INCONTINENCIA URINARIA
Dra. María Andrea PérezEspecialista en Clínica Medica y
GeriatríaMédica de Planta del
Programa de Medicina GeriátricaServicio Clínica Medica
Hospital Italiano de Buenos Aires
Incontinencia Urinaria
• Según la Sociedad Internacional de Continencia (ICS): Es la pérdida involunatria y objetivable de orina a traves de la Uretra, que representa un problema higienico y social para el paciente.
Paciente presenta IO:
• Cuando tiene 2 o mas episodios de perdida involuntaria de orina en el ultimo mes o 3 o mas en el ultimo año.
Encuesta 1967
• Realizada a médicos de atención primaria
• 40 % refirió que rara vez, a veces o nunca preguntan sobre IO a sus pacientes.
• Es importante buscar el momento indicado para preguntar sobre este tema a nuestros pacientes que tanto los afecta en diferentes esferas.
Tipos de IO
1) IO aguda o transitoria:-Últimos 6 meses previos a la consulta y
responde a tratamientos - Si persiste se transforma en crónica
2) IO crónica o persistente:-mas de 6 meses evolución-no cura con tratamientos iniciales
IO Crónica:
1-IO Urgencia
2-IO Esfuerzo
3-IO Mixta
4-IO por rebozamiento
5-IO Funcional
INCONTINENCIA URINARIA
• ES MUY IMPORTANTE CONOCER LA FISIOPATOLOGÍA PARA PODER COMPRENDER Y OTORGAR AL PACIENTE, EL TRATAMIENTO ADECUADO.
FISIOPATOLOGÍA
• Micción y continencia. Participan:1- Detrusor (músculo contráctil)2- Esfínter interno (localizado en la uretra proximal
y cuello vesical, músculo liso)3- Esfínter externo (periuretral, músculo estriado )
SNC y SNA ejercen funciones sobre estas estructuras
El mecanismo reflejo de micción y continencia es voluntario.
SNA
Simpático: favorece el llenado vesical, provocando la relajación de la vejiga y la contracción del esfínter uretral y cuello vesical.
Parasimpático: Actúa en el vaciamiento de la vejiga, provocando la contracción del Detrusor y, simultaneamente, relajando el esfínter externo, provocando al mismo tiempo la inhibición del simpático.
FISIOPATOLOGÍA
• La contracción y relajación del Detrusor es regulada por el Núcleo Pontino, y a su vez es inhibida por la corteza Frontal Medial.
IOE
• Aumento de la presión intraabdominal
• Ausencia de contracciones inhibitorias del Músculo Detrusor
• El chorro miccional tiene poca resistencia a la salida de la vejiga
• Puramente “Mecánica”
IOU
• Hiperactividad del Detrusor
• Perdida involuntaria de orina
IOM
• Es la combinación de IOE + IOU
• Chorro miccional débil con Detrusor hiperactivo
IO FUNCIONAL
• Incapacidad para llegar al baño
IO por rebozamiento
• Generalmente producida por obstrucciones infravesicales
• Sobredistención del Detrusor.
Envejecimiento no es sinónimo de IO
• Determina cambios anatómicos y funcionales que predisponen en mayor o menor grado a incrementar su incidencia.
• Los cambios se manifiestan en diferentes niveles
Los cambios se manifiestan en
diferentes niveles
CAMBIOS APARATO URINARIO:
1-Aparato urinario: - menor capacidad vesical
- aumenta RPM- menor capacidad de retención urinaria.-necesita mayor volumen urinario para presentar sensación de vejiga llena.- mayor contracción del Detrusor- mayor micción por la noche- mayor contracción de Detrusor- mujeres, disminuye la presión máxima de cierre del esfinter uretral externo.- Infecciones Urinarias
CAMBIOS APARATO URINARIO:
- HPB- Vejiga hiperactiva, aumenta frecuencia e intensidad de contracción del Detrusor. El paciente presenta urgencia miccional. Causa aislada u obstrucción tracto de salida urinaria .- Cálculos, ca vejiga: aumentan contracción del Detrusor- mayor distención vejiga x diureticos: mayor contracción del Detrusor- mayor volumen urinario por glucosuria: mayor contracción del Detrusor
CAMBIOS EN EL SNC
2-SNC:- Disminuye o se pierde la inhibición Frontal a los núcleos pontinos por atrofia cortical. Ésto sucede por el envejecimiento normal o patologías neurológicas, por lo tanto el Detrusor pierde la inhibición y se contrae sin regulación. Como resultado: IOU- menor inhibición del Detrusor (hay mayor intensidad y frecuencia de la contracción) .- Drogas que actuan sobre el SNC ( Benzodiazepinas, antihistaminicos, neurolépticos) también disminuyen la inhibición de la corteza frontal a los nucleos pontinos = IOU- ACV- Demencia- Parkinson
CAMBIOS EN LA MARCHA Y EN LA AUTONOMIA
3 - Trastorno de la marcha:
Dificultad para llegar al baño.
4-perdida de la independencia
INCONTINENCIA URINARIA
• Es uno de los grandes síndromes geriátricos:
• Habitualmente:
SUBDIAGNOSTICADA Y SUBTRATADA
Incontinencia urinaria :
• AFECTA LA CALIDAD DE VIDA DEL PACIENTE
• REPERCUTE EN SU RELACION CON LAS PERSONAS
• AISLAMIENTO SOCIAL• PROBLEMAS ECONOMICOS• FISICOS• LABORALES• MALA RELACION CON SU CONYUGE POR
VERGÜENZA A ESTAR A SOLAS CON EL MISMO.
RECOMENDACIÓN DE SCREENING
Recomendación de expertos.
Prevalencia: hombres 3-11% (70-80 años).
mujeres 30-50%.
Incontinencia en el hombre
Incontinencia en la mujer
Esfuerzo<10%
Mixto10-30%
Urgencia40-80%
Esfuerzo49%
MIXTO 29%
Urgencia22%
IO Hombre:
• Prostatismo causado por:
- HPB
- Ca próstata
- Postoperatorio prostatico
Incremento IO en mujeres
• Aumenta en forma creciente en la primera etapa de la vida 20-30 %
• Hace un pico en la edad media 30-40 %
• Incremento continuo en mujeres de edad avanzada 30-40 %
TIPOS DE INCONTINENCIA URINARIA
• AGUDA
• CRONICA
CAUSAS IO AGUDA
• DELIRIO• INFECCION URINARIA• VAGINITIS ATROFICA • URETRITIS ATROFICA• EXCESO PRODUCCION ORINA• RESTRICCION MOVILIDAD• IMPACTO FECAL• DESORDENES PSICOLOGICOS• DIFICULTAD MOVILIDAD• OH• FARMACOS
FARMACOS
• Diuréticos: aumentan vol urinario actúan sobre el riñón =IO por aumento diuresis
• BZ: sedación e inmovilidad actúan sobre SNC=IO por falta de registro, dificultad para llegar al baño
• Antagonista alfa adrenérgicos: menor presión cierre uretra, actúa sobre la uretra femenina = IOE
• Bloqueante Cálcicos y anticolinérgicos: menor contracción vesical, actúan sobre Detrusor = retención urinaria
• Agonistas alfa adrenérgicos: aumentan presión cierre uretral, actuando sobre cuello vesical = retención urinaria
• OH: aumentan vol urinario + sedación, actúan sobre SNC y nivel renal=IO por falta de registro y IO por aumento diuresis
IO CRONICA
• IOE
• IOU
• IO MIXTA
• IO POR REBOZAMIENTO
• IO FUNCIONAL
IOE: CAUSAS
• Patologia piso pelvianoMujer:- Hipermovilidad uretral secundaria al pobre soporte del piso pelviano
-Dehiciencia intrinseca del Detrusor (causa poco frecuente)
Hombre:- daño mecanismo micción como secuela de prostatectomía radical.
- lesion esfinter uretral externo, secuela de reseccion transuretral prostata.
IOU: CAUSAS
• Miopatia detrusor
• Neuropatia
• Combinacion de miopatia detrusor y neuropatia
• Idiopatica
IO Mixta: CAUSAS
COMBINACION DE DIFRENTES TIPOS DE IO
• Mujeres: IOE + IOU
• HOMBRES : IOU +IO REBOSAMIENTO
IO por REBOZAMIENTO
• OBSTRUCCION DE LA VEJIGA• Presión intravesical es superior a la del esfinter, por el
vol urinario aumentado en vejiga y la orina “escapa” de forma involuntaria
• Hombre: HPB, esclerosis o hipertrofia del cuello vesical, estenosis uretrales, Ca de Próstata.
• Mujer: obstrucción de la uretra es causa de cirugía anti-incontinencia, atonía del detrusor, deterioro neurologico de la vejiga.
• Causas neurologicas: hernia disco lumbar, neuropatía DBT, neuropatía periférica.
• Causas poco frecuente: SIDA, Herpes genital, neurosifilis.
IO Funcional: CAUSAS
- Movilidad reducida
- Incapacidad para llegar al baño
- Enfermedades psiquiátricas
CAUSAS HIPERACTIVIDAD DETRUSOR:
1- HIPERACTIVIDAD IDIOPATICA DEL DETRUSOR2- HIPERACTIVIDAD NEUROGENICA DEL DETRUSOR - LESIONES NEUROLOGICAS SUPRAESPINALES:
ACV, PARKINSON, HIDROCEFALIA, TUMOR CERBRAL, LESION CEREBRAL TRAUMATICA, ESCLEROSIS MULTIPLE.
- LESIONES MEDULARES SUPRASACRAS : LESION MEDULA ESPINAL, TUMOR MEDULA ESPINAL, ESCLEROSIS MULTIPLE, MIELODISPLASIA, MIELITIS TRANSVERSA.
-DBT
CAUSAS HIPERACTIVIDAD DETRUSOR:
3- HIPERACTIVIDAD DETRUSOR NO NEUROGENICA:-IU-OSTRUCCION TRACTO SALIDA VESICAL : HOMBRE
POR ESTENOSIS CUELLO VESICAL Y URETRA PROSTATICA .
MUJER ES POR PROLAPSO ORGANOS PELVIANOS, ESTENOSIS VESICAL PRIMARIA , POS CIRUGIA URETRAL O DIVERTICULAR.
-TUMOR VEJIGA-CALCULOS VESICALES-CUERPO EXTRAÑO-ENVEJECIMIENTO
CAUSAS DISMINUCION DISTENSIBILIDAD VESICAL
• PRESION DE LA VEJIGA SUPERA LA PRESION DEL TRACTO DE SALIDA.
• NEUROGÉNICA: mileodisplasia, sindrome Shy-Drager, lesión medula espinal suprasacra, histerectomia total, alteraciones abdominoperinelaes
• NO NEUROGENICA: (aumento del colágeno) cistitis tuberculosa, cistitis actínica (post radiación), sonda vesical permanente, obstrucción tracto salida vesical.
FACTORES DE RIESGO IO:
• Maternidad• Obesidad• Sintomas urinarios• Enuresis infantil• Depresion• Incontinencia fecal• Parto Eutósico• Episiotomia• .
• Deficit de estrogenos• Menopausia• Histerectomia anterior• Radioterapia• Predisposicion familiar• Raza blanca• Cafeina• Oh• Bacteriuria asintomatica
Factores de riesgo IO
• Deterioro funcional• Trastorno tejido conectivo• Tos crónica• Constipación• Anomalias congenitas
genitourinarias.• Patología piso pelviano• Lesión médula espinal• Esclerosis múltiple• Parkinson
• Medicamentos (agonistas adrenergicos, alfa bloqueantes, anticolinergicos, bloq calcicos, diureticos, bzd )
• IECA por q producen tos• Cirugia incontinencia
anterior• Cirugia diverticulos
uretrales o fistulas.• ITU• Tumores o cuerpos
extraños vias urinarias
Datos interrogatorio IOU
- perdidas urinarias en cualquier momento?
- no llegan al baño?
- necesidad inminente de orinar?
Datos interrogatorio IOE
- perdidas urinarias cuando aumenta presión intra abdominal por maniobras de valsalva
- no perdidas nocturnas
- mas frecuente mujeres menor a 75 años.
Datos interrogatorio IO por Rebozamiento
- perdidas constantes y pequeñas de orina, INCONCIENTES
- vaciamento incompleto vejiga, perdidas durante el sueño- pacientes refieren vaciamiento incompleto vejiga,
sensación permanente de vejiga llena, dificultad para la miccion.
- chorro entrecortado- tenesmo vesical- IU a repeticion- retencion urinaria recurrente.- poco frecuente en geriatria, menos del 10% de los
pacientes.
Datos interrogatorio IO Funcional
-Dificultad o incapacidad para llegar al baño.
Diagnostico
• 1- Anamesis
• 2- Examen fisico
• 3- Evaluacion cognitiva
• 4- Estudios complementarios
ANAMNESIS
• Antec. Medicos, quirurgicos
• Sintomas
• Calidad de vida
• Diario miccional 2-3 dias (frecuencia y vol urinario en 24 hs y números de paños utilizados)
• Incontinencia anal (10-15 % mujeres que tienen incontinencia anal presentan IO )
EXAMEN FISICO
• 1- EXAMEN PISO PELVIANO y TACTO RECTAL (evaluar tono esfínter anal, que nos indica indirectamente la indemnidad del reflejo bulbo cavernoso, palpar próstata)
• 2- Examen ginecologico evaluar prolapso organos
• 3- Evaluar globo vesical o bolo fecal.• 4- EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO
EVALUACIÓN COGNITIVA
• En una segunda consulta evaluar al paciente cognitivamente
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
• 1- UROCULTIVO• 2- FUNCION RENAL (Alterada IO Rebozamiento)• 3- ECOGRAFIA VIAS URINARIAS CON MEDICION DE RPM,
VOLUMEN PROSTATICO Y ALTERACIONES VESICALES.• 4- ESTUDIOS URODINAMICOS :analisis dinamico de las variables
fisiologicas de la vejiga y uretra durante el llenado y vaciado)• 5- CITOSCOPIA: ver alteraciones intrinsecas de la uretra, próstata
y vejiga.• 6- TAC• 7- RMN• 8- URETROCISTOGRAFIA: introduce contraste dentro de la uretra
para ver si presenta fistulas, diverticulos uretrales, estenosis uretra etc.
TRATAMIENTO
• Muchas veces no se pude curar, pero se pude mejorar la calidad de vida.
1- medidas generales
2- rehabilitación piso pelviano
3- fármacos
4- cirugía
5- cateterismos vesical
Medidas Generales
• consumir poco liquido por la noche
• No consumir irritantes: café, te, OH, que provocan urgencia miccional
• Ir al baño cada 2-3 hs
• Favorecer accesibilidad al baño
Rehabilitacion piso pelviano
• Ejercicios de Kegel:
• -rehabilitar musculatura esfinteriana
para las mujeres
• -hombres: se indica en raras ocaciones
• (incontinencia posterior y cirugía prostática). Es raro ver comprometida la musculatura pelviana, éstos no presentan grandes mejoría de los síntomas
FARMACOS
• ANTICOLINERGICOS:• -IOU• -disminuye contracción Detrusor• -efectos adversos: sequedad ocular y bucal,
detrioro sensorio dado que atraviesan BHE• Oxibutinina liberación prolongada (Dipropan UD)
5-10 mg/dia, no se usa con frecuencia hoy en dia
• Tolterodina (Urginol ) 2 mg/d• Solifenacina (Pisono - Vesicare) 5-10 mg/d• Darifenacina (Enablex) 7.5-15 mg/d.
FARMACOS
• ALFA BLOQUEANTES - Hipertrofia cuello vesical y obstruccion prostatica.- Efectos adversos: hipotensión arterial (habitualmente
SOLO en pacientes hipertensos- Tomsulosina, disminuyó el efecto de hipotensión arterial
por presentar farmacocinetica de 24 hs.
• Tamsulosina (Secotex, Tansiloprost) 0.4 mg/d• Doxazosina (Doxasin) 2-4 mg/n• Terazosina (Fosfomik) 5 mg/n• Alfuzosina (UroXatral) 10 mg/n
FARMACOS
• ESTROGENOS LOCALES
• -IOE
• -ovulos o crema
• - Orgestriol (Colpotrophin) 3 veces x semana.
Ejercicios de Kegel
• Contracciones músculos piso perineal.
1- contraer esfínter anal
2- sostener 10’’
3- relajar esfínter anal
• - realizar 10 series de 10 contracciones x día• Mejoría del 70 % IO, lo que realizan estos
ejercicios durante 15-21 días consecutivos
Biofeedback
• Readaptación del circuito nervioso periférico que controla el piso pelviano
Cateterismo
• Catererismo Intermitente Limpio (en pacientes medulares)
• Sonda vesical permantente (hasta resolver obstrucción)
CIRUGIA IOE
-IOE post cirugía prostata, por daño esfinter, generalmente no mejora con farmacos.
- Se realiza cirugía con colocación de protesis (SLING o cinchas )que comprimen la uretra y aumentan presion de cierre, mejora en un 70 % la IO.
- También se puede colocar un esfinter urinario artificial, mejoria 95 %.
CIRUGIA IO REBOZAMIENTO
• Causa obstructiva
• Cirugía endoscópica: reseccion transuretral o laser de prostata
• Cirugía cielo abierto
CIRUGIA IOU
• Vía endoscópica: a nivel del músculo Detrusor se aplica toxina botulínica, para disminuir la presión intravesical
-Efecto toxina botulínica dura 6-9 meses
-Se pude realizar la cantidad de veces que sea necesario
-Baja taza de mortalidad y efectos adversos
CIRUGIA PROLAPSO ORGANOS INTERNOS PELVIANOS.
• Se les coloca prótesis.
• Muchos mejoran su IO
ALGORITMO DE EVALUACION
¿Tiene Ud. perdida involuntaria Reevaluar anualmente
de orina?
Tratar
Incontinencia de orina (IO)
¿Existe alguna causa transitoria corregible?
IO transitoria-Cistitis/sintomas urinarios -Sequedad vaginal -farmacos (BZD, diureticos)-OH -Impacto fecal -Litiasis vesical
ALGORITMO DE EVALUACION
IO PERSISTENTE Anteced. Cx pelviana, urogineco o RDT Especialista
(examen físico (EF), ecografia con RPM)
IO Urgencia IO Esfuerzo IO Rebosam. IO Funcional
Urgencia para orinar?
EF normalEco-RPM nulo
Perdida con Valsalva?
EF prolapsourogenital/ se-quedad vaginalEco-RPM nulo
Perdidas peque-ñas sin notarlo?EF globo vesical
HPBEco-RPM aumen-
tado
IO por incapa-cidad para lle-gar al baño?
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
IO urgencia IO esfuerzo IO rebosamiento IO fucnional
Orinar c/ 2 hs.TolterodinaSolifenacinaDarifenacina
Ejercicios de kegelEstrogenos locales
Si prolapso gineco
Si es obstructiva alfaBloqueantes o Cx HPBSi no obstructiva cate-terismo, talla o sonda
vesical
Favorecer mecanismos de acceso al baño
MUCHAS GRACIAS
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