CAMBUIM, I. I. F. N. Fungemia em Pacientes Portadores do Vírus da Imunodeficiência Humana ...
IDALINA INÊS FONSÊCA NOGUEIRA CAMBUIM FUNGEMIA EM PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS
DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) E CARACTERIZAÇÃO FISIOLÓGICA DOS FUNGOS
ISOLADOS
RECIFE 2005
IDALINA INÊS FONSÊCA NOGUEIRA CAMBUIM
FUNGEMIA EM PACIENTES PORTADORES DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV) E
CARACTERIZAÇÃO FISIOLÓGICA DOS FUNGOS ISOLADOS
Orientadora:
PROFª.DRA. Lusinete Aciole de Queiroz
RECIFE – PE 2005
Dissertação apresentada ao curso de mestrado em
Biologia de Fungos do Centro de Ciências
Biológicas da Universidade Federal de
Pernambuco, como parte dos requisitos para
obtenção do Grau de Mestre em Ciência na área de
Biologia de Fungos.
Cambuim, Idalina Inês Fonseca Nogueira Fungemia em pacientes portadores do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e caracterização fisiológica dos fungos isolados/ Idalina Inês Fonseca Nogueira Cambuim. – Recife: O Autor, 2005. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCB. Biologia de Fungos, 2005. Inclui bibliografia.
1. Ciências biológicas – Microbiologia. 2. Portadores de HIV sem e com AIDS – Fungemia – Contagem de linfócitos T, CD4 e CD8 – Estatística. 3. Fungos isolados – Caracterísitcas fisiológicas – Temperatura, protease e fosfolipase. I. Título.
579.61 CDU (2. ed.) UFPE 579.53 CDD (22. ed.) BC2005-300
A Deus, pelo dom da vida e por ter me dado forças para superar os
obstáculos e subir mais um degrau de minha vida, ao meu esposo Figner
pela grandeza de pessoa que sempre demonstrou ser e aos meus pais,
Ivaldo Barbosa Nogueira (in memoriam) e Idalina Fonsêca Nogueira (in
memoriam) por serem a essência da minha formação pessoal .
OFEREÇO
DEDICO
A VIDA
Porque é bela, perfeita e cheia de oportunidades, por
que nela com certeza existe DEUS, existe AMOR, existe
PAZ, existem TRISTEZAS, existem PEDRAS no caminho,
mas também existe um MOMENTO para que cada uma
possa entrar e sair de NOSSAS VIDAS, o mais importante
de tudo isso é saber vive-los olhando sempre lá na frente,
sabendo que as coisas boas que acontecem irão ficar para
sempre em nossa alma, cérebro e coração e as coisas ruins
servirão para no futuro olhar para traz e dizer, “venci
porque naquele momento DEUS me carregou nos braços”.
IDALINA CAMBUIM
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me iluminado e me dado saúde para concretizar
mais este curso, me moldando mais e mais para a vida.
À Universidade Federal de Pernambuco, em especial ao
Departamento de Micologia do Centro de Ciências Biológicas pela
oportunidade oferecida para realização do mestrado.
À amiga Valéria, Chefe do setor de Imunologia do LACEN a qual
não mediu esforços para me ajudar desde o primeiro encontro e especial
pela ajuda na parte dos lifócitos CD4 e CD8.
A Dra. Miriam Silveira que abriu as portas do Hospital Correia
Picanço, dando todo suporte de que precisei naquele estabelecimento
hospitalar, e demonstrando total confiança na realização deste trabalho.
À Dra. Marília, dermatologista do Hospital Correia Picanço, pela
amizade, respeito e colaboração dada a este trabalho.
À equipe do setor de Imunologia, Conceição e Paula do
Laboratório Central de Saúde Publica-LACEN.
À equipe do arquivo do Hospital Correia Picanço (Evangelina,
Marcílio, Vanessa, Fernanda, Conceição) que sempre me atenderam com
presteza e dedicação, pois sem isso não seria possível desenvolver esta
pesquisa da maneira que foi realizada.
À equipe do laboratório do Hospital Correia Picanço, em especial a
Camila pela ajuda na organização das coletas e aos técnicos os quais sou
grata pela ajuda.
À minha orientadora professora Dra. Lusinete Aciole de Queiroz,
que com sua sabedoria passou valiosos ensinamentos, além da sua
amizade, respeito e dedicação em tudo que faz e por ter visto em seu
semblante a imagem serena de minha mãe, cada vez que me aconselhava
e acalmava nas horas difíceis da minha caminhada.
Às professoras Rejane Pereira Neves, Oliane Maria Correia
Magalhães e Débora Maria de L. Massa, por sua determinação,
profissionalismo exemplar, não medindo esforços para passar seus
conhecimentos me ajudando na elaboração deste trabalho.
À professora Dra. Viviana Giampaoli, pela amizade, respeito e profissionalismo
dispensados e por ter ajudado com a parte estatística deste trabalho.
Ao professor Armando Marsden Lacerda Filho por possibilitar o
livre acesso ao laboratório de Micologia Medica.
À professora Profa Dra. Crist ina Maria de Souza Motta pela
amizade, respeito e pela colaboração dada a este trabalho.
Às professoras Neiva Tinti e Maria Auxiliadora de Queiroz
Cavalcante, pelos valiosos ensinamentos, durante o mestrado.
Ao professor Dr. Delson Laranjeira pela amizade e colaboração
dada na elaboração deste trabalho.
A todos os estagiários do Laboratório de Micologia Médica, Bruno
Jegue, Alexandre ¨batatinha¨ , em especial Natacha ¨branquelinha¨ pela
colaboração nas fotos e paciência no pronto atendimento e Danielle
Cerqueira “Dani”, pelo apoio e colaboração do inglês e a todos os
amigos que fiz na Pós-Graduação (Adry, Bruninho, Brunão, Elvira, Ana
Cristina, Luciana Rezende, Luciana ¨pêrere¨ , Silvia, ¨Dani fachion¨
Felipe, Livio, Girlene, Francinete, Meiriane) pelo respeito e ajuda
dispensados durante todo mestrado e a todos funcionários do
Departamento de Micologia pelo apoio.
Aos meus queridos pacientes que não mediram esforços no pronto
aceite da inclusão na referida pesquisa, que DEUS ilumine-os e
protejam.
O meu queridíssimo esposo Figner, que mesmo na distância
conseguiu me ajudar, dando o apoio que tanto necessitei, por sua
amizade, respeito e companheirismo, sempre me incentivando para que
eu concluísse este trabalho.
Às minhas filhas Amanda e Danielle, que souberam entender e
superar a minha ausência diária (mesmo dizendo que eu só t inha tempo
para meus fungos).
À minha amiga Adriana pelo incentivo e assistência desde o
período em que nos preparamos para a seleção do mestrado e pelos anos
de coleguismo e amizade que ainda estão por vir.
À amigona de todos os momentos Izabel Brenniche pela ajuda no
treino da apresentação e pela grande parcela de ajuda na minha vida,
dando sentido a frase “amigo é coisa pra se guardar.. .”
À amiga Josineide Brandão, que foi responsável pela minha entrada na área da
Micologia, da qual sou muito grata.
Aos meus queridíssimos sobrinhos Diego e Filipe, por existirem na minha vida
criaturinhas meigas e puras que amo muito.
FIGURAS
Figuras Páginas
Figura 1 – Número de pacientes sem AIDS e com AIDS, atendidos em
ambulatório e internados.
28
Figura 2 - Resultados referentes à detecção de fungemia através do exame direto
e/ou cultura de pacientes sem AIDS e com AIDS.
30
Figura 3 – Número de isolados por espécie de fungos obtidos do sangue de
pacientes sem AIDS e com AIDS.
31
Figura 4 - Fungemia em pacientes sem AIDS, com AIDS, de ambulatório e
internados.
32
LISTA DE TABELA
Tabela Pagina
Tabela 1 - Estimativas dos coeficientes do modelo.
26
Tabela 2 – Situação do paciente com fungemia. 29
Tabela 3 - Espécies de fungos isolados do sangue de pacientes sem AIDS e com
AIDS e níveis de linfócitos T CD4, CD8.
33
Tabela 4 – Características fisiológicas dos fungos isolados de pacientes sem AIDS e com AIDS.
40
Tabela 5 - Estatística descritiva
42
Tabela 6 - Análise do desvio.
43
Tabela 7 - Probabilidades de cada situação considerada 45
Tabela 8- “Razão de chances” com relação à melhor situação. 45
RESUMO
Para averiguar a ocorrência de fungemia, foram analisadas no período de janeiro de 2004 a julho de 2004, amostras de sangue de 530 pacientes portadores do HIV, sendo 159 (30%) sem AIDS e 371 (70%) com AIDS, destes 468 pacientes atendidos em ambulatório e 62 pacientes internos, todos procedentes do Hospital Correia Picanço, Recife-PE. Foi detectada fungemia no sangue de quatro pacientes com HIV sem AIDS e em 20 com AIDS. Em quatro pacientes HIV sem AIDS, fungemia foi detectada através da cultura; nos pacientes com AIDS fungemia foi detectada em sete através do exame direto, em oito através da cultura e em cinco através do exame direto e cultura. Do sangue de pacientes com HIV sem AIDS, foram isoladas as espécies Candida humicola, C. pelliculosa e Fusarium lateritium; do sangue de pacientes com AIDS foram isoladas as espécies C. curvata, C. humicula, C. parapsilosis, Cryptococcus albidus, C. neoformans e Histoplasma capsulatum. Segundo a literatura disponível, esta é a primeira citação de F. lateritium, C. curvata e C. humicula relacionando estas espécies a fungemia em pacientes infectados com HIV. A cada episódio de fungemia correspondeu apenas uma espécie de fungo. No sangue dos pacientes HIV sem AIDS a contagem de CD4 variou de 373 a 573 células/mm3 e de CD8 de 807 a 1445 células/mm3; no sangue dos pacientes com AIDS a contagem de CD4 variou de 12 a 346 células/mm3 e de CD8 de 261 a 1375 células/mm3. Baseado no modelo de Regressão logístico há 152,57 mais chances de ocorrer fungemia em pacientes com lesão de pele e níveis de CD4 ≤ 200 mm3, e que não existe relação entre a espécie isolada e níveis de CD4 e CD8. Todos os fungos isolados cresceram a 37ºC. Atividade proteásica foi observada nos isolados utilizando-se como substrato caseína do leite e gelatina. Atividade fosfolipásica foi evidenciada com lecitina de soja, entretanto não foi evidenciada com gema de ovo como substrato.
ABSTRACT
To investigate the occurrence of fungaemia, 530 blood samples were analysed between January 2004 and July 2004, from which 159 (30%) with HIV without AIDS and 371 (70%) with AIDS. All the patients were from Correia Picanço Hospital, Recife-PE, from which 468 patients were attended in ambulatory and 62 were intern. Fungemy was detected in four patients with HIV without AIDS and 20 with AIDS. In four HIV patients without AIDS fungemy was detected only after the culture of the samples. In AIDS patients fungemy was detected in seven samples after direct exam, in eight after culture and in five after direct exam and culture. From the blood of HIV patients without AIDS samples of Candida humicola, C. pelliculosa and Fusarium lateritium were isolated; from the blood of AIDS patients samples of C. curvata, C. humicula, C. parapsilosis, Cryptococcus albidus, C. neoformans and Histoplasma capsulatum were isolated. These findings present F. lateritium, C. curvata and C. humicula related with fungemy in this patients infected with HIV for the first time in literature. Each episode of fungemy corresponded to only one fungus specie. In blood of HIV patients without AIDS levels of CD4 varied from 373 to 573 cells/mm3 and of CD8 from 807 to 1445 cells/mm3; in blood of AIDS patients the level of CD4 varied from 12 to 346 cells/mm3
and CD8 from 261 to 1375 cells/mm3. Based on Logistic Regression model there is 152.57 more chances to occur fungemy in patients presenting skin lesions ans levels of CD4 ≤ 200 mm3 and there is no association between the isolated fungi and the levels of CD4 and CD8. Isolated fungi grew at 37°C. Protease activity was observed on the isolates using milk casein and gelatin as substrate. Phospholipase activity was evidenced with soy lecitin as substrate, although this activity using egg yolk as substrate was not observed.
SUMÁRIO
AGRADECIMENTOS
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELA
RESUMO
ABSTRACT
1 INTRODUÇÃO 14
2 REVISÃO DA LITERATURA 17
2.1 FUNGEMIA 17
2.2 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS 22
3 CASUÍSTICA E METODOS 23
3.1 AMOSTRAS DE SANGUE 23
3.2 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS 23
3.2.1 Exame direto, isolamento e purificação dos fungos 23
3.2.2 Identificação dos fungos 24
3.3 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS 24
3.3.1 Crescimento a 37ºC 24
3.3.2 Detecção de atividade proteásica 24
3.3.2.1 Método utilizando Meio Sabouraud com caseina 24
3.3.2.2 Método utilizando Meio de gelatina 25
3.3.3 Detecção de atividade fosfolipásica 25
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA 26
3.4.1 Modelo escolhido 26
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO 28
4.1 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS 39
4.1.1 Crescimento a 37ºC 39
4.1.2 Detecção de Protease 39
4.1.3 Detecção de Fosfolipase 39
5 CONCLUSÕES 46
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 48
1 INTRODUÇÃO
A fungemia consiste na invasão de fungos na corrente sangüínea, é uma
enfermidade grave que compromete a vida de pacientes imunodeprimidos, como nos
infectados pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). (AIRES et al., 1997;
FUZAKAWA; KAGAYA, 1997; LACAZ et al., 2002).
O vírus HIV penetra na célula através da ligação glicoproteíca 120 ao receptor
CD4+ da célula hospedeira, ocorre uma redução da quantidade de linfócitos T CD4+
acompanhada também por modificações na quantidade de CD8+, sendo o fenômeno
mais característico da infecção por este vírus (BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE,
1998; CLARK & HAJJEH, 2002).
Pacientes HIV positivos são considerados portadores da Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida (AIDS) quando apresentarem evidência laboratorial de
infecção pelo HIV, com contagem de linfócitos T CD4+ <350 células/mm3 associada a
infecções oportunistas, segundo o critério do Center Disease Control adaptado 2004,
(BRASIL MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004).
A AIDS teve sua divulgação iniciada na década de 80, causando um enorme
impacto na epidemiologia das doenças infecciosas (COLOMBO & GOMPERTZ, 1996;
RACHID & SCHECHTER, 1998; LACAZ et al., 2002). Dentre as infecções que
acometem esses pacientes, a fungemia tem levado a um aumento de óbitos, sendo o
diagnóstico precoce e tratamento adequado, importantes para esse grupo de pacientes
(WRIGHT & WENZEL, 1997; SOTA et al., 1999; LACAZ et al., 2002; NEVES et al.,
2002).
Infecções fúngicas são consideradas oportunistas quando os agentes etiológicos
causam doença leve em indivíduos sadios; porém podem causar doença grave em
pessoas imunodeficientes, quando a debilidade do hospedeiro cria uma oportunidade,
principalmente pela AIDS (ABRAS et al., 2003).
O isolamento de fungo a partir de amostras de sangue tornou-se freqüente desde
1950 com o uso crescente de tratamentos invasivos, incidência da infecção pelo HIV e o
uso de medicamentos que afetam o sistema imunológico, resultando num aumento
paralelo de infecções por fungos as quais são predominantemente graves persistentes e
recidivantes. Essas micoses vêm emergindo como um importante problema de saúde
pública e tem ocorrido em grande quantidade, principalmente pelo crescente número de
pessoas de risco destacando-se os infectados pelo vírus HIV (KWON CHUNG &
BENNETT, 1992; FUZAKAWA & KAGAYA, 1997; WEINSTEIN et al., 1997;
WRIGHT & WENZEL, 1997; ZAITZ et al., 1998; SIDRIM & ROCHA, 2004; SOTA,
1999; FISHER & COOK, 2001, LACAZ et al., 2002).
Os linfócitos T são células efetoras da imunidade celular, foram assim
designados porque, apesar de seus precursores derivarem da medula óssea, migra e
matura no timo, portanto linfócito T refere-se a timo. Os linfócitos T formam duas
subpopulações, os linfócitos T auxiliares e T citotóxico. A maioria das células T
auxiliares expressa uma proteína de superfície chamada CD4+ e a maioria das células T
citotóxicas expressa uma proteína de superfície chamada CD8+. A nomenclatura “CD”
indica ‘grupo de diferenciação. As células T CD4+ ativam os macrófagos para que esses
destruam os micróbios que foram fagocitados, e as células T CD8+ para matarem as
células infectadas por micróbios intracelulares (ROITT et al., 1999; ABRAS et al.,
2003).
As alterações quantitativas dos linfócitos T auxiliares e citotóxicos ao longo da
infecção pelo HIV ocorrem inicialmente na soro conversão, a quantidade de linfócito T
CD4+ é maior do que a de CD8+ no período assintomático, a relação CD4/CD8 se
inverte quando os linfócitos T CD4 + passa a ser menor que CD8+. A partir daí, essa
relação se mantém sempre invertida. Com a queda acentuada do CD4+ e CD8+ podem
surgir os sintomas da AIDS; levando a uma imunodeficiência e consequentemente ao
aparecimento das infecções oportunistas, dentre estas a fungemia (BRASIL.
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998).
Espécies de Candida, Cryptococcus, Fusarium, Histoplasma capsulatum e
outros fungos têm sido relacionados à fungemia, que nos portadores de HIV é
significativa com diversas manifestações clínicas, sendo as principais causas de
morbidade e mortalidade entre os portadores desta síndrome (RIPPON, 1990; AMPEL,
1996; SANTOS et al., 1998; GUARRO et al., 2000; SABALLS et al., 2000; GARBINO
et al., 2001; LACAZ et al., 2002; NUCCI & ANAISSIE 2002; DIGNANI & ANAISSE,
2004).
Os fungos são organismos extremamente versáteis quanto à adaptação as
condições de crescimento. Todavia, o estudo da temperatura ótima estabelece um
importante parâmetro quanto à patogenicidade destes microrganismos, especialmente se
crescem a 37ºC. (PITT, 1985; NEDER, 1992; JIMÉNEZ, 1993; HANEL et al., 1995;
ALVES, 1998; COSTA, 1999; LACAZ et al., 2002).
A capacidade de certos fungos produzirem enzimas extracelulares como protease
e fosfolipase, permite estabelecer uma relação com a patogenicidade, participando de
forma significativa nos danos as membranas celulares sendo de grande importância para
caracterização dos isolados (GHANNOUM & ABU ELTEEN, 1990; KWON-CHUNG
& BENETT, 1992; MAYSER et al., 1996; SIMPANYA et al., 1996; SINGH, 1997;
VIDOTTO et al., 1996; COSTA, 1999; LACAZ et al., 2002; NEVES, 2002; SIDRIM;
ROCHA, 2004).
Segundo a literatura consultada, há carência de trabalhos relacionando fungemia
com marcadores de linfócitos T, CD4 e CD8 de pacientes portadores do HIV, sem
AIDS e com AIDS, diante disto, este trabalho teve como objetivos: detectar fungemia
em pacientes sem AIDS e com AIDS; relacionar os fungos isolados com os dois grupos
de pacientes e os níveis de linfócitos T CD4 e CD8; verificar se a cada ocorrência de
fungemia ocorre uma ou mais espécies de fungos; caracterizar os fungos isolados
quanto ao crescimento a 37ºC, detecção de protease e de fosfolipase.
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 FUNGEMIA
Salesa et al. (1991) isolaram Candida pelliculosa do sangue de paciente com
AIDS, sendo associada aparentemente com uso de drogas intravenosa, esta levedura foi
adicionada a crescente lista de espécies de Candida associada com a Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida.
As infecções fúngicas mais freqüentes nos pacientes com AIDS são
predominantemente causadas por leveduras, os casos mais graves comprometem o
sistema respiratório e nervoso e evoluem até a forma invasiva e generalizada, causadas
por várias espécies como C. albicans, C. pelliculosa, C. parapsilosis e C.
pseudotropicalis (DENNING et al., 1991; PERFECT et al., 1993).
Perduca et al. (1995) realizaram um trabalho com 269 amostras de sangue
coletadas de pacientes imunocomprometidos, atendidos em Clínicas e Hospitais da
Itália, 101 foram de pacientes infectados por HIV. Do sangue desses pacientes foram
obtidas 96 culturas, C. albicans a espécie mais freqüente com 48%; seguida de
Cryptococcus neoformans 22%; C. tropicalis, C. parapsilosis ambas 8%; C. glabrata
3% e C. guilhermondii 3%.
Espécies de Fusarium são mencionadas por Guarro; Gene (1995); Hansson et al.
(1995), como agentes etiológicos raros em hospedeiro imunocompetentes, entretanto
causadoras de infecção disseminada severa em imunocomprometidos.
Rinaldi, (1996), cita histoplasmose, criptococose e coccidioidomicose como as
mais importantes micoses invasivas encontradas em pacientes com AIDS, com
contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 100 células/mm3 e espécies de Candida são
comuns no estágio avançado da AIDS.
Mess; Daar (1997) consideram espécies de Candida e Criptococcus mais
frequentemente envolvidos nas infecções em pacientes com AIDS com estágio
avançado da doença e ressaltam a infecção fúngicas invasiva comum, especialmente
com contagem de CD4 menor que 200 células/mm3.
Foi realizado no Hospital Muniz na Argentina, um estudo de subpopulações
linfocitárias na criptococoses associada a AIDS, sendo constatada contagens de
linfócitos T CD4 com valor médio de 22 células/mm3. Foi possível verificar que
contagem de CD4 inferior a 50 células/mm3 e CD8 inferior a 200 células/mm3 se
relacionaram com uma rápida evolução fatal (ARECHAVALA et al., 1997).
Foram analisados por Eholie et al. (1997), 1105 pacientes com HIV, dos quais
5,8% apresentaram infecções fúngicas intensas, foram isolados de sangue, urina e
aspirado broncoaveolar, Cryptococcus neoformas e C. tropicalis.
Durante um período de 25 meses foram processadas amostras de sangue de 322
pacientes com HIV, de 15 destes, foram isolados a partir de ágar Brain Heart Infusion –
BHI, C. glabrata em seis amostras, C. neoformans em sete, Coccidioides immitis uma e
Histoplasma capsulatum em uma (TIM; ERIC, 1997).
Borges et al. (1997), realizaram uma revisão entre 1985 e 1995, em 18
prontuários de pacientes atendidos no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de
Uberlândia, em Minas Gerais. Todos os pacientes tiveram diagnóstico de histoplasmose
,sendo 17 infectados pelo HIV e um associado à cirrose hepática alcoólica. O
diagnóstico de histoplasmose foi definido através do isolamento do fungo a partir de
hemocultura, líquor, lavado brônquico e/ou exame histopatológico de material obtido
por biópsia ou necrópsia.
De 210 pacientes HIV positivos admitidos em um hospital universitário em
Taiwan num período de 42 meses, foram isolados do sangue 57 patógenos, sendo 39
bactérias e 18 fungos. C. neoformans foi a causa mais comum de fungemia responsável
por 12 episódios enquanto Penicillium marneffei ocorreu em cinco casos e Histoplasma
capsulatum em um dos casos (HUNG et al., 1998).
Um estudo retrospectivo entre 1989 e 1997 realizado por Santos et al. (1998),
com pacientes HIV positivos, internados na unidade de infecciosos do Hospital Virgem
de Vitória na Espanha, demonstrou que C. neoformans foi responsável por 11 casos de
fungemia, C. albicans seis, C. krusei dois, C. glabrata um e H. capsulatum por um.
O envolvimento de Cryptococcus albidus em pacientes com AIDS, é citado por
Kordossis et al. (1998); Castanon et al. (2000); Garelick et al. (2004), causando
fungemia, doença sistêmica, micose ocular, infecção micótica associada com
tuberculose pulmonar e meningite.
Em trabalho realizado por Sota (1999) em 34 hospitais espanhóis no período de
janeiro de 1994 a abril de 1997, foram detectados 165 casos de fungemia representando
3,1% do total de 5000 amostras de sangue. A espécie mais isolada foi C. albicans em 73
episódios, seguido de C. parapsilosis em 20, C. glabrata seis, C. tropicalis com dois,
espécies de Criptococcus 12, Scedosporium inflantum um e em 51 episódios de
fungemia que ocorreram por Candida, não foi identificada a espécie, devido à
associação com uma ou várias espécies de bactérias resistentes. A doença de base mais
freqüente foi neoplasia seguida de infecção pelo HIV.
Palacios et al. (1999) realizaram um estudo retrospectivo durante o período de
1989 a 1998, com 2025 pacientes HIV positivos e detectaram C. albicans em cinco
amostras de sangue, C. krusei em duas, C. parapsilosis duas, C. glabrata em um e um
para C. tropicalis. A média da faixa etária desses pacientes foi de 32 anos e a contagem
de células CD4 dos pacientes foi em média 108.6 células/mm3.
Fernandes et al. (1999); Fernandes et al. (2000); Thomas et al. (2001); Manfredi
et al. (2002); Sirinavin et al. (2004), citam a ocorrência da criptococose em pacientes
com neoplasias e doenças hematogênica. Os casos dessa micose começaram a ser mais
freqüentes nos centros médicos nos pacientes imunodeprimidos com HIV ou AIDS.
Em pesquisa realizada por Souza (2000), com 104 pacientes
imunocomprometidos, dos quais 56 com leucemia e 48 com AIDS, internados no
Hospital das Clínicas e Hospital Universitário Oswaldo Cruz no Recife/PE, foi
detectada fungemia em cinco dos 48 pacientes com AIDS, sendo isolada uma amostra
de C. etiquelsi, uma C. glabrata, uma Trichosporon beigelii e duas de H. capsulatum.
Costa et al. (2000) acompanharam de dezembro de 1994 a dezembro de 1996,
todos os casos de fungemia de pacientes com AIDS, câncer, alterações gastrintestinais,
hepática, leucemia, linfoma, transplante medula óssea, doença neurológica (motivada
por trauma, câncer), prematuridade e queimados, internados no Hospital das Clínicas de
São Paulo. Dos 86 pacientes com fungemia, foram isolados do sangue 43 amostras de
C. albicans, 15 de C. parapsilosis, 10 de C. tropicalis, e oito de C. guillermondii, quatro
de C. famata, dois de C. glabrata, e um de C. krusei, Rhodotorula rubra, Fusarium spp
e Hansenula anomala respectivamente. A contagem de linfócitos CD4 foi menor que
500 cél/mm3 em 8% dos pacientes.
Saleh; Al-Hedaithy (2000) realizaram um estudo entre 1991 e 2000 para
determinar as espécies de leveduras que causaram fungemia em pacientes hospitalizados
no Hospital Universitário na Arábia Saudita. Ocorreram 121 episódios de 1991 a 1995 e
68 de 1996 a 2000. A espécie prevalente foi C. albicans com 50,3%, seguida de C.
tropicalis 27%, C. parapsilosis 7,9%, C. glabrata 7,4%, C. krusei 3,2%, C. famata
1,0%; Hansenula anomala, Rhodotorula rubra, Trichosporom beigelii e
Blastoschizomyces capitus ocorreram em 3,2% dos casos.
Em trabalho realizado por Branchi et al. (2000), com 5034 amostras de sangue,
das quais 322 de pacientes com HIV, foram obtidas 199 amostras de C. neoformans, 95
de H. capsulatum, 12 de C. parapsilosis, sete de C. albicans, dois de C. tropicalis, um
de C. krusei e um de C. guillermondii. Os autores consideraram que histoplasmose
hematogênica, ocorre tanto em pacientes jovens quanto idosos, com severa
imunodeficiência, evoluindo rapidamente para óbito.
Um estudo realizado na África no período de 1988 a 1989, 1992 e em 1997,
mostrou um percentual de 29,5%, 31,9% e 21,3% respectivamente, de casos de
fungemia em pacientes HIV positivos. Os pesquisadores consideraram que esta micose
é uma complicação freqüente em adultos infectados por este vírus e que apresenta um
mau prognóstico (ARTHUR et al., 2001).
Garbino et al. (2001) relatam uma pesquisa realizada durante 12 anos, de 1989 a
2000, no Hospital Universitário de Geneva, na qual foi detectado fungemia em 328
pacientes, sendo 37 portadores do HIV, destes 13 morreram dentro de seis meses, de
fungemia.
Segundo Krcmery; Barnes (2002) a mortalidade de pacientes infectados com
outras espécies de Candida diferente de Candida albicans parece ser alta em pacientes
internados em UTI e cirurgiados e menor em pacientes com HIV, crianças e pacientes
com câncer. Segundo os autores até 1990 representavam 10% a 40% de todas
candidoses, entretanto entre 1991 a 1998, passaram a representar 35% a 65%.
Jáuregui; Sulibarria (2002) citam o envolvimento da criptococose em pacientes
com AIDS que apresentam contagem de linfócitos CD4 menor que 100 células/mm3,
como infecção do Sistema Nervoso Central, entretanto as formas extrapulmonares se
observam em 30% a 75% dos casos, tendo como localizações principais no sangue,
pulmões, medula óssea e trato urinário.
Manfredi et al. (2002) relatam fungemia causada por C. neoformans e C.
albicans em um paciente infectado pelo HIV, com a contagem de linfócito T CD4 < 50
a 100 células/mm3, indicando ser a criptococose e candidose uma doença oportunista de
alto risco para esse grupo de pacientes.
Rosas et al. (2003) avaliaram por um período de 21 meses, 111 pacientes com
AIDS no estágio avançado desta síndrome, internos no Hospital e Maternidade Santa
Marcelina e Hospital Heliópolis em São Paulo. Desses pacientes, foram constatadas 54
infecções no sangue periférico, sendo 20% por fungo, entre os quais se destacaram três
isolados de C. neoformans, três de H. capsulatum e três de C. albicans. A contagem de
linfócitos T CD4 apresentada pelos pacientes com Criptococcus e Histoplasma foi < 50
células/mm3 e pelos pacientes com C. albicans foi < 100 células/mm3.
Jensen et al. (2004) descrevem quatro casos de fusariose diagnosticadas em um
Hospital da Dinamarca no período de 2000 a 2002. Foram identificados dois casos de
por Fusarium verticilloides, um por Fusarium solani e um dos casos não foi possível
realizar a identificação da espécie. Os referidos autores indicam Fusarium como
responsável pela maioria das infecções disseminadas em zona de clima quente.
Em trabalho realizado por Dignani; Anaisse (2004) sobre fusariose humana, foi
possível verificar que entre pacientes imunocomprometidos a lesão de pele ocorreu em
mais de 50% dos pacientes antecedendo fungemia por aproximadamente cinco dias. O
estado imune do hospedeiro representou o fator mais importante para este resultado e a
lesão de pele causada por trauma, queimadura ou corpo estranho foi o fator
predisponente para fusariose.
2.2 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS
Samaranayake et al. (1984) verificaram que entre 41 isolados de Candida, 79%
de C. albicans, produziram fosfolipase, enquanto que nenhum dos isolados de C.
parapsilosis, C. glabrata, C. tropicalis produziram a enzima. Por outro lado IBRAHIM
et al. (1995) citam que isolados obtidos de sangue produzem significativamente mais
atividade fosfolipásica extracelular que isolados de cavidade oral.
Odds (1988) relata a detecção de fosfolipase em C. albicans e Vidotto et al.
(1996) verificaram em C. neoformans.
Neves (2002) verificando a atividade enzimática de 71 espécies de Candida,
sendo 62 de C. albicans, duas de C. glabrata, uma de C. krusei, duas de C. parapsilosis,
quatro de C. tropicalis, e uma de Trichosporon pullulans isoladas de pacientes com
AIDS, observou que nenhuma das espécies isoladas apresentou atividade proteásica.
Em pesquisa realizada por Chaves et al. (2003) para avaliar a patogenicidade de
30 leveduras de interesse médico, 15 preservadas em óleo mineral da Coleção de
Cultura URM – UFPE e 15 isolados recentes de pacientes com AIDS, internados no
Hospital das Clínicas – UFPE, foi observado que todos os isolados cresceram à 37ºC,
entretanto não apresentaram atividade proteásica; das 15 amostras preservadas, 13
apresentaram atividade fosfolipásica. Entretanto, das 15 amostras de isolados recentes
de pacientes com AIDS, foi detectada atividade fosfolipásica apenas em quatro.
Walter (2003) trabalhando com oito culturas de Candida isoladas de sangue,
sendo duas de C. albicans, duas de C. guillermondii, duas de C. parapsilosis, uma de C.
etchellsii e uma de C. membranafasciens estocadas na Coleção de Cultura URM, não
detectou atividade proteásica e fosfolipásica em nenhuma das culturas.
Devido ao crescimento da incidência de infecções invasivas, há um grande
interesse nas características de patogenicidade, incluindo a produção de protease e
fosfolipase para estabelecer estratégias para controle e prevenção e também para
desenvolver novas intervenções terapêuticas (PERFECT, 1996).
3 CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1 AMOSTRAS DE SANGUE
Para averiguar a ocorrência de fungemia em pacientes portadores do HIV, sem
AIDS e com AIDS, foram analisadas 530 amostras de sangue, procedentes do Hospital
Correia Picanço, Recife-PE, sendo 468 de pacientes atendidos em ambulatório e 62 de
pacientes internados. As amostras foram enviadas ao Laboratório da Pós-Graduação em
Biologia de fungos para realização do exame micológico.
Os resultados das contagens de Linfócitos T, CD4 e CD8 foram cedidos pelo
Departamento de Imunologia do Laboratório Central de Saúde Pública – LACEN.
3.2 PROCEDIMENTOS LABORATORIAIS
3.2.1 Exame direto, isolamento e purificação dos fungos
Para o exame direto, entre lâmina e lamínula uma gota da amostra de sangue foi
examinada a fresco, clarificada com solução aquosa a 20% de hidróxido de potássio e
contrastado com Nankin (LACAZ et al., 2002).
Para isolamento dos fungos, 2ml da amostra de sangue foram colocados em 20
mL do caldo Brain Heart Infusion (BHI) adicionado de 5% de extrato de levedura (YE)
e de 50mg/L de cloranfenicol, contidos em garrafas graduadas de 100ml, incubada à
36ºC. Após 48 horas 0,5mL foi semeado em duplicata na superfície do meio ágar BHI
adicionado de 5% YE e 50mg/L de cloranfenicol contido em placas de Petri, sendo
mantidas à 36º C e acompanhadas por até 30 dias (LACAZ et al., 2002).
Após o desenvolvimento, as colônias foram suspensas em 2ml de água destilada
esterilizada adicionado de 50mg/L de cloranfenicol e semeada por estrias na superfície
do meio ágar Sabouraud acrescido de 5% de YE e 50mg/L de cloranfenicol contido em
placas de Petri, mantido a temperatura ambiente (28ºC ± 1ºC), até o crescimento das
colônias.
As colônias puras foram repicadas no meio ágar Sabouraud adicionado de 5% de
YE contido em tubos de ensaio, para posterior identificação.
3.2.2 Identificação dos Fungos
Para identificação das leveduras foram adotados os critérios contidos em
LODDER (1970); KREGER VAN RIJ (1984) e BARNETT et al. (1990).
Para identificação de fungos filamentosos foram adotados os métodos clássicos
baseados em BOOTH (1971); DOMSCH et al. (1980) e HOOG; GUARRO (1995).
3.3 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS
3.3.1 Crescimento a 37ºC
Para verificar o crescimento a 37ºC, a cultura foi semeada em duplicata na
superfície do meio ágar Sabouraud adicionado de 5% de YE contido em placas, uma
placa foi mantida a temperatura ambiente (28ºC ± 1ºC) e a outra à 37°C. O crescimento
foi acompanhado até o 15° dia.
3.3.2 Detecção de atividade proteásica
Para verificação da atividade proteásica foram utilizandos os métodos contidos
em Lacaz, 1991, utilizando como substratos a caseína do leite e a gelatina.
3.3.2.1 Método utilizando Meio Sabouraud com caseína
Para verificar a detecção da protease utilizando meio com caseína, as culturas de
leveduras e Fusarium foram processadas com três dias de crescimento e de H.
capsulatum com 15 dias de crescimento, as mesmas foram inoculadas no centro da
superfície do meio contido em placas as quais foram mantidas à temperatura ambiente
(28ºC ± 1ºC). Para detecção da atividade proteásica, evidenciada pela formação de halo
transparente ao redor da colônia as placas foram observadas até o 15º dia. Havendo
formação do halo ao redor da colônia, era colocada uma solução acidificada de cloreto
de mercúrio sobre a mesma para distinguir se o halo ocorreu pela ação de produtos
metabólicos ácidos e alcalinos contidos no leite ou se houve proteólise, indicando que a
caseína foi realmente degradada, quando permanecia o halo transparente.
3.3.2.2 Método utilizando Meio de gelatina
Para verificar a detecção de protease em gelatina as culturas foram manipuladas
com o mesmo período de crescimento descrito pelo método anterior com caseína,
entretanto os repiques foram realizados em profundidade em meio com gelatina em
coluna, contido em tubo. As culturas de leveduras e Fusarium após três dias e de H.
capsulatum após 15 dias foram transferidas da temperatura ambiente para geladeira à
4ºC e observadas por até 48 horas para verificação da liquefação da gelatina. O meio
quando liquefeito indica atividade proteásica.
3.3.3 Detecção de atividade fosfolipásica
Para verificação de atividade fosfolipásica, foi adotado o método de PRICE;
CAWSON (1977), com lecitina de soja como substrato, e pelo método de PRICE et al.
(1982) modificado, substituindo-se o “egg yolk” da Difco Laboratories por gema de ovo
natural como substrato.
Alíquotas das culturas foram inoculadas no centro de cada meio contido em
placas de Petri, as quais foram mantidas à temperatura ambiente (28ºC ± 1ºC) e
observadas até 15º dia; se evidenciado a formação de um halo opaco ao redor da
colônia, indicando atividade, este era medido para realização do cálculo da zona de
atividade (ZA), de acordo com a fórmula:
Onde: ZA = Zona de atividade
∅ da colônia = Diâmetro da colônia
Zona de precipitação = Halo formado ao redor da colônia
Interpretação:
Quando ZA foi igual a 1,0 era considerada negativa, quando ZA foi menor que 1,0 era
considerada positiva.
___________________∅∅∅∅ DA COLÔNIA _________________ ∅∅∅∅ DA COLÔNIA + ZONA DE PRECIPITAÇÃO
ZA =
Todos os meios de cultura foram preparados segundo PRICE; CAWSON, 1977;
PRICE et al., 1982; LACAZ, 1991, mantidos à temperatura ambiente por um período de
72 horas para controle de esterilização.
3.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Foi usado o modelo de Regressão logístico, onde a variável resposta foi detecção
de fungo e as variáveis explicativas foram níveis de CD4 e CD8; paciente atendido em
ambulatório e paciente internado; presença de lesão de pele e uso de antifúngico.
Os marcadores de linfócitos T, CD4 e CD8 foram dicotomizados, visto que não
obtivemos bons resultados utilizando-os como variáveis contínuas, seguindo o seguinte
critério: 1 = “até 200” e 0 = “acima de 200” para CD4, denotada “cd4c” e 1 = “até 700”
e 0 = “acima de 700” para CD8, denotada “cd8c” (Vanham, 2000).
Outras variáveis disponíveis foram: “ambulatório ou interno denotado por
“amblint2” (0=HIV, 1=AIDS); apresenta lesão de pele, denotada “lesão2” (0=não
apresenta lesão, 1=apresenta lesão; toma antifúngico, denotada por “anfit2” (0=não
toma antifúngico, 1=toma antifúngico).
3.4.1 Modelo Escolhido
Foi usado o modelo de Regressão logístico (McCullagh, and Nelder, 1989;
Paula, 2004) com todas as variáveis incluídas. As estimativas dos parâmetros do modelo
escolhido são apresentadas na Tabela 1.
Tabela 1 – Estimativas dos coeficientes do modelo. Termo Valor Desvio padrão Estatística
Intercepto -3.9970297 0.3852443 -10.375312 ambliint2 1.7073764 07617670 2.241337
lesão2 2.3203726 0.5996632 3.869460 cd4c 0.9998217 0.5136261 1.946594 antif2 -2.6513715 0.8863771 -2.991245
Temos então que o modelo final é da forma:
πi (χ)
Log 1 - πi(χ) = ηi = - 3.9970 + 1.7074χ1 + 2.3204χ2 + 0.9998χ3 – 2.6514χ4,
Onde, χ1 = “amblint2”, χ2 = “lesão2”, χ3 = “cd4c”, χ4 = “antif2”, definidas anteriormente. Expressando em termos do preditor linear fica
exp (ηi) 1 + exp(ηi)
πi (χ) =
=
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
Foram analisadas amostras de sangue de 530 pacientes portadores do HIV,
sendo 159 (30%) sem AIDS e 371 (70%) com AIDS dos quais 309 (58,3%) atendidos
em ambulatório e 62 (11,7%) pacientes internados (Figura 1). O número de pacientes
atendidos em ambulatório foi maior assim como o número de pacientes com AIDS.
159
309
62
Sem AIDS / Ambulatório
Com AIDS / Ambulatório
Com AIDS / Internados
Figura 1 - Número de Pacientes sem AIDS e com AIDS, atendidos em ambulatório e
internados.
Na literatura consultada não há referencia de ocorrência de fungemia em
pacientes de ambulatório infectados com HIV; no entanto, SOUZA, 2000; COSTA et
al., 2000; JÁUREGUI; SULIBARRIA, 2002; ROSAS et al., 2003 mencionam
ocorrência de fungemia em pacientes internos portadores de AIDS.
Ao exame direto foi evidenciada a presença de células de leveduras com
brotação simples, isoladas e agrupadas.
A fungemia foi detectada em quatro portadores do HIV sem AIDS e em 20 com
AIDS dos quais nove faziam uso de antifúngico, 16 foram atendidos em ambulatório,
oito estavam internados e dez apresentavam lesão de pele (Tabela 2).
Tabela 2 – Situação do paciente com fungemia.
FUNGEMIA Situação do Paciente Nº do
Paciente Sem AIDS
Com AIDS
Uso de antifúngico
Ambulatório Internado lesão de pele
4 X X X X 8 X X X X 14 X X X 16 X X X 31 X X X 43 X X X X 57 X X X X 61 X X X 104 X X X 118 X X X X 175 X X 177 X X X 189 X X 200 X X 207 X X X 235 X X 239 X X 256 X X 262 X X 301 X X X 318 X X X 358 X X 460 X X 467 X X
Considerando os resultados referentes à detecção de fungemia através do exame
direto e/ou cultura, apenas em quatro pacientes sem AIDS foi detectada fungemia
através da cultura; entretanto, nos pacientes com AIDS em oito foi detectada fungemia
através da cultura, em sete através do exame direto e em cinco através do exame direto e
cultura (Figura 2).
8
4
7
5
Cultura obtida Exame direto
positivo
Exame direto
positivo e
Cultura obtida
Sem AIDS
Com AIDS
Com AIDS
Com AIDS
Figura 2 - Resultados referentes à detecção de fungemia através do exame direto e/ou
cultura de pacientes sem AIDS e com AIDS.
Na literatura consultada, os autores Salesa et al., 1991; Perduca et al., 1995;
Eholie et al., 1997; Tim; Eric, 1997; Borges et al., 1997; Hung et al., 1998; Sota, 1999;
Souza, 2000; Costa et al., 2000 e Rosas et al., 2003, mencionam detecção de fungemia
através da cultura, sem, no entanto referir a detecção de fungemia através do exame
direto.
Nos casos em que a fungemia foi detectada apenas através da cultura,
possivelmente isso se deva a utilização do método de enriquecimento que favoreceu a
multiplicação das células do fungo, que deveriam estar em pequena quantidade no
sangue.
Àqueles casos em que a fungemia foi detectada apenas através do exame direto,
talvez esteja relacionado à fisiologia do fungo que em alguns casos possam ter sido
decorrente do uso de drogas com diferentes finalidades, por exemplo, tratamento
antiretroviral, antibacterianas e /ou antifúngicas.
De 17 amostras de sangue com cultura positiva, foram isoladas oito espécies de
fungos: (Figura 3).
6
3
1
1111
3
Candida curvata
C. humicula
C. parapsilosis
C. pelliculosa
Cryptococcus albidus
C. neoformans
Fusarium lateritium
Histoplasma capsulatum
Figura 3 – Número de isolados por espécie de fungos obtidos do sangue de pacientes
sem AIDS e com AIDS.
Segundo Lodder, 1970; Kreger Van Rij, 1984; Barnett et al, 1990; Rippon, 1990
Lacaz et al., 2002, todas essas espécies têm sido isoladas de diferentes espécimes
clínicos, relacionadas a micoses com diferentes manifestações clínicas; C. humicula, C.
parapsilosis, C. pelliculosa, Cryptococcus albidus, C. neoformans e H. capsulatum têm
sido referidas também como agentes etiológicos de fungemia. Considerando F.
lateritium, é a primeira vez que esta espécie está sendo relacionada à fungemia.
Entre os 468 pacientes de ambulatório, 159 eram de pacientes sem AIDS, quatro
(0,8%) com fungemia e 155 (29,2%) sem fungemia; no mesmo grupo 309 eram de
pacientes com AIDS, 12 (2,3%) com fungemia e 297 (56%) sem fungemia. Em relação
aos 62 pacientes internados, todos eram portadores de AIDS, sendo 8 (1,51%) com
fungemia e 54 (10,2%) sem fungemia (Figura 4).
54
297
12
155
4
8
Sem AIDS / ambulatório com
fungemia
Sem AIDS / ambulatório sem
fungemia
Com AIDS / ambulatório com
fungemia
Com AIDS / ambulatório sem
fungemia
Com AIDS / internado com
fungemia
Com AIDS / internados sem
fungemia
Figura 4 - Fungemia em pacientes sem AIDS, com AIDS, de ambulatório e internados.
Não foi encontrado nenhum trabalho relacionando os pacientes portadores do
HIV, sem AIDS e com AIDS, sendo ou não portador de fungemia.
Os trabalhos de Perduca et al., 1995; Eholie et al., 1997; Tim; Eric, 1997;
Borges et al., 1997; Hung et al., 1998; Santos et al., 1998; Sota, 1999; Palacios et al.,
1999; Branchi et al., 2000; Arthur et al., 2001; Garbino et al., 2000; Manfredi et al.,
2002, referem fungemia em pacientes infectados com HIV, ou HIV positivos, sem, no
entanto, deixarem claro se os pacientes eram ou não portadores de AIDS.
Do sangue de quatro pacientes sem AIDS, cujas respectivas contagens de CD4
eram 373, 402, 573 e 434 células/mm3 e CD8 807, 1294, 1221, e 1445 células/mm3,
foram obtidas quatro amostras de fungos, duas de Candida humicola uma de C.
pelliculosa e uma de Fusarium lateritium (Tabela 3).
Do sangue de 13 pacientes com AIDS, foram obtidas seis amostras de C. curvata
cujas contagens de CD4 foram 32, 63, 93, 162, 338 e 346 células/mm3 e de CD8 990,
312, 1375, 745, 399, e 1062 células/mm3 respectivamente; uma de C. humicola de
paciente com CD4 178 células/mm3 e CD8 1173 células/mm3, uma de C. parapsilosis
de paciente com CD4 301 células/mm3 e CD8 594 células/mm3, uma de Criptococcus
albidus de paciente com CD4 100 células/mm3 e CD8 261 células/mm3, uma de C.
neoformans de paciente com CD4 12 células/mm3 e CD8 392 células/mm3 e três de H.
capsulatum sendo conhecido apenas contagem de CD4 e CD8 de um paciente,
equivalente a 13 células/mm3 e 344 células/mm3 respectivamente (Tabela 3).
Em dois pacientes com AIDS não foram conhecidas as contagens dos linfócitos
T, por se tratar de paciente internado em fase avançada da doença, os quais foram a
óbito antes da solicitação para contagem de linfócitos (Tabela 3).
Entre os pacientes com AIDS, com fungemia, atendidos de ambulatório, apenas
um fazia uso de antifúngico. Com relação aos quatro pacientes internados com AIDS,
todos faziam uso de antifúngicos (Tabela 3).
A cada episódio de fungemia correspondeu apenas uma espécie de fungo
(Tabela 3). Entre os trabalhos consultados, Manfredi et al. 2002, indicam fungemia
causada por duas espécies de fungos em um paciente infectado pelo HIV.
Tabela 3 - Espécies de fungos isolados do sangue de pacientes sem AIDS e com AIDS e
níveis de linfócitos T CD4, CD8.
LINFÓCITOS T
Nº PACIENTE ESPÉCIES
SITUAÇÃO DO
PACIENTE CD4 (mm3) CD8 (mm3)
TOTAL
239 - Candida humicola* 373 807 1 467 - C. humicola* 402 1294 1 104 - C. pelliculosa* 573 1221 1 207 - Fusarium lateritium*
Sem AIDS Sem AIDS Sem AIDS Sem AIDS
434 1445 1 262 - C. curvata* Com AIDS 32 990 1 177 - C. curvata* Com AIDS 63 312 1 175 – C. curvata* Com AIDS 93 1375 1 200 - C. curvata* Com AIDS 162 745 1 460 - C. curvata* Com AIDS 338 399 1 318 - C. curvata* Com AIDS 346 1062 1 118 - C. humicola* � Com AIDS 178 1173 1 256 - C. parapsilosis* Com AIDS 301 594 1 301 - Criptococcus albidus* Com AIDS 100 261 1 14 - Criptococcus neoformans*� Com AIDS 12 392 1 31 - Histoplasma capsulatum* � Com AIDS 13 344 1 4 – H. capsulatum*� Com AIDS NC NC 1 16 – H. capsulatum* � Com AIDS NC NC 1 TOTAL 17 (*) Paciente de ambulatório (*) Paciente internado (NC) = Não conhecido; (�) Antifúngico
O número de espécies de fungos foi maior em pacientes com AIDS, com três
espécies de Candida, duas de Criptococcus, uma de Histoplasma, do que nos pacientes
sem AIDS, com duas espécies de Candida e uma de Fusarium.
Espécies de Candida ocorreram em onze amostras de sangue, sendo três de
pacientes sem AIDS e oito em pacientes com AIDS.
A predominância de espécies de Candida evidenciada nesta pesquisa está
corroborada por vários autores (Perfect et al., 1993; Denning et al., 1991; Debushk et al.
1994; Wingard, 1995; Voss et al. 1996; Abi-Said et al. 1997; Jernigan et al., 1997;
White, 1997; Viscoli et al., 1999; Kremery, 1999; Costa et al., 2000) os quais afirmam
que tem ocorrido um aumento no número de casos de fungemia por espécies de
Candida e por Neves, 2002 que cita serem as leveduras responsáveis pela maioria das
infecções fúngicas oportunistas, especialmente em pacientes com AIDS.
C. curvata foi isolada de seis pacientes com AIDS, segundo a literatura
consultada, não há relatos de casos de fungemia por esta espécie, devendo ser
acrescentada à lista do gênero Candida, como agente etiológico de fungemia nesse
grupo de pacientes. Neste trabalho, esta espécie predominou entre o gênero Candida.
Este resultado levou-nos a um questionamento, que diferentes espécies de Candida já
deviam participar dos casos de fungemia, no entanto a identificação não era
devidamente realizada até espécie, o que possivelmente induzia a informação até
Candida albicans e Candida sp. Como no trabalho de Sota (1999), em que não foram
identificadas 51 espécies de Candida, por estarem associadas a uma ou várias espécies
de bactérias resistentes.
Segundo Lodder, 1970; Kreger Van Rij, 1984; Barnett et al, 1990, C. curvata
tem sido isolada de escarro, fezes humanas, urina e cultura de tecido, entretanto não foi
informada a doença de base dos pacientes dos quais foram isoladas esta espécie.
C. humicola foi isolada do sangue de três pacientes, sendo dois sem AIDS e um
com AIDS, esta espécie foi também isolada por Luzzati et al. (2000) do sangue de
pacientes com neoplasia, traumas, cirurgia abdominal e doença cardiovascular.
Entretanto, esta espécie não foi relatada na literatura consultada, como agente causador
de fungemia em pacientes infectados com HIV.
C. pelliculosa foi isolada do sangue de um paciente sem AIDS e C. parapsilosis
do sangue de um pacientes com AIDS. Salesa et al. (1991); Perduca et al. (1995); Sota,
(1999); Saleh; Al-Hedaithy, 2000; Branchi et al., 2000; Costa et al., 2000 citam estas
espécies como agentes etiológicos de fungemia em paciente portador do HIV, esses
trabalhos, no entanto não separam grupos de pacientes sem AIDS ou portador de AIDS.
C. albicans não foi isolada neste trabalho, embora seja relatada como a maior
causa de fungemia em pacientes com HIV, segundo Perduca et al. (1995); Santos et al.
(1998); Palacios et al. (1999); Sota (1999); Bianchi et al. (2000); Costa et al. (2000);
Saleh; Al-Hedaithy (2000); Rosas et al. (2003), sendo também referida por Luzzati et al.
(2000) causando fungemia em pacientes com câncer, traumas, cirurgia abdominal e
doença cardiovascular. Talvez o não isolamento de C. albicans neste trabalho, pode
estar associado à realidade desses pacientes estarem cobertos com drogas antifúngicas,
as quais essa espécie demonstra sensibilidade.
Segundo Colombo; Guimarães (2003), o gênero Candida é responsável por
cerca de 80% das infecções fúngicas no ambiente hospitalar e se constitui em causa
relevante de infecções na corrente sanguínea. Nos Estados Unidos, espécies de Candida
são a quarta causa de fungemia, respondendo por cerca de 8% dos casos. C. albicans foi
considerada a espécie mais isolada do gênero; atualmente, 50% das infecções invasivas
estão relacionadas a outras espécies de Candida.
Candidose é principalmente uma infecção endógena, surgindo do crescimento
excessivo do fungo, que participa de microbiota normal; essa micose pode ser
ocasionalmente adquirida por fonte exógena semelhante a cateteres, seringas
contaminadas ou aparelhos protéticos (BEHRENS-BAUMANN et al., 1991), o que
justificam os resultados obtidos neste trabalho.
Foram isoladas do sangue de pacientes com AIDS, duas espécies de
Criptococcus, C. albidus de um paciente com contagem de CD4 100 e CD8 261
células/mm3 e C. neoformans de paciente com contagem de CD4 12 e CD8 392
células/mm3, cada espécie referente a um paciente. Estes resultados estão de acordo com
vários autores (Mitchell & Perfect, 1995; Rinaldi, 1996; Mess; Daar, 1997; Arechavala
et al., 1997 e Roberto Manfredi et al., 2002) os quais relatam que a infecção causada por
espécies de Criptococcus quase sempre estão associadas com deficiências imunológicas,
especialmente com contagem de CD4 menor que 200 e freqüentemente identificados em
infecções de pacientes com AIDS.
Segundo Lacaz et al. (2002), C. albidus é capaz de causar fungemia em
pacientes com AIDS, esta espécie foi também isolada por Loison et al. (1996);
Kordossis et al. (1998); Castanon et al. (2000); Hernandez-Hernandez et al. (2003) e
Garelick et al. (2004) de paciente com AIDS como agente etiológico de fungemia,
assim como causando doença sistêmica, ocular, infecção micótica associada com
tuberculose pulmonar e outras patologias.
C. neoformans foi também isolado como agente causador de fungemia em
pacientes portadores do HIV por, Perduca et al. (1995); Eholie et al. (1997); Tim; Eric
(1997); Borges et al. (1997); Santos et al. (1998); Sota (1999); Branchi et al. (2000);
Rosas et al. (2003).
Apesar do paciente em que foi isolado C. neoformans está internado e fazendo
uso de anfotericina B, o mesmo foi a óbito com outras complicações referentes ao
estado avançado da AIDS. Este resultado está corroborado por Thomas et al. (2001),
que citam que C. neoformans é um importante agente etiológico da criptococose,
implicando em infecções sistêmicas em pacientes imunocomprometidos, causando uma
alta morbidade e mortalidade em pacientes com AIDS.
Fusarium lateritium foi isolado do sangue de um paciente sem AIDS, com
contagem de CD4 434 células/mm3 e CD8 1445 células/mm3, respectivamente. Esta
espécie tem como reservatório o solo e este paciente tem a jardinagem como profissão,
embora não tenha sido possível localizá-lo, dados contidos no prontuário indicavam ser
o paciente portador de lesões eritematosas de pele no membro inferior, na axila e
abscessos em formação. Jensen et al. (2004) citam que infecções disseminadas podem
ocorrer em 60 a 80% dos pacientes imunocomprometidos com lesões de pele, sobretudo
nas extremidades. Dignani; Anaissie, (2004) citam Fusarium como um sapróbio do solo
com espécies patógenas de plantas, capazes de causar doenças em humanos, incluindo
infecções localizadas, invasivas e disseminadas.
Segundo Martino et al. (1994) a porta de entrada da infecção por espécies de
Fusarium é desconhecida e tem sido sugerido que o fungo penetra no organismo através
e traumas cutâneos, cateteres vasculares de longa permanência, seguindo de
disseminação hematogênica.
Segundo Bushelman et al. (1995), espécies de Fusarium são totalmente
angioinvasivas e podem estar presentes na circulação sangüínea em quantidades
suficientes para serem detectadas por hemoculturas, além disso, conforme Krcmery et
al. (1997), fungemia disseminada por Fusarium é determinada por hemocultura em mais
de 50% dos casos.
Desde 1970 tem sido relatado um número crescente de infecções sistêmicas por
Fusarium em pacientes com neoplasias hematológicas e pacientes com AIDS
(GUARRO; GENÉ, 1995). Entretanto, F. lateritium está sendo citada pela primeira vez
como agente etiológico de fungemia em paciente portador do HIV.
De 62 pacientes com AIDS que se encontravam internados no Hospital Correia
Picanço, do sangue de três foi isolado H. capsulatum, entretanto só foi possível a
obtenção da contagem de linfócitos T CD4 e CD8 de um paciente acompanhado em
ambulatório, com contagem de CD4 13 células/mm3 e CD8 344 células/mm3. Este
resultado está de acordo com Rinaldi (1996) que relata histoplasmose como uma das
micoses invasivas mais importantes encontradas em pacientes com AIDS, com
contagem de linfócitos T CD4 abaixo de 100 células/mm3.
Os três pacientes com histoplasmose foram a óbito, dois antes da liberação do
diagnóstico, com diversas complicações relacionadas à AIDS, e o terceiro paciente a
infecção se manteve por várias semanas. Estes dados coincidem com os de Wheat
(1995), onde relata em seu trabalho que a histoplasmose pode apresentar-se com início
agudo fulminante, semelhante a uma síndrome séptica por bactérias Gram negativas,
entretanto, a apresentação mais comum é de evolução subaguda que se arrasta por
semanas, com vários sintomas; de acordo com Santos et al. (1998) esta micose ocorre
em pacientes com HIV, em avançado estágio da doença.
Segundo Roitt et al. (1999) e Abras et al. (2003), os linfócitos T, CD4 ativam os
macrófagos para destruir os micróbios fagocitados e os linfócitos T, CD8 cooperam
para eliminar as células infectadas por micróbios intracelulares que tendem a colonizar
os pulmões e o cérebro de hospedeiros imunodeficientes. Entretanto, nem a
especificidade, nem a função desta subpopulação de células T, estão claramente
definidas, no entanto Arechavala et al., 1997 citam que a contagem de CD4 inferior a 50
células/mm3 e CD8 inferior a 200 células/mm3 se relacionam com uma rápida evolução
fatal.
Segundo Negroni et al. (1991) e Rickerts et al. (2002) para histoplasmose
associada a AIDS, a obtenção de hemocultivo positivos é um importante instrumento de
diagnóstico, em especial quando não há manifestações visíveis para isolamento de H.
capsulatum de espécimes clínicos ou exame histopatológico.
Dos 24 pacientes com fungemia, só foi possível realizar a repetição do exame de
sete, sendo quatro de pacientes sem AIDS e três com AIDS, após um e dois meses da
primeira coleta, sendo negativo o segundo resultado. Para Weinstein et al. (1997) o
primeiro resultado positivo do hemocultivo costuma ser representativo de fungemia
verdadeira em mais de 90% dos casos. Embora seja freqüente o isolamento do fungo em
uma única amostra, deve-se considerar a princípio a fungemia como verdadeira, a não
ser que hajam dados muito claros de contaminação.
Segundo Horvath; Dummer (1996), as culturas fúngicas nem sempre são
positivas na ocorrência de doença invasiva, no entanto, em pacientes
imunocomprometidos, a obtenção da cultura é altamente correlacionada com doença
invasiva.
A presença de febre, lesões de pele são sinais de alerta para que haja solicitação
de exame micológico do sangue desse grupo de pacientes, devendo entrar na rotina das
solicitações médicas, principalmente daqueles pacientes que se encontram internados,
pois é um procedimento de fácil acesso, não traumatizando o paciente que já se encontra
debilitado, dando-lhes melhor qualidade de vida.
Segundo Manfredi et al., 2002, a introdução da combinação potente de
tratamento antiretrovirais, tem sido um impacto significante na história natural de
infecção por HIV. Entretanto, um número apreciável de pacientes permanece
desprevenido de sua condição do HIV, recusa a terapia e assim permanece em alto risco
às infecções oportunistas como conseqüência do baixo número de células CD4.
A amostra de sangue com cultura negativa, não exclui a fungemia,
principalmente quando o paciente apresenta a contagem de CD4 < 50 células/mm3,
entretanto, isso ocorre provavelmente pela não adaptação do fungo ao meio de cultura,
visto que o paciente com AIDS faz uso de antifúngico profilático e outras drogas
inclusive tratamento antiretroviral (TARV).
4.1 CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS
4.1.1 Crescimento a 37ºC
Todos os fungos isolados cresceram a 37ºC, dos quais quatro de pacientes sem
AIDS e 13 com AIDS. Este caráter fisiológico é considerado importante por diversos
autores, que citam a habilidade de crescerem à temperatura corpórea, como principal
exigência para que espécies fúngicas sejam consideradas patógenas (MCDONALD;
ODDS, 1983; RIPPON, 1990; KWON CHUNG; BENNETT 1992; NEDER, 1992;
JIMÉNEZ, 1993; HANEl et al., 1995; ALVES, 1998; COSTA, 1999; LACAZ et al.,
2002) (Tabela 4).
4.1.2 Detecção de Protease
Entre os 17 isolados, oito exibiram atividade proteásica utilizando como
substrato caseína do leite, dentre estes, dois de pacientes sem AIDS, tendo uma amostra
de C. humicula e uma amostra de C. pelliculosa; seis pertenceram a pacientes com
AIDS, sendo uma amostra de C. humicula, três de C. curvata, uma de C. parapsilosis e
uma de C. albidus (Tabela 4). Estes resultados diferem dos achados por Neves (2002),
Chaves (2002) e Chaves et al., 2003 os quais trabalhando com leveduras isoladas de
pacientes com AIDS não detectaram atividade proteásica nas espécies isoladas.
A atividade proteásica, utilizando como substrato a gelatina, só foi observada em
três isolados, dois de pacientes sem AIDS, sendo uma amostra de C. humicola, uma de
Fusarium lateritium e uma de C. curvata de paciente com AIDS (Tabela 4).
4.1.3 Detecção de Fosfolipase
Não foi observada atividade fosfolipásica dos 17 isolados, utilizando como
substrato gema de ovo. Entretanto, com lecitina de soja foi observada formação do halo
opaco por 12 isolados, indicando atividade fosfolipásica, tendo duas amostras de C.
humicola de pacientes sem AIDS e 10 espécies obtidas de pacientes com AIDS, destas
foi detectada formação do halo opaco em uma amostra de C. humicola, três de C.
curvata, uma de C. parapsilosis, uma de C. albidus, uma de C. neoformans e três de H.
capsulatum (Tabela 4).
Tabela 4 – Características fisiológicas dos fungos isolados de pacientes sem AIDS e com AIDS.
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS
Atividade Enzimática
Protease
Fosfolipase (ZA)
Nº Paciente Espécies
Paciente
Crescimento 37ºC
Caseína Gelatina Gema de ovo
Lecitina de
soja
239 - C. humicola * + + + 1,0 0,86 467 - C. humicola * + - - 1,0 0,83 104 - Candida pelliculosa * + + - 1,0 1,0 207 - Fusarium lateritium *
Sem A I D S
+ - + 1,0 1,0
262 - Candida curvata * + + - 1,0 1,0 177 - C. curvata * + + - 1,0 0,69 175 - C. curvata * + - - 1,0 1,0 200 - C. curvata * + - + 1,0 0,79 460 - C. curvata * + - - 1,0 1,0 318 - C. curvata * + + - 1,0 0,78 118 - C. humicola � * + + - 1,0 0,83 256 – C. parapsilosis * + + - 1,0 0,91 301 - Criptococcus albidus * + + - 1,0 0,63 14 – C. neoformans� * + - - 1,0 0,69 4 - Histoplasma capsulatum�* + - - 1,0 0,88 16 – H. capsulatum � * + - - 1,0 0,78 31 – H. capsulatum � *
Com
A I D S
+ - - 1,0 0,79 (�) Antifúngico; (*) Paciente de ambulatório; (*) Paciente internado; (ZA) Zona de atividade
Foi observado nesta pesquisa, que houve melhor resposta para detecção de
protease pelos isolados testados frente ao substrato caseína do que frente a gelatina; é
possível que a inibição da atividade proteásica ocorreu mediante a exposição dos fungos
a drogas antifúngicas, a tratamentos antiretrovirais ou mesmo outros fármacos utilizados
por esse grupo de pacientes. Esta suposição está de acordo com Pichova et al. (2001)
que citam a inibição de protease em espécies de Candida isoladas de pacientes com
AIDS, os quais estavam fazendo uso de antiretrovirais e com Neves (2002) segundo a
qual leveduras isoladas de pacientes com AIDS podem ou não expressar atividade
proteásica.
A zona de atividade dos 12 isolados variou de 0,63 a 0,91, sendo a menor
atividade expressada por C. parapsilosis e a maior por C. albidus. Os resultados aqui
obtidos estão de acordo com Price; Cawson (1977) que relatam a ocorrência da
atividade fosfolipásica em grande número de diferentes amostras de fungos em meio
contendo lecitina e cálcio e diferem dos achados de Samaranayake et al., 1984 os quais
afirmam a não detecção de fosfolipase em isolados de C. parapsilosis.
Os dois métodos utilizados para detecção de fosfolipase, tiveram resultados
diferenciados, sugerindo diante deste fato, que seja feita uma melhor avaliação do
método utilizando a gema de ovo como substrato, não sendo um método adequado para
detecção de fosfolipase, nesse grupo de paciente.
Os resultados contidos na Tabela 4 referente, sobretudo a C. curvata indicam
que nem sempre amostras de uma mesma espécie expressam os mesmos resultados
quanto a características fisiológicas.
No conjunto de características fisiológicas, entre as 17 amostras de fungos,
destacou-se apenas a amostra 239 de C. humicula, que cresceu a 37ºC, expressou
protease em caseína e em gelatina e expressou detecção de fosfolipase em lecitina de
soja.
Segundo Martins; Jorge (1999), C. albicans e outras espécies do gênero Candida
são patógeno endógenos oportunistas, podendo causar, frente a fatores predisponentes e
indivíduos imunocomprometidos, a candidose; portanto, a identificação e caracterização
das espécies são de importância médica.
Entre leveduras oportunistas, fosfolipase tem sido detectada em C. albicans
(ODDS, 1988), Criptococcus neoformans (VIDOTTO et al. 1996). Há carência de
trabalhos indicando atividade proteásica e fosfolipásica de C. curvata, C. pelliculosa, C.
humicula, C. albidus e Fusarium lateritium isolados do sangue de pacientes com HIV.
De acordo com a literatura consultada, este é o primeiro trabalho desenvolvido
para detecção de protease e fosfolipase por C. curvata, C. humicula, C. pelliculosa e F.
lateritium isolados do sangue de pacientes sem AIDS e com AIDS.
Este trabalho deixa um alerta, no que diz respeito às características fisiológicas
nesse grupo de paciente, devendo ser feita uma análise na escolha do substrato, abrindo
espaços a novas pesquisas, abrangendo novos métodos e aprimorando os já existentes.
É importante enfatizar que, independente dos critérios das correntes que
classificam fungos patógeno e emergentes, pode haver o desenvolvimento de
patogenicidade em qualquer que seja a espécie de fungo presente no sangue de
pacientes portadores do HIV.
Abaixo a estatística descritiva dos dados (Tabela 5):
Taxa de CD4 Taxa de CD8 Média 345.7780 854,6802 Desvio padrão 228.7998 509.2974 Mínimo 2 114 Máximo 1327 3640 Nº Válido 491 491 Ausente 39 39
A seguir apresentamos as variáveis utilizadas no estudo
Apresenta Fungemia
Freqüência Percentual Não 506 95.0 Sim 24 5.0 Total 530 100.0
Ambulatório ou Interno
Freqüência Percentual Ambulatório 468 88.2 Interno 62 11.8 Total 530 100.0
HIV ou AIDS
Freqüência Percentual HIV 159 30.0 AIDS 371 70.0 Total 530 100.0
Tabela 5 Estatística descritiva
Apresenta lesão de pele
Freqüência Percentual Não 421 79.4 Sim 109 20.6 Total 530 100.0
Toma algum Antifúngico
Freqüência Percentual Não 444 83.8 Sim 86 16.2 Total 530 100.0
Faixa de CD4+
Freqüência Percentual até 200 141 26.6 Maior que 200 350 66.0 Não Informado 39 7.4 Total 530 100.0
Faixa de CD8+
Freqüência Percentual até 700 225 42.5 Maior que 700 266 50.2 Não Informado 39 7.4 Total 530 100.0
Na tentativa de encontrar uma relação adequada entre fungemia e as co-variáveis
citadas, uma discussão dos resultados é apresentado a seguir.
Para verificar a importância das co-variáveis para o modelo, foi feita análise do
desvio. Para todas as co-variáveis, os desvios residuais apresentaram-se superiores a
3:84, sinalizando que as mesmas são importantes para o modelo. Os resultados da
análise do desvio podem ser vistos na tabela 6
Tabela 6. Análise do desvio. Termo g.l. Desvio residual g.l. Desvio residual
Nulo 490 173.4695 ambliint2 1 7.45174 489 166.0177
lesão2 1 5.59736 488 160.4204 cd4c 1 4.25948 487 156.1609 antif2 1 10.30940 486 145.8515
Notou-se que o desvio residual do modelo (145.85), foi inferior ao valor crítico
538.39, assim, podemos considerar o ajuste do modelo como bom. O número reduzido
de interações pelo Método Escore de Fisher (6 iterações), necessárias para a
convergência das estimativas dos parâmetros, foi outro indicador positivo.
Podemos notar pelas estimativas dos parâmetros do modelo estatístico que
fungemia foi detectado em maior número em pacientes internos, o mesmo ocorreu em
pacientes com lesão de pele e com taxa de linfócitos T, CD4 menor ou igual a 200;
entretanto, em pacientes com uso de antifúngicos foi menor a detecção de fungemia.
• Para verificar estas afirmações, consideramos as seguintes situações:
1. Paciente de ambulatório, que não apresenta nenhum tipo de micose de pele, com taxa
de CD4 > 200, e que não toma antifúngico (melhor situação).
2. Paciente interno, que não apresenta nenhum tipo de micose de pele, com taxa de CD4
> 200, e que não toma antifúngico.
3. Paciente de ambulatório, que apresenta algum tipo de micose de pele, com taxa de
CD4 > 200, e que não toma antifúngico.
4. Paciente de ambulatório, que não apresenta nenhum tipo de micose de pele, com taxa
de CD4 ≤ 200, e que não toma antifúngico.
5. Paciente de ambulatório, que apresenta algum tipo de micose de pele, com taxa de
CD4 > 200, e que toma antifúngico.
6. Paciente interno, que apresenta algum tipo de micose de pele, com taxa de CD4 ≤
200, e que não toma antifúngico (pior situação).
Na Tabela 7 podemos observar a probabilidade de cada situação listada acima
Tabela 7 - Probabilidades de cada situação considerada.
Situação
Probabilidade de detectar
fungemia
Probabilidade de não detectar
fungemia
1 1,803927 98,19607
2 9,198795 90,8012
3 15,75462 84,24538
4 4,755253 95,24475
5 1,30221 98,6978
6 73,70322 26,29678
Na Tabela 8 podemos verificar a “Razão de chances” para cada situação com relação à
situação 1.
Tabela 8- “Razão de chances” com relação à melhor situação.
Situação ÔR
2 5.514597
3 10.17973
4 2.717735
6 152.5662
A seguir trata da situação 3 com relação à situação 5
Isso nos diz que a chance de detectar fungemia em um paciente que apresenta
alguma lesão de pele e não toma antifúngico é aproximadamente 14.17 vezes maior com
relação a pacientes que apresentam lesão de pele e tomam antifúngico.
5 CONCLUSÕES
Considerando os resultados obtidos neste trabalho, pode-se inferir que:
1. Fungemia pode ser detectada através do exame direto ou da cultura.
2. Fungemia ocorre em pacientes portadores do HIV sem AIDS e com AIDS,
independente dos níveis de CD4 e CD8.
3. Leveduras predominam como agentes etiológicos de fungemia.
4. A fungemia ocorre por uma espécie de fungo.
5. Esta é a primeira citação de Fusarium lateritium como agente etiológico de
fungemia em paciente portador do HIV.
6. Candida curvata e C. humicula estão sendo citadas pela primeira vez como agentes
etiológicos de fungemia em pacientes com AIDS.
7. Nos pacientes internados fungemia é detectada 5.51 mais vezes do que nos pacientes
de ambulatório.
8. Pacientes com lesão de pele têm aproximadamente 10.18 vezes mais chances de ser
portador de fungemia do que os pacientes sem lesão de pele.
9. Pacientes com níveis de CD4 ≤ 200 mm3, têm aproximadamente 2.72 vezes mais
chances de terem fungemia do que pacientes que têm níveis de CD4 > 200 mm3.
10. O Modelo de Regressão logístico permite estabelecer uma relação entre fungemia e
o valor do marcador de linfócitos T CD4.
11. Linfócitos T CD8 não são importantes para explicar a presença de fungemia neste
grupo de paciente.
12. O valor da estatística da razão conclui que não existe associação entre tipo de fungo
isolado e os níveis de CD4 e CD8.
13. Maior atividade fosfolipásica é detectada em isolados do sangue de pacientes com
AIDS.
14. Caseína é o melhor substrato para detecção de atividade proteásica de fungos
isolados do sangue de portadores do HIV.
15. Lecitina de soja é o melhor substrato para detecção de atividade fosfolipásica de
fungos isolados do sangue de portadores do HIV.
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Título: IDALINA INÊS FONSÊCA NOGUEIRA CAMBUIM Assunto: Autor: Idalina Cambuim Palavras-chave: Comentários: Data de criação: 26/5/2005 14:17:00 Número de alterações:5 Última gravação: 26/5/2005 15:14:00 Salvo por: Idalina Cambuim Tempo total de edição: 52 Minutos Última impressão: 26/5/2005 15:20:00 Como a última impressão Número de páginas: 61 Número de palavras: 13.600 (aprox.) Número de caracteres: 73.443 (aprox.)
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