 2 Diagnóstica: Se barajan– A)Obstrucción de vía biliar en
enfermedad hepática grave con colostasis. Explica la alteración de coagulación a través de malabsorción Vit K dependientes.
– B)Esprue, Whipple
• Se consideran además como posibilidades:– Cirrosis biliar primaria– Colangitis esclerosante primaria.– Ductopenia– Enfs infiltrativas
• Se realiza colangiorresonancia, que resulta normal
• Grasa en heces y D-Xilosa: negativos.
¡Es necesario seguir buscando!
• Se realiza interrogatorio exhaustivo al paciente, por todas las veces que ha acudido a consulta de médicos...
• Comenta que hace 20 años, un médico le dijo “que padecía del tiroides”
• Se solicitan hormonas tiroideas:– T4 libre 5.57 (0.93-1.70)– TSH<0.005
• Hipertiroidismo primario
¿Puede justificar un hipertiroidismo una
diarrea?
• Sí: – De hecho, produce aumento la
velocidad del tránsito intestinal
¿Puede un Hipertiroidismo producir
hipertransaminasemia?• Aplicamos Herramientas de MBE:
– MEDLINE• Transaminases[MESH] AND Hyperthyroidism[MESH]• LIMITS: NO
– Obtenemos 69 entradas y 3 arts guía:•
Rosillo Gonzalez A, Cepeda Rodriguez MG, Molero Barroso MC, Sanchez Calso A.Related Articles
[Hypertransaminemia secondary to hyperthyroidism].Aten Primaria. 1999 May 15;23(8):505-7. S
• : Encinas Sotillos A, Zufia Garcia J, Cano Lopez JM.Related Articles [Gastrointestinal symptoms and hypertransaminasemia as the
principal clinical manifestations of hyperthyroidism].An Med Interna. 1995 Apr;12(4):207. Spanish.
: Huang MJ, Li KL, Wei JS, Wu SS, Fan KD, Liaw YF.Related Articles
Sequential liver and bone biochemical changes in hyperthyroidism: prospective controlled follow-up study.Am J Gastroenterol. 1994 Jul;89(7):1071-6.
–8-76% hay alts BQ Hepática
•Mecanismo:
–hipermetabolismo con destrucción de aa
–Insuf Cardiaca subclínica
¿Puede un hipertiroidismo producir alts de la coagulación?
• Busqueda en MEDLINE:– MeSH: coagulation AND Hypertiroidism– Limits: Review AND English AND Abstact
• Resultado: 8 arts:– QJMed 1986: “Problems of anticoagulation with warfarin in
hypertiroidism”: Warfarina produce un aumento del TP ratio en los pacientes hipertiriodeos por aumento del catabolismo de Facts Vit K dependientes
¿Ha sido publicado un caso similar en la literatura?
• MEDLINE:– MeSH: hypertiroidism
– Not MesH: gastrointestinal AND Hypertransaminasemia
– Do not Explode. Review
• Obtenemos 7 artículos Guía. Entre ellos:– “Gastrointestinal Symptoms and
Hypertransaminasemia as the principal clinical manifestations of hypertiroidism” An Med Interna 1995
¿se puede llegar al diagnóstico por la clínica?
• diarrhea[MESH] AND "Blood Coagulation Disorders"[MESH] AND Transaminases[MESH]: 1 sólo articulo:– Jones RB.
Diarrhea and vomiting with bleeding. An unusual presentation of celiac disease.
Clin Pediatr (Phila). 1973 Oct;12(10):24A-25A
• ¿Y solo diarrhea[MESH] AND "Blood Coagulation Disorders"[MESH] ?....
Se obtienen 13 entradas. Ninguna hace referencia a
la función tiroidea
Los resultados son similares con otras
combinaciones
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