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INFECCIONES EN INFECCIONES EN HEMODIALISISHEMODIALISIS

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

La utilización de catéteres intravasculares pone a los pacientes La utilización de catéteres intravasculares pone a los pacientes en una situación de riesgo de complicaciones infecciosas locales en una situación de riesgo de complicaciones infecciosas locales y sistémicasy sistémicas

Para la realización de la hemodiálisis es necesario un acceso Para la realización de la hemodiálisis es necesario un acceso vascular, si bien las fístulas arterio-venosas (ya sean autólogas o vascular, si bien las fístulas arterio-venosas (ya sean autólogas o de material protésico) son los accesos de elección, los catéteres de material protésico) son los accesos de elección, los catéteres venosos centrales como acceso vascular para hemodiálisis se venosos centrales como acceso vascular para hemodiálisis se empezaron a utilizar para hemodiálisis urgentes en la empezaron a utilizar para hemodiálisis urgentes en la insuficiencia renal aguda.insuficiencia renal aguda.

En los últimos años, se ha incrementado la utilización de En los últimos años, se ha incrementado la utilización de catéteres permanentes debido a la difícil situación vascular de los catéteres permanentes debido a la difícil situación vascular de los enfermos con insuficiencia renal crónica (consecuencia de la enfermos con insuficiencia renal crónica (consecuencia de la edad y de las patologías asociadas).edad y de las patologías asociadas).

La infección, después de la enfermedad cardiovascular, La infección, después de la enfermedad cardiovascular, constituye la segunda causa de mortalidad en los pacientes que constituye la segunda causa de mortalidad en los pacientes que están en tratamiento con hemodiálisis periódica.están en tratamiento con hemodiálisis periódica.

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La infección es una causa frecuente de La infección es una causa frecuente de morbilidad y es responsable directa del morbilidad y es responsable directa del 10 al 25% de la mortalidad global de los 10 al 25% de la mortalidad global de los pacientes en hemodiálisis.pacientes en hemodiálisis.

La muerte por infección es más frecuente La muerte por infección es más frecuente en la población en hemodiálisis que en el en la población en hemodiálisis que en el resto de la población.resto de la población.

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Factores que incrementan laFactores que incrementan laposibilidad de muerte por posibilidad de muerte por infeccióninfección

la edad avanzadala edad avanzada el tratamiento prolongado con hemodiálisisel tratamiento prolongado con hemodiálisis presencia de diabetespresencia de diabetes la anemia gravela anemia grave la desnutriciónla desnutrición

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Aspectos importantesAspectos importantes

ElEl síntoma fiebre no siempre es síntoma fiebre no siempre es sinónimo de infección.sinónimo de infección.

La presencia de infección no siempre La presencia de infección no siempre se acompaña de fiebre.se acompaña de fiebre.

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FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

1.1. Alteraciones inmunológicas en la IRC: afectan Alteraciones inmunológicas en la IRC: afectan tanto la inmunidad humoral como la celulartanto la inmunidad humoral como la celular

2.2. Alteraciones en las barreras naturales de Alteraciones en las barreras naturales de defensa contra la infección (atrofia epidérmica, defensa contra la infección (atrofia epidérmica, mucositis, disminución o ausencia de flujo mucositis, disminución o ausencia de flujo urinario, etc.)urinario, etc.)

3.3. Derivadas del acceso vascularDerivadas del acceso vascular

4.4. Alteraciones inducidas por la propia Alteraciones inducidas por la propia hemodiálisishemodiálisis

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Derivadas del acceso Derivadas del acceso vascular:vascular:

Pérdida de la integridad cutánea y Pérdida de la integridad cutánea y posible entrada de gérmenes por las posible entrada de gérmenes por las punciones vasculares en diálisis.punciones vasculares en diálisis.

Presencia de cuerpo extraño por los Presencia de cuerpo extraño por los injertos o prótesis vasculares.injertos o prótesis vasculares.

Existencia de catéteres temporales o Existencia de catéteres temporales o permanentes para diálisis con la permanentes para diálisis con la consiguiente posibilidad de infección.consiguiente posibilidad de infección.

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Alteraciones inducidas Alteraciones inducidas por la propia por la propia hemodiálisis:hemodiálisis:

Posibilidad de contaminación del circuito Posibilidad de contaminación del circuito extracorpóreo (líneas, dializador).extracorpóreo (líneas, dializador).

Presencia de contaminación en el baño de Presencia de contaminación en el baño de diálisis y retrofiltración.diálisis y retrofiltración.

Leucopenia y estimulación de citocinas pro Leucopenia y estimulación de citocinas pro inflamatorias en relación con la membrana de inflamatorias en relación con la membrana de diálisis.diálisis.

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CAUSAS Y CRONOLOGÍA CAUSAS Y CRONOLOGÍA DE LA FIEBREDE LA FIEBRE

Fiebre al inicio de la sesión. Fiebre al inicio de la sesión. Síndrome de primer uso, intolerancia Síndrome de primer uso, intolerancia al óxido de etileno, reacciones de bioincompatibilidad o de al óxido de etileno, reacciones de bioincompatibilidad o de hipersensibilidad, contaminación de líneas o dializadores o baño de hipersensibilidad, contaminación de líneas o dializadores o baño de diálisis. Bacteriemia por infección del acceso vascular.diálisis. Bacteriemia por infección del acceso vascular.

Fiebre durante la sesión. Fiebre durante la sesión. Reacción a pirógenos por endotoxinas Reacción a pirógenos por endotoxinas bacterianas, contaminación, temperatura excesiva o anomalías en bacterianas, contaminación, temperatura excesiva o anomalías en la composición del baño de diálisis, hemólisis aguda, bacteriemia.la composición del baño de diálisis, hemólisis aguda, bacteriemia.

Fiebre antes de la diálisis o en el período interdiálisis. Fiebre antes de la diálisis o en el período interdiálisis. Valorar Valorar siempre la posibilidad de infección bacteriana, viral o de otro origen.siempre la posibilidad de infección bacteriana, viral o de otro origen.

Fiebre prolongada Fiebre prolongada acompañada en general de deterioro del acompañada en general de deterioro del estado clínico: investigar tuberculosis o neoplasias.estado clínico: investigar tuberculosis o neoplasias.

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CONDUCTACONDUCTA En los pacientes en hemodiálisis la presencia de un En los pacientes en hemodiálisis la presencia de un

cuadro clínico indicativo de bacteriemia con cuadro clínico indicativo de bacteriemia con escalofríos, fiebre, deterioro del estado general, escalofríos, fiebre, deterioro del estado general, leucocitosis, etc., hace necesaria la toma de leucocitosis, etc., hace necesaria la toma de hemocultivos, la realización de control hemocultivos, la realización de control hematológico, el examen físico completo y la hematológico, el examen físico completo y la instauración de tratamiento sintomático. instauración de tratamiento sintomático.

Es conveniente la administración de antibióticos, Es conveniente la administración de antibióticos, que inicialmente se realizará de forma empírica, que inicialmente se realizará de forma empírica, orientados hacia la posible etiología de la fiebre, orientados hacia la posible etiología de la fiebre, hasta la recepción de los resultados hasta la recepción de los resultados microbiológicos.microbiológicos.

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INFECCIONES MÁS INFECCIONES MÁS HABITUALESHABITUALES

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BACTERIEMIABACTERIEMIA

Es una de las complicaciones más frecuentes en este Es una de las complicaciones más frecuentes en este tipo de pacientes y aumenta su incidencia en diabetes, tipo de pacientes y aumenta su incidencia en diabetes, desnutrición y antecedentes de cirugía previa.desnutrición y antecedentes de cirugía previa.

El diagnóstico se establece por la presencia de El diagnóstico se establece por la presencia de hemocultivos positivos junto a cuadro clínico indicativo hemocultivos positivos junto a cuadro clínico indicativo (escalofríos, fiebre, alteración del estado general, (escalofríos, fiebre, alteración del estado general, leucocitosis).leucocitosis).

El origen más frecuente procede del acceso vascular y El origen más frecuente procede del acceso vascular y los gérmenes habituales son grampositivos, los gérmenes habituales son grampositivos, fundamentalmente Staphylococcus aureus y, fundamentalmente Staphylococcus aureus y, ocasionalmente, gérmenes gramnegativos.ocasionalmente, gérmenes gramnegativos.

La frecuencia de bacteriemia es elevada y su mortalidad La frecuencia de bacteriemia es elevada y su mortalidad cercana al 10% de los casos.cercana al 10% de los casos.

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ProfilaxisProfilaxis

Dado que muchos de estos episodios de Dado que muchos de estos episodios de bacteriemia (fundamentalmente los de origen en bacteriemia (fundamentalmente los de origen en el acceso vascular) son fácilmente evitables, la el acceso vascular) son fácilmente evitables, la profilaxis con cuidados higiénicos, la utilización profilaxis con cuidados higiénicos, la utilización de barbijo y guantes y la desinfección rutinaria de barbijo y guantes y la desinfección rutinaria de la piel durante la manipulación de los de la piel durante la manipulación de los catéteres o durante las punciones del acceso catéteres o durante las punciones del acceso vascular, son cuidados absolutamente vascular, son cuidados absolutamente necesarios.necesarios.

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INFECCIÓN DEL ACCESO INFECCIÓN DEL ACCESO VASCULARVASCULAR Es la causa más frecuente de bacteriemia en los Es la causa más frecuente de bacteriemia en los

pacientes en hemodiálisis.pacientes en hemodiálisis. La fístula autóloga tiene menor riesgo de infección que La fístula autóloga tiene menor riesgo de infección que

las prótesis vasculares, siendo los catéteres las prótesis vasculares, siendo los catéteres permanentes los que con más facilidad se asocian a permanentes los que con más facilidad se asocian a infección.infección.

La infección es causa de pérdida del acceso vascular La infección es causa de pérdida del acceso vascular por trombosis o por ser necesaria su ligadura o por trombosis o por ser necesaria su ligadura o extirpación en caso de bacteriemia persistente.extirpación en caso de bacteriemia persistente.

Los gérmenes habituales son grampositivos Los gérmenes habituales son grampositivos predominando el Staphylococcus aureus, epidermidis y predominando el Staphylococcus aureus, epidermidis y Streptococcus.Streptococcus.

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LOCALIZACIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE LA INFECCIÓNINFECCIÓN

La infección puede estar localizada a nivel La infección puede estar localizada a nivel superficial o cutáneo, o bien en el seno de las superficial o cutáneo, o bien en el seno de las frecuentes dilataciones aneurismáticas de las frecuentes dilataciones aneurismáticas de las FAV autólogas.FAV autólogas.

En caso de utilización de prótesis vasculares la En caso de utilización de prótesis vasculares la infección puede ser periprotésica, generalmente infección puede ser periprotésica, generalmente asentada sobre un hematoma previo, o bien asentada sobre un hematoma previo, o bien presentarse colonización directa en el interior de presentarse colonización directa en el interior de la prótesis. la prótesis.

La infección de los catéteres permanentes La infección de los catéteres permanentes puede producirse en el orificio de entrada, túnel puede producirse en el orificio de entrada, túnel subcutáneo o en el interior de la luz.subcutáneo o en el interior de la luz.

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PROFILAXISPROFILAXIS

Es preciso realizar las punciones de la Es preciso realizar las punciones de la FAV y la manipulación de los catéteres FAV y la manipulación de los catéteres con las medidas de asepsia previamente con las medidas de asepsia previamente mencionadas.mencionadas.

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VIAS DE INFECCIÓNVIAS DE INFECCIÓN

La La migración migración de los organismos cutáneos de los organismos cutáneos desde el sitio de inserción hasta colonizar la desde el sitio de inserción hasta colonizar la punta del catéter, es el camino de infección más punta del catéter, es el camino de infección más común. común.

La vía endoluminalLa vía endoluminal: en la que las bacterias : en la que las bacterias acceden por el interior del catéter desde las acceden por el interior del catéter desde las conexiones, ocupa el segundo lugar en conexiones, ocupa el segundo lugar en importancia como vía de infección (el primero en importancia como vía de infección (el primero en catéteres de larga duración.catéteres de larga duración.

Vía hematógena Vía hematógena (infección desde un foco a (infección desde un foco a distancia). distancia).

Uso de Uso de fluidos contaminados.fluidos contaminados.

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Signos y SíntomasSignos y Síntomas

El síntoma más precoz de infección del orificio es el El síntoma más precoz de infección del orificio es el prurito de la zona de punción, siendo necesario el prurito de la zona de punción, siendo necesario el diagnóstico diferencial con el prurito referido al apósito.diagnóstico diferencial con el prurito referido al apósito.

El signo diferenciable de infección es el enrojecimiento El signo diferenciable de infección es el enrojecimiento de la zona de punción. (en el segundo el enrojecimiento de la zona de punción. (en el segundo el enrojecimiento se hace más extensivo a la superficie del apósito).se hace más extensivo a la superficie del apósito).

El resto de signos: dolor a la presión, exudados, fiebre, El resto de signos: dolor a la presión, exudados, fiebre, se presentan tardíamente y ya implicaban en el 100 % se presentan tardíamente y ya implicaban en el 100 % de los casos, infección del orificio.de los casos, infección del orificio.

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CATÉTERES PARA CATÉTERES PARA HEMODIÁLISIS.HEMODIÁLISIS.CUIDADOS DE CUIDADOS DE ENFERMERÍAENFERMERÍA

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Medidas generales:Medidas generales:

Siempre que se vaya a manipular se aplicarán Siempre que se vaya a manipular se aplicarán medidas de asepsia: barbijo, lavado de manos medidas de asepsia: barbijo, lavado de manos y campo estéril.y campo estéril.

Barbijo al paciente si el catéter está situado en Barbijo al paciente si el catéter está situado en yugular o subclavia.yugular o subclavia.

El catéter se utilizará de forma exclusiva para El catéter se utilizará de forma exclusiva para hemodiálisis.hemodiálisis.

Aseo diario del paciente con agua y jabón: Aseo diario del paciente con agua y jabón: axilas e ingles (según la zona de inserción).axilas e ingles (según la zona de inserción).

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Conexión:Conexión:

Preparar el material necesario: campo, guantes, gasas, jeringas de 10 Preparar el material necesario: campo, guantes, gasas, jeringas de 10 ml, solución antiséptica.ml, solución antiséptica.

Retirar el apósito que ocluye el punto de inserción y el catéter Retirar el apósito que ocluye el punto de inserción y el catéter Visualizar la zona de inserción y valorar el estado del orificio.Visualizar la zona de inserción y valorar el estado del orificio. Lavar la zona con solución antiséptica.Lavar la zona con solución antiséptica. Colocar el campo estéril.Colocar el campo estéril. Lavar con solución antiséptica las extensiones, pinzas y tapones del Lavar con solución antiséptica las extensiones, pinzas y tapones del

catéter.catéter. Quitar los tapones y limpiar los extremos de las conexiones con solución Quitar los tapones y limpiar los extremos de las conexiones con solución

salina.salina. Conectar una jeringa de 10 ml en cada rama y aspirar 3 ml.Conectar una jeringa de 10 ml en cada rama y aspirar 3 ml. Poner un apósito en el punto de inserción.Poner un apósito en el punto de inserción. Conectar las líneas al circuito extracorpóreo.Conectar las líneas al circuito extracorpóreo.

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Desconexión:Desconexión: Preparar el material necesario: guantes, gasas, Preparar el material necesario: guantes, gasas,

jeringas, tapones, apósitos, solución antiséptica, jeringas, tapones, apósitos, solución antiséptica, solución salina y heparina.solución salina y heparina.

Retornar la sangre del circuito extracorpóreo.Retornar la sangre del circuito extracorpóreo. Desinfectar las conexiones con solución Desinfectar las conexiones con solución

antiséptica.antiséptica. Lavar las luces del catéter con 10 ml de solución Lavar las luces del catéter con 10 ml de solución

salina en bolo rápido.salina en bolo rápido. Cebar las luces del catéter con heparina Cebar las luces del catéter con heparina

haciendo presión positiva.haciendo presión positiva. Poner los tapones y tapar con apósito.Poner los tapones y tapar con apósito.

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CONCLUSIONESCONCLUSIONES

La tasa de bacteriemia relacionada con catéteres para La tasa de bacteriemia relacionada con catéteres para hemodiálisis es la más alta de las tasas por otros hemodiálisis es la más alta de las tasas por otros catéteres venosos centrales.catéteres venosos centrales.

La incidencia de bacteriemias relacionadas con estos La incidencia de bacteriemias relacionadas con estos catéteres es muy elevada, afectando hasta el 60-70 % catéteres es muy elevada, afectando hasta el 60-70 % de los enfermos, con una tasa de densidad de de los enfermos, con una tasa de densidad de incidencia de entre 3.8 y 6.5 episodios por 1000 días incidencia de entre 3.8 y 6.5 episodios por 1000 días de CVC (transitorios).de CVC (transitorios).

Dos hechos deben hacernos reflexionar sobre las Dos hechos deben hacernos reflexionar sobre las consecuencias de las infecciones relacionadas con consecuencias de las infecciones relacionadas con catéteres: la mortalidad de estas bacteriemias (de un catéteres: la mortalidad de estas bacteriemias (de un 10-14%), y el coste económico que se deriva 10-14%), y el coste económico que se deriva esencialmente de una necesidad o prolongación de la esencialmente de una necesidad o prolongación de la estancia hospitalaria. estancia hospitalaria.

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Tasa Infección de catéterTasa Infección de catéter

Tasa de Infección Sociedad Española Tasa de Infección Sociedad Española de Nefrología:de Nefrología:

3,8 a 6,5 x 1000 días catéter 3,8 a 6,5 x 1000 días catéter 4,01 x 788 días catéter4,01 x 788 días catéter

Tasa de Infección Centro de Terapia Tasa de Infección Centro de Terapia Renal SRL:Renal SRL:

6 x 788 días catéter6 x 788 días catéter 7,61 x 1000 días catéter 7,61 x 1000 días catéter

CRT SRL 2009

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Una vigilancia estrecha por parte del Una vigilancia estrecha por parte del personal de Enfermería, valorando la personal de Enfermería, valorando la sintomatología del paciente (prurito, etc.) y sintomatología del paciente (prurito, etc.) y los signos presentes en cada sesión de los signos presentes en cada sesión de hemodiálisis, pueden prevenir infecciones hemodiálisis, pueden prevenir infecciones sistémicas graves.sistémicas graves.

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Gracias.Gracias.