Infecciones Nosocomiales por Staphylococcus coagulasa negativo y
Enterococcus spp.
Dra. Martha Avilés Robles Departamento De Infectología
Hospital Infantil De México Federico Gómez
VII CURSO DE ACTUALIZACIÓN
EN INFECCIONES NOSOCOMIALES
I SIMPOSIO SOBRE BACTERIEMIAS
Generalidades
• Problema relevante de salud pública
• Gran trascendencia económica y social
• Desafío para las instituciones de salud y el personal médico responsable
• Condicionan altas tasas de morbilidad y mortalidad
Antecedentes
• Siglo XVII. Estudio científico de las infecciones nosocomiales
• Siglo XX. Intervenciones para disminuir las infecciones nosocomiales
• 1950´s E.U.A. Brote de infección por S. aureus, se inicial el control de infecciones nosocomiales.
• 1968. Los CDC instituyen el 1er curso sobre vigilancia, prevención y control de infecciones
Antecedentes
• 1950´s S. aureus
• 1970´s Bacilos Gram negativos (Pseudomonas y enterobacterias)
• 1980´s S. aureus meticilino resistente (SAMR) y enterococos resistentes a vancomcina (ERV)
Adquirida en la comunidad
Adquirida en el hospital
Gram-negative rods
Enterococcus sp.
Shigella sp. N. gonorrhoeae
H. influenzae M. catarrhalis
S. pneumoniae
1950 1960 1970 1980 1990
S. aureus
Aparición de la resistencia
Enterococcus sp.
Epidemiología
• 1990-1999: Staphylococcus coagulasa negativos (CoNS) patógenos más frecuentemente reportados en infecciones del torrente sanguíneo en UCIs.
37.3% CoNS VS 12.6% S. aureus
National Nosocomial Infections Surveillance System
• Enero 1999- Dic 2008.
• Bacteriemias en pacientes oncológicos y quirúrgicos.
• 13,058 hemocultivos (HC) (2976 pacientes)
• 740 HC positivos (48% – 52% respectivamente)
• Cocos Gram positivos 63 y 55% respectivamente
• Enterococos incrementaron su resistencia de 5.6% a
25.7%.
ecancer 2011, 5:191
Acta Pediatr Mex 2011;32(1):28-32
• Enero a diciembre 2007
• 318 pacientes en UCIN 37 con infección nosocomial.
• Infecciones más frecuentes:
1. Infección del torrente sanguíneo (30% asociada a CVC)
2. Neumonía
3. Infección de vías urinarias
Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia /
susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011
López B, Moreno S, Calderón E, et al.
• 27,209 cultivos
• 7,708 (18.3%) desarrollo de bacterias
• Descripción de la frecuencia de los microorganismos
• Patrón de resistencia
Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia /
susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico. Enero 2010 a junio 2011
López B, Moreno S, Calderón E, et al.
Organismo No. aislamientos 2010-2011 % aislamientos
Staphylococcus coagulasa negativa 1995 25,88
Escherichia coli 1776 23,04
Enterococcus ssp 808 10,48
Staphylococcus aureus 760 9,86
Pseudomonas aeruginosa 716 9,29
Frecuencia ( % ) de 7,708 patógenos aislados en diferentes fuentes de enero del 2010 a junio del 2011
Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés clínico.
Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al.
Antibiótico SCNMR SCNMS
% S/R % S/R N= 1712 295
Cefazolina 0/100 100/0
Ciprofloxacina 31/69 96/4
Clindamicina 18/82 84/16
Eritromicina 15/85 64/36
Gentamicina 35/65 98/2
Oxacilina 0/100 100/0 Penicilina 0/100 30/70
Rifampicina 92/8 91/9
Tmp/sxt 36/64 91/9
Vancomicina 100/0 100/0
Nitrofurantoina 88/12 100/0
Linezolid 100/0 100/0 Levofloxacina 33/67 95/5
Moxifloxacina 93/7 100/0
Quinupristin/dalfopristin 100/0 100/0
MRSCN; Staphylococcus coagulasa Negativas Meticilino resistente, MSSCN: Staphylococcus coagulasa Negativas Meticilino sensible.
Actividad % de varios antimicrobianos en contra de Staphylococcus coagulasa negativos (SCN)
Programa de Vigilancia Institucional de la Resistencia / susceptibilidad antimicrobiana en patógenos de interés
clínico. Enero 2010 a junio 2011 López B, Moreno S, Calderón E, et al.
Antibiótico Enterococcus
faecalis Enterococcus
faecium
N = 431 (%S) N = 284 (%S)
Penicilina 93/7 4/96
Ampicilina 95/5 4/96
Eritromicina 15/85 2/98
Clindamicina 0/100 0/100
Gentamicina 47/53 51/49
Ciprofloxacina 63/37 43/57
Vancomicina 99/1 42/58
Linezolid 100/0 100/0
Ertapenem 62/38 22/78
Levofloxacina 62/38 22/78
Estreptomicina 0/100 96/4
Quinupristina/dalfopristina Tigeciclina
100/0 100/0
100/0 100/0
Actividad De Varios Antimicrobianos contra Enterococcus spp.
CoNS como patógenos nosocomiales
Manifestaciones clínicas inespecíficas
Curso clínico subagudo o incluso crónico
Generalmente sin signos fulminantes de infección
Choque séptico y pronóstico fatal en inmunocomprometidos
Lancet Infect Dis 2002 2: 677–85
CoNS como patógenos nosocomiales
•Asociado a la presencia de dispositivos invasivos de polímeros.
•Colonización y formación de biopelícula.
Lancet Infect Dis 2002 2: 677–85
Enfermedades causadas por CoNS
Pacientes con Dispositivos
intravasculares Prematuros
Pacientes
Inmunocomprometidos Pacientes con
trasplante de órganos
Bacteriemia
Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp 559-566.
• 960 pacientes con hemocultivo positivo
• 455 positivos para CoNS
– 89 (22%) Considerados significativos
– 316 contaminantes
• Se evaluaron algoritmos para determinar la significancia
de CoNS como patógenos.
Infect Control And Hosp Epidemiol. Vol 26 (6), June 2005, pp 559-566.
El Algoritmo con mayor sensibilidad (62%) y especificidad
(91%) combinada fue:
•Por lo menos 2 hemocultivos positivos para CoNS en los
últimos 5 días
O
•1 hemocultivo positivo + evidencia clínica de infección
(Anormalidades en la serie blanca y de la temperatura o
presión arterial)
Otras enfermedades causadas por CoNS
• Osteomielitis
• Infección de herida
• Infección de vías urinarias
• Otitis media
• Endoftalmitis
Sin evidencia definitiva en ausencia de un cuerpo extraño
S. epidermidis
• Grupo más susceptible a infección Aquellos con implantes o dispositivos de polímeros
• 50 -70% Infecciones relacionadas a catéteres (IRC) por CoNS
• IRC por CoNS:
– 4.5/1 000 en unidades médicas, quirúrgicas y de cuidados intensivos.
– 14.6/1 000 en unidades de quemados
Lancet Infect Dis 2002 2: 677–85
Patogénesis de la infección asociada a polímeros por S. epidermidis
• Habilidad de colonizar la superficie del polímero y formar una delgada capa de biopelícula
• Contaminación del dispositivo generalmente durante la colocación quirúrgica
• Adquirida de las manos del cirujano o del personal médico
Biopelícula
Confiere a las bacterias una resistencia de hasta unas 500 veces más de lo habitual
Enf Inf Microbiol 2007 27 (1): 22-28
Formación de Biopelícula
Etapas:
1. Adhesión bacteriana reversible a la superficie de polímero.
2. Multiplicación celular y producción de múltiples capas de polisacárido con adherencia intercelular.
Enf Inf Microbiol 2007 27 (1): 22-28
S. Epidermidis
Otros potenciales factores de virulencia
• Enzimas y toxinas extracelulares
– Metaloproteasas
– Delta-toxinas
• Estafiloferrina A y B
Antecedentes
• 1899 Thiercelin: Flora intestinal habitual
• 1906. Asociación a infecciones urinarias y endocarditis
• 1930-80. Incremento su presencia hospitalaria
• 1979. Reporte de resistencia a gentamicina
N Eng J Med 1990; 1814- 1818.
Arch of med research 2001: 32-103.
Antecedentes
• 1987. Inglaterra y Francia: Primeros reportes de cepas de Enterococo resistente a vancomicina (ERV)
• 1987. Se demostró su transmisión horizontal
• 1989. EUA: Se detecta ERV en varios hospitales
• 1990. ERV declarado PATÓGENO EMERGENTE por los CDC
• 1993. 1er reporte ERV en la comunidad
Antecedentes
• 1998. 1er reporte de ERV en Argentina
• 1998. 1er reporte de ERV en Brasil
• 2000. 1er reporte ERV en Chile
• 2001. 1er Reporte ERV en Ecuador
• 2001. 1er Reporte ERV en Perú
Epidemiología
• 2000 Chile. Infecciones asociadas a ERV
Se desarrolla un sistema de vigilancia activa de portadores:
– 5% E. faecalis RV
– 29% E. faecium RV
• 2001-2006 Revisión de casos, 23 con infección relacionada a EVR
– 82% E. faecium RV
Rev Chil Infect 2002; 19 (Supl 2): S111-115.
Rev Chil Infect 2007; 24 (6): 462-471.
Epidemiología MÉXICO
• Resistencia a vancomicina en cepas aislada de Enterococcus spp:
– Mayo 2004 a abril 2005
– incidencia de 0.27%
• 2007. Estudio retrospectivo en INCMNSZ
– mayo 2005 a abril 2006
– incidencia de E. faecium RV de 6.23%
– Lineas venosas, cirugias previas (adbominal).
Emerg Infect Dis. Vol 13, No. 5, May 2007.
Generalidades
• Flora comensal intestinal
• Sobreviven en medios poco enriquecidos
• Poca virulencia
• 2da a 3ra causa de infecciones nosocomiales
• Mortalidad de 30 a 40% por infecciones por ERV, asociada a la falta de antimicrobianos eficaces
N Engl J Med 2000; 343:1925-1932.
Generalidades
• Coloniza el tracto gastrointestinal (TGI) de pacientes.
– ERV persiste hasta por 3 a 15 meses
– Prevalencia de pacientes colonizados por ERV en UCI hasta 12 – 40%
– Se describen 10 colonizados por cada infectado
• Coloniza TGI y manos del personal de salud.
Reservorio continuo para la diseminación intrahospitalaria
Arch Int Med 1999; 159(13): 1467-72.
Resistencia de Enterococos a antibióticos
INTRINSECA
• Beta-lactámicos
• Aminoglucósidos (bajo nivel)
• TMP-SMZ
• Lincosaminas
• Quinolonas
ADQUIRIDA
• Beta-lactámicos
• Aminoglucósidos (alto nivel)
• Eritromicina
• Vancomicina
• Rifampicina
Resistencia a glucopéptidos
• 7 genotipos de resistencia a glucopéptidos
• Denominados VanA a VanG
• VanA y VanB Impacto clínico
• Transferencia entre especies y géneros
• Tranferencia a S. aureus
En infecciones nosocomiales
Causantes de infecciones nosocomiales:
1. E. faecalis 80-90%
2. E. faecium 10-20%
ERV 30%
E. faecium 90% Diagn Microbiol Infect Dis 2007; 58:163-170. Diagn Microbiol Infect Dis 2008; 62:81-85.
Factores de riesgo para infección por ERV
• Estancia hospitalaria prolongada
• Estancia en unidades de terapia intensiva
• Uso previo de antibióticos de amplio espectro
• Uso previo de vancomicina
Mandell Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier, 2009
Factores de riesgo para colonización por ERV
• Inmunosupresión
– Patología hemato-oncológica
– Esteroides
– Receptores de trasplantes de órganos sólidos
Pacientes con procedimientos quirúrgicos (cirugía de abdomen y tórax)
• Otras comorbilidades (Ej. insuficiencia renal, diabetes)
Mandell Douglas, and Bennett´s Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Elsevier, 2009
CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA
EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A.
• 5 pacientes
• 14 cepas de E. faecium resistente a vancomicina
• 3 pacientes en sala de oncología y 2 en UTIP
• 4 pacientes con inmunosupresión
• 2 defunciones
CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA
EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A.
• Fenotipo: Resistente a Vancomicina y teicoplanina
• Genotipo: VanA
• Electroforesis en gel por campos pulsados (PFGE):
mismo patrón de restricción = aislamientos
indistinguibles, relacionados epidemiológicamente
CARACTERIZACIÓN DE DOS BROTES DE Enterococcus faecium RESISTENTE A VANCOMICINA
EN UN HOSPITAL PEDIÁTRICO DE TERCER NIVEL Avilés M, Nava A.
Patrón de bandas de restricción por electroforesis por PFGE de E. faecium.
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus
faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Labra G, Nava A.
• Estudio retrospectivo de casos y controles
• Periodo Enero 2010 – Abril 2011.
• 78 aislamientos de ERV (63 pacientes).
– 24 en sangre
– 54 en orina
• 12 (20%) Desarrollaron infección
• 3 (5%) defunción por choque séptico
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus
faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del
Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A.
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus
faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos
del Hospital Infantil de México Federico Gómez Labra G, Nava A.
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus
faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Labra G, Nava A.
Factor OR (IC) Valor de p
Uso de vancomicina 10 (95% 2.4-41.3) 0.001
Estancia en UTIP 7 (95% 1.3-35) 0.011
Inmunosupresión 2.8 (95% 0.7-10) 0.1
Uso de esteroides 10.6 (95% 1.04-15) 0.03
Uso de CVC 8.5 (95% 1.02-71.6) 0.02
Procedimientos Invasivos
3 (95% 0.8-11-5) 0.08
Factores asociados a infección por EVR en pacientes del HIMFG
factores de riesgo para adquirir infección por Enterococcus
faecium resistente a vancomicina en pacientes pediatricos del Hospital Infantil de México Federico Gómez
Labra G, Nava A.
• La exposición previa a vancomicina es frecuente en los pacientes que desarrollaron infección por ERV
• Odds Ratio (OR) 10 [95% 2.4-41.3 (p=0.001)]
Conclusiones
1. Actualmente los CoNS y ERV adquieren mayor importancia como verdaderos patógenos
2. Franco incremento en la incidencia de estos microorganismos
3. La invasión por dispositivos vasculares incrementa el riesgo de infección por CoNS
4. El tratamiento es difícil por sus múltiples resistencia antibióticas
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