Download - INFECCIONES DEL CATETER DE DIALISIS PERITONEAL Y HEMODIALISIS

Infecciones de catéter de HD y DP. Se pueden prevenir.

Cómo tratarlas

Dra RiveraDr Rodriguez

II FORO DE DEBATE SOBRE

DIÁLISIS ADECUADA yMETABOLISMO ÓSEO y

MINERAL

Introducción

• En diálisis peritoneal la infección intraluminal del catéter es sinónimo e inseparable de la peritonitis.

• Todo el esfuerzo en profilaxis, diagnóstico y tratamiento de la infección del OS y el túnel están encaminadas a evitar esta eventualidad.

II FORO DE DEBATE SOBREDIÁLISIS ADECUADA y

METABOLISMO ÓSEO y MINERAL

Infección del orificio de salida

• CONTAMINACIÓN:– Evidencia de gérmenes (habitualmente saprofitos de la piel) en el

cultivo de un orificio de salida SANO.• COLONIZACIÓN:

– Evidencia DE FORMA REPETIDA Y PERSISTENTE de gérmenes (saprofitos de la piel o patógenos) en cultivo de un orificio de salida SANO.

• INFECCIÓN:– Evidencia de gérmenes saprofitos o patógenos en cultivo de un

orificio de salida QUE PRESENTA SIGNOS O SÍNTOMAS de inflamación o exudación. Una infección que no se cura tras 4 semanas de tratamiento antibiótico adecuado se considerará infección crónica.



Infección del orificio de salida

• Rutas de llegada:– De la piel por contigüidad. Saprofitos cutáneos:

• S Epidermidis, Corynebacterias…– Contaminación a través de las manos:

• Germenes saprofitos nasales: S aureus.• Enterobacterias: Gram positivos y negativos. E coli, Klebsiella,

Proteus, Pseudomonas• Zoonosis: Pasteurella…

– Contaminacion por agua, jabones…etc:• Gram negativos• Pseudomonas.



65% 35%



Clasificacion de Twardowski

• Dolor• Induración.• Piel• Enrojecimiento• Costra• Exudación• Granulación Externa

•Epitelio interno•Granulación Interna•Secreción Interna



PROFILAXIS

1 MEDIDAS DE PROFILAXIS EN LA IMPLANTACION

– Antibióticos previos a la implantación. – Medidas de asepsia extremas.– Evitar traumas, suturas y orificios con

sacabocados.– Esterilidad del OS manteniéndolo tapado y estéril

durante al menos dos semanas. – Técnica de Moncrief de Catéter Enterrado.



PROFILAXIS

• 2 LA IMPORTANCIA DE LA DETECCION DE PORTADORES NASALES DE S AUREUS– Detección y medidas de erradicación.

Frotis nasal

Negativo Positivo

Control semestral

MUPIROCINA nasal c/8Hs durante 7 días.(control a los 3 meses)

Paciente, familiar implicado y personal sanitario

Infección del OS por SA TRATAMIENTO



PROFILAXIS

3 ¿PROFILAXIS ANTIBIOTICA DEL ORIFICIO SANO?

Existe controversia en la indicación de la profilaxis antibiótica del orificio sano.

Algunos trabajos comunican una menor incidencia de infecciones del Os así como de peritonitis por Staph Aureus.

Otros señalan una mayor incidencia de infección del OS por gérmenes Gram negativos o por hongos.

• Nuestra recomendación es no tratar con antibiótico un orificio sano, si siquiera cuando está contaminado, salvo profilaxis en la implantación, erradicar si está colonizado y ser agresivos en el tratamiento si está infectado.



ORIFICIO PATOLÓGICO SITUACIONES

ORIFICIO INMADURO COSTRA



ORIFICIO PATOLÓGICO SITUACIONES

TRAUMATIZADO GRANULOMA



INFECCION DEL OS

• Dolor y quemazón en el orificio• Induración• Enrojecimiento más de 3 mm• Tejido de granulación exuberante• Secreción sero-sanguinolenta o purulenta• Costra o costra con sangre a diario.• MENOS DE 4 SEMANAS DE EVOLUCION



Actitud a seguirII FORO DE DEBATE SOBRE


MINERAL

INFECCION AGUDA

GRAM Y CULTIVO

No Gram Gram negativo

Gram positivos

CIPRO OTICO CEFAZOLINASEPTRINCLOXACILINA

72 HORAS: SEGÚN ANTIBIOGRAMA MODIFICAR. MANTENER 15 DIAS

MEJORIA

SEGUIR 7 DIAS HASTA ORIFICIO BUENO

NO MEJORIA



NO MEJORIAASOCIAR 2º ATB POR

VIA SISTEMICA

STAPH AUREUS PSEUDOMONAS OTROS

VANCOMICINA + RIFAMPICINA ORAL

CEFTACIDIMA + AMINOGLUCOSIDO SEGUIR CON DOS ATB

DOS SEMANAS DE TRATAMIENTO

DOS SEMANAS MAS DE TRATAMIENTO

REPETIR CULTIVOS

ADECUADA SENSIBILIDAD

CUMPLIMIENTO

MEJORA

NO MEJORA

INFECCION CRONICA

Caso nº1

Paciente de 33 años, IRC no filiada en estadio 5. No otros antecedentes. Elige diálisis peritoneal. Tras evaluarle, es adecuado candidato. Le preparamos para la colocación del catéter. Pedimos a la enfermera que descarte estado de portador nasal para S. Aureus.

¿Cuándo se realizará la toma de muestras?



Caso 1

1. En esta misma consulta

2. El día de la colocación del catéter

3. Cuando empiece entrenamiento

4. Cuando el OS presente datos de infección



Caso 1

• La toma de muestras para descartar estado de portador nasal de S Aureus se hará cuanto antes

• Muestras cada 6 meses– Nasal – Axilar– Uñas– Faríngeo



Caso 1

1. Repetir para confirmar2. Mupirocina nasal3. Ciprofloxacino nasal4. Gentamicina nasal5. No tratar hasta que no inicie peritoneal

El cultivo sale positivo para S aureus meticilín sensible. ¿Cuál es la actitud a seguir?



Caso 1• Se inicia tratamiento con mupirocina nasal

(Bactroban®) : 1 cm cada 8 horas durante 7 días

• Se administrará 1 cm de la crema en cada orificio, con bastoncillos diferentes para cada fosa nasal

• Repetir cultivo nasal cada 3 meses



Caso 1

• Se coloca el catéter de DP. ¿Hay que tomar alguna precaución?

1. No, el estado de portador está resuelto2. No, la mupirocina sólo se aplica a la nariz3. Poner mupirocina en torno al OS4. Poner gentamicina en crema en torno al OS



Caso 1

• Al cabo de 1 semana acude a la unidad. El OS tiene el siguiente aspecto:



Caso 1¿Cuál es la interpretación y la actitud más adecuada?

1. Orificio infectado. Coger cultivo y tratar frente a S Aureus

2. Orificio infectado. Coger cultivo y tratamiento de amplio espectro

3. Orificio inmaduro. No hacer nada4. Orificio inmaduro. Coger cultivo y tratar frente a S

AureusII FORO DE DEBATE SOBRE


MINERAL

Caso 1Al cabo de 1 mes, el aspecto del orificio es el siguiente. El cultivo es positivo para S epidermidis. ¿Cuál es la actitud?

1. Medidas higiénicas habituales, es una contaminación2. Medidas higiénicas habituales, es una colonización3. Tratar enérgicamente : evitar sobreinfección por Stap.

Aureus4. Programar retirada de catéter, es signo de mal

pronóstico la infección tan precoz por cualquier germen



Caso 1Un orificio SANO o PERFECTO, con cultivo positivo para un germen saprofito no debe recibir tratamiento, se trata de una contaminación

• Bien adosado al catéter• Epitelización completa• Sin eritemas ni cambios pigmentarios• Sin induraciones , tejido de

granulación o costras• Sin sangrado ni supuración• Escasa cantidad de líquido seroso



Caso 1Tras un 6 meses en peritoneal, el paciente acude porque, tras darse un tirón, comienza con molestias sobre el orificio y mancha la gasa que usa para cubrirla. A la exploración, el aspecto de la gasa y del orificio es el siguiente:



Caso 1¿Cuál de las siguientes le parece la actitud a seguir?

1.Coger nuevo cultivo nasal y del OS y esperar el resultado2.Coger nuevo cultivo nasal y del OS y tratar con mupirocina3.Coger cultivo del OS y tratar con mupirocina4.Coger cultivo del OS y tratar con ciprofloxacino gotas



Caso 1

TRAUMATIZADO:

Dolor + hemorragia + costra + deterioro aspecto orificio

TRATAMIENTO:

Si trauma severoantibióticos profilácticos.

Si trauma no severo no tto.

Si orificio equívoco, actuar como tal.



Caso 1EQUÍVOCO: •Exudación sólo en seno•Tejido de granulación poco exuberante •Exudación densa (costra diaria, exudado seco en gasa)

No induración, dolor o enrojecimiento, tejido de granulación exuberante

Caso 1Citamos al paciente en 5 días. El resultado del cultivo es positivo para S Aureus. El paciente refiere dolor sobre el orificio con supuración . El aspecto del orificio es:



Caso 1

¿ Cuál es su valoración del OS?

1. Infección aguda2. Infección crónica. 3. Infección equívoca. 4. Orificio bueno.5. Orificio perfecto. 6. Orificio traumatizado.



Caso 1INFECCION AGUDA

• Enrojecimiento o induración de la piel• Drenaje purulento desde el orificio de salida• Dolor, edema, eritema (pueden estar ausentes)• < 4 semanas



I-5 Si- en el cuffP-5 Sensibilidad5: Inf. del Cuff

P-6 Dolor o sensibilidad

6: Traumatizado

I-4 LeveP-4 Sensibilidad4: Infección crónica

I-3 SI -en la salidaP-3 Doloroso3: Infección aguda

I-0 NoP-0 No2: Equívoco

I-0 NoP-0 No1: Bueno

I-0 NoP-0 No0: Perfecto

InduraciónDolorGrado/Categoría

Caso 1TRATAMIENTO INFECCION AGUDA

•Gérmenes más frecuentes gram positivos•Iniciar tratamiento antibiótico a ciegas.

– Si infección leve: tto. local con colirio de gentamicina ciprofloxacino ótico (2 veces al día).

– Gotas de Vancomicina: reservar S Aureus y casos graves– Si hay celulitis, tratar como peritonitis.

•A las 24 horas ajustar antimicrobianos al cultivo. Si no hay mejoría a la semana: Rifampicina 600 mg/día VO.



Conclusiones

• El estado de portador nasal hay que conocerlo y tratarlo cuanto antes

• El estado del OS es cambiante y requiere atención diligente

•La clasificación de Twardowski es actualmente la más útil en la valoración del OS



Caso 2• Mujer de 45 años.• Insuficiencia renal crónica secundaria a LES.• Recibió trasplante renal en 2006.• Disfunción crónica del injerto debiendo iniciar

tratamiento renal sustitutivo la paciente opta por diálisis peritoneal.

• Se implanta catéter peritoneal e inicia DPCA.• Portadora nasal de S Aureus, se erradicó con

Mupirocina en dos ocasiones pero volvió a colonizarse.



Caso 2• Tras 5 meses de tratamiento acude a consulta

con dolor, enrojecimiento y supuración del OS.



Caso 2• Tras tomar cultivo nasal y del orificio se inició

tratamiento local con gotas de ciprofloxacino ótico. • En los cultivos de OS y nasal crece el mismo Staph

Aureus, por lo que se inicia tratamiento con Vancomicina en Gotas y Cloxacilina oral.

• A la semana se mantiene supuracion por lo que se añade Rifampicina oral 600 mg/dia.

• Al cabo de 4 semanas el aspecto del orificio es este.

Caso 2

¿ Cuál es su valoración del OS?

1. Orificio bueno.2. Orificio equívoco3. Infección crónica.4. Extrusión del Dacron.5. Infección aguda persistente. 6. Tunelitis .

48 horas después

Caso 2¿Cuál es la la actitud más adecuada?

1. Mantener tratamiento durante dos semanas más por que no ha recibido tratamiento bastante tiempo.

2. Retirar el catéter por riesgo de peritonitis muy alto3. Iniciar tratamiento con dos antibióticos al menos

uno de ellos intraperitoneal durante 2 semanas.4. Extrusión completa y pelado del Dacron.



Caso 2• Con estas medidas, y llevando a cabo curas

diarias cuidadosas al cabo de 15 días el aspecto del orificio era éste



Caso 2• Tras otros 15 días más



Caso 3• Varón de 76 años.• Insuficiencia renal en el seno de Mieloma múltiple

precisando tratamiento renal sustitutivo.• Se inició hemodiálisis a través de permcath y se

implantó catéter de peritoneal para iniciar tratamiento con DPCA.

• Tras iniciarse ciclos de tratamiento para el mieloma, recuperación parcial de función renal quedando con un filtrado glomerular de 20 ml/min.



Caso 3• Acude por que tras bañarse en el mar,

presenta un cuadro de dolor sobre el orificio, sin supuración. Además fiebre y dolor abdominal.

• El aspecto del OS es:

• Cultivo Nasal Flora habitual• Cultivo del OS y del líquido peritoneal:

Xantomona Maltofila

Caso 3• ¿Cuál es la Actitud a seguir?.

1. Tratamiento agresivo con dos antibióticos intraperitoneales.

2. Destechado y pelado del Dacron.3. Retirada del catéter peritoneal y tratamiento

antibiótico intravenoso según antibiograma.4. Tratamiento con antibiótico local e intravenoso.



ConclusionesII FORO DE DEBATE SOBRE


MINERAL

• Las infecciones del OS que no responden de forma rápida al tratamiento deben ser abordadas de forma agresiva.

•La extrusión del Dacron durante una infección crónica, si se realiza un tratamiento cuidadoso y continuado no tiene que implicar la pérdida del catéter.

•La combinación de infección del túnel subcutáneo y peritonitis, por el mismo germen, obliga a la retirada inmediata del catéter



¡¡Gracias!!