VÍA CLÍNICA ATENCIÓN ICTUSEN FASE AGUDA HOSPITALIZACIÓN MEDICINA INTERNA

Javier López ArquerosNeurólogo

Servicio Medicina InternaHospital de Requena

�El ictus agudo es uno de los principales factores de morbilidad y mortalidad en todo el mundo.

�Se sitúa como la segunda causa de muerte en población general y primera causa en mujeres en España.

�Causa más importante de morbilidad y discapacidad a largo plazo en Europa.

Cuestión de actitud:

� Tradicionalmente: Nihilismo terapéutico.

� Actualmente: el ICTUS es una EMERGENCIAmédica, que se debe identificar y se debe tratar.

“TIEMPO ES CEREBRO”

DÍA DE INGRESO

� Factores de riesgo cardiovascular� Edad, sexo, años� HTA� Diabetes� Dislipemia� Tabaquismo� Enolismo� Otros tóxicos� FA� Cardiopatía isquémica� Otra cardiopatía embolígena� Enfermedad arterial periférica� Ictus previo� Obesidad� Sedentarismo� Coagulopatía� SAHS

� Otros factores de riesgo� Anamnesis, historia actual

DÍA DE INGRESO

� Escala Rankin� 0.Sin síntomas .� 1.Sin incapacidad importante Capaz de realizar sus actividades y

obligaciones habituales.� 2.Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades

previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda.� 3.Incapacidad moderada. Síntomas que restringen significativamente

su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autónoma (p. ej.necesitando alguna ayuda).

� 4.Incapacidad moderadamente severa. Síntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad deatención continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia).

� 5.Incapacidad severa Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante día y noche.

� 6.Muerte� Barthel

DÍA DE INGRESOEVALUACIÓN INICIAL

�TA, FC, FR, Tª, glucemia digital, Sat O2, Peso, Talla, IMC, perímetro abdominal

�Auscultación TSA, cardíaca, pulmonar. Extremidades. Estado general.

DÍA DE INGRESOEXPLORACIÓN NEUROLÓGICA� Nivel de consciencia� Pares craneales� Lenguaje� Sistema motor

� Tono muscular� Fuerza� ROT� RCP

� Sensibilidad� Coordinación� Marcha � Otros

ESCALA NIHSS

1a- Nivel de conciencia0 Alerta 1 Somnoliento 2 Estupor 3 Coma

1b- Responde a preguntas0 Ambas 1 Una sola 2 Ninguna o incorrectas

1c- Obedece órdenes motoras0 Ambas 1 Una sola 2 Ninguna o incorrectas

2 Mirada conjugada0 Normal 1 Parálisis parcial 2 Mirada desviada

ESCALA NIHSS

3- Visual0 Normal 1 Hemianopsia parcial 2 Hemianopsia completa 3 Ceguera

4- Parálisis facial0 Normal 1 Parálisis menor 2 Parálisis parcial 3 Completa

5/6 - Fuerza brazo/pierna (derecho e izquierdo)0 Normal 1 Claudicación 2 Vence gravedad3 No vence gravedad 4 No hay movimiento

7- Dismetría0 Ausente 1 Ataxia una extremidad 2 Ataxia bilateral

ESCALA NIHSS

8- Sensibilidad0 Normal 1 Leve pérdida (hipoestesia) 2 Severa (anestesia)

9- Lenguaje0 Normal 1 Afasia leve/moderada 2 Afasia severa3 Mutismo

10- Disartria0 Normal 1 Leve/moderada 2 Severa (ininteligible)

11- Negligencia0 Normal 1 Parcial (visual, táctil…) 2 Profunda

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 ...

LEVE MODERADO GRAVE

Cambios clínicos: 4 puntos

Escala NIHSS

Clasificación clínica del ictus (OCSP)(resumen)

•TACI (Total Anterior Circulation Infarction)

–Disfunción cerebral superior

–Déficit motor y/o sensitivo en 2 de 3 (facio-braquio-crural)

–Hemianopsia homónima

•PACI (Partial Anterior Circulation Infarction)

–Dos de los 3 anteriores

•LACI (Lacunar Infarction)

–Ausencia de disfunción cerebral superior o hemianopsia + síndrome lacunar

•POCI (Posterior Circulation Infarction)

–Síndrome alterno

–Déficit motor o sensitivo bilateral

–Patología oculomotora

–Disfunción cerebelosa o hemianopsia homónima aislada

DÍA DE INGRESOPRUEBAS INICIALES

�Bioquímica, hemograma, hemostasia�Sat O2, gasometría�ECG�Rx tórax�TAC cerebral�Otras pruebas

�Clasificación del Ictus:�Ictus isquémico�AIT�Ictus hemorrágico �Hemorragia subaracnoidea.

EVOLUCIÓN

� TA, FC, FR, Tª. Glucemia y Sat O2 (si proceden)

� Estado general. ACP. � Exploración neurológica. NIHSS� Resultados exploraciones complementarias

�TC cerebral control� IRM cerebral�Angio IRM�Doppler TSA�Ecocardiografía

EVOLUCIÓNPLAN INCIDENCIAS

�Transformación hemorrágica�Sin deterioro, petequial. Tto igual�Deterioro: medidas HIC, suspender

anticoagulación-antiagregación

� Ictus progresivo (24-48h,NIHSS 4 ptos)�TA, Tª, FC, glucemia, Sat O2�TC cerebral urgente

�Otras complicaciones

TRATAMIENTOCUIDADOS GENERALES

�Cuidados respiratorios�Control cardiológico�Tolerancia vía oral. Balance nutricional e

hidratación�Control glucemia�Control TA�Control hipertermia

Tratamiento general

TAs >185TAd >105

Tª >37.5ºC

Glucemia >140 mg/dl

Sat O2 <92%

AntiHTA

Paracetamol

Insulina sc/iv

O2

TRATAMIENTOCUIDADOS GENERALES Y NEUROLÓGICOS�Prevención TVP y embolia pulmonar�Cuidados posturales�Cuidados vías urinarias�HIC�Crisis epilépticas�Control agitación

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

�Antiagregante�Anticoagulante�Antihipertensivo�Diabetes�Estatinas�Otros

AL ALTA

�Clasificación etiológica: Criterios TOAST/SEN�Ictus aterotrombótico�Ictus cardioembólico�Ictus lacunar�Ictus de causa inhabitual�Ictus indeterminado.�AIT

AL ALTA

�NIHSS�Escala Rankin�Recomendaciones higiénico-dietéticas�Tratamiento farmacológicos�Control en consulta