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8/18/2019 infecciones oseas

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Infecciones: osteomielitisOsteomielitis signifca in amación del hueso y la médula ósea,aunque el uso habitual del término implica in ección casi siempre.La osteomielitis puede ser una complicación de cualquier in ecciónsistémica, aunque a menudo se manifesta como un ocosolitario primario. Cualquier microorganismo, como virus, parásitos,hongos o bacterias, puede causar osteomielitis, aunquelas más recuentes son las in ecciones causadas por bacteriaspiógenas y por micobacterias. n la actualidad, el diagnóstico yel tratamiento de la osteomielitis en . !!. es di "cil, debido alas in ecciones e#óticas en inmigrantes procedentes de pa"sessubdesarrollados y a las in ecciones oportunistas en personasinmunodeprimidas.

OSTEOMIELITIS PIÓGENALa osteomielitis piógena está causada casi siempre por bacterias.Los microorganismos pueden alcan$ar el hueso por% &' diseminaciónhematógena( )' e#tensión desde una $ona contigua, y *' implantación

directa. n ni+os sanos, la mayor"a de los casos deosteomielitis son de origen hematógeno y a ectan a huesos largos. *La bacteriemia iniciadora puede originarse en lesiones mucosasaparentemente banales, como las que aparecen al de ecar o al masticarcon uer$a alimentos duros, o de in ecciones leves de la piel.-o obstante, en los adultos, la osteomielitis es con más recuenciauna complicación de racturas abiertas, intervenciones quir rgicase in ecciones del pie en diabéticos. *&Staphylococcus aureus es responsable del / al 0 1 de las osteomielitispiógenas en las que se identifca una bacteria. stasbacterias e#presan receptores para componentes de la matri$ósea, como el colágeno, lo que acilita su adherencia al te2ido óseo.Las osteomieitis por Escherichia coli, Pseudomonas y Klebsiella

son más recuentes en personas con in ecciones de las v"as urinariaso adictas a drogas por v"a parenteral. Las osteomielitisbacterianas mi#tas se deben a propagación directa o a inoculacióndurante la cirug"a o por racturas abiertas. n el per"odoneonatal, son recuentes las in ecciones por Haemophilus infuenzaey por estreptococos del grupo 3, y las personas con anemiadrepanoc"tica son propensas a la in ección por Salmonella. -ose identifcan microorganismos en apro#imadamente el 4 1 delos casos.La locali$ación de la in ección dentro de un hueso depende dela vasculari$ación ósea, que var"a con la edad. n el neonato, losvasos metaf sarios atraviesan el cart"lago de crecimiento, por loque es recuente la in ección de la metáf sis, ep"f sis o ambas. nlos ni+os, es t"pica la a ectación de la metáf sis. 5ras el cierre delTABLA 26-5 Trastornos asocia os a osteonecrosis

5raumatismo 5ratamiento con corticoesteroides6n ección7isbarismo 8p. e2., 9aeroembolia:';adioterapia

n ermedades del te2ido con2untivombara$on ermedad de ancreatitis crónica

5umores 5rastornos epif sarios


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!IG"#A 26-$% Cabe$a emoral con una $ona de osteonecrosis subcondralen orma de cu+a de color amarillo pálido. l espacio entre el cart"lago articularsuprayacente y el hueso está causado por racturas por compresióntrabeculares sin reparación.

cart"lago de crecimiento, los vasos metaf sarios se re nen con losepif sarios y crean una v"a para que las bacterias alcancen la ep"fsis y la región subcondral en el adulto.

Morfolo&'a( Los cambios mor ológicos en la osteomielitisdependen de la ase 8aguda, subaguda o crónica' y locali$aciónde la in ección. !na ve$ en el hueso, las bacteriasproli eran y provocan una reacción in amatoria aguda. l

hueso atrapado su re necrosis en las primeras ?/ h, y lasbacterias y la in amación se propagan por el interior de ladiáf sis del hueso y pueden f ltrarse a través de los sistemashaversianos para alcan$ar el periostio. n los ni+os, el periostiotiene una inserción la#a en la cortical. >ueden ormarseabscesos s)*+eri,sticos considerables, que puedenavan$ar bastante distancia a lo largo de la superf cie delhueso. l levantamiento del periostio empeora todav"a másel aporte de sangre a la región a ectada y tanto la lesiónsupurativa como la isquémica pueden causar necrosis óseasegmentaria. La pie$a de hueso muerto se denomina sec)estro(La rotura del periostio conduce a un absceso departes blandas, seguido de una f'st)la( n ocasiones, elsecuestro se ragmenta y orma cuerpos libres, que salenpor la "stula.

n lactantes, y con menos recuencia en adultos, la in ecciónepif saria se propaga a través de la superf cie articularo de las inserciones capsulares o tenoligamentosas al interiorde la cavidad articular, y provoca una artritis séptica o supurativaque puede destruir el cart"lago articular y causar unadiscapacidad permanente. l proceso es análogo en las vértebrasen las que la in ección destruye el platillo vertebral decart"lago hialino y el disco intervertebral, y se propaga avértebras adyacentes.7espués de la primera semana, aumenta el n mero decélulas in amatorias crónicas, y la liberación de citocinaspor estas células estimula la resorción ósea osteoclástica, lapenetración de te2ido f broso y el depósito de hueso reactivoen la peri eria. Cuando el hueso nuevo depositado orma unmanguito de te2ido vivo alrededor del segmento de hueso

in ectado desvitali$ado, se denomina in ol)cro 8 f g. )@A&/ '.=lgunas variantes mor ológicas de osteomielitis tienen epónimos%el a*sceso e Bro ie es un peque+o absceso intraóseo


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que a ecta a menudo a la cortical y tiene una cubierta dehueso reactivo( la osteomielitis esclerosante e Garr. a ectapor lo general a la mand"bula, y se asocia a abundante ormaciónde hueso nuevo, que oculta gran parte de la estructuraósea subyacente.

E ol)ci,n cl'nica . La osteomielitis hematógena puede mani estarsecl"nicamente como una en ermedad sistémica aguda conmalestar, febre, escalo r"os, leucocitosis y dolor pun$ante moderadoa intenso en la región a ectada. l cuadro puede ser menos

orido sólo con febre idiopática, sobre todo en lactantes, o sólocon dolor locali$ado en ausencia de febre en el adulto. l diagnósticopuede sospecharse con bastante fabilidad en presenciade un oco l"tico de destrucción ósea rodeado de una $ona deesclerosis en las radiogra "as. n muchos pacientes sin tratamiento,los hemocultivos son positivos, pero en la mayor"a son necesariosla biopsia y los cultivos del hueso para identifcar el patógeno.La combinación de antibióticos y cirug"a suele ser curativa.

n el 4 al )41 de los pacientes, la osteomielitis aguda persistecomo in ección crónica. sto es más probable si se retrasa eldiagnóstico, se emplea un tratamiento antibiótico o un desbridamientoquir rgico inadecuados, y si e#iste inmunodepresión. Lasreagudi$aciones pueden marcar la evolución cl"nica de la in eccióncrónica y suelen ser espontáneas, sin causa aparente, y aparecendespués de a+os de inactividad. Btras complicaciones dela osteomielitis crónica son la ractura patológica, amiloidosissecundaria, endocarditis, septicemia, carcinoma epidermoide enel trayecto fstuloso y, de modo e#cepcional, sarcoma en el huesoin ectado.

OSTEOMIELITIS T"BE#/"LOSAn los pa"ses industriali$ados se está produciendo un rebrote de

tuberculosis atribuido al u2o de inmigrantes desde pa"ses en losque la tuberculosis es endémica y al mayor n mero de personasinmunodeprimidas 8v. cap"tulo / '. n los pa"ses industriali$ados,las personas a ectadas suelen ser adolescentes o adultos 2óvenes,mientras que en la población nativa estadounidense suele tenermás edad, e#cepto los inmunodeprimidos. =lrededor del & al *1de las personas con tuberculosis pulmonar o e#trapulmonar tienenin ección ósea.Los microorganismos suelen llegar por v"a hematógena y procedende un oco de en ermedad visceral activa durante las asesiniciales de la in ección primaria. 5ambién es posible la e#tensióndirecta 8p. e2., desde un oco pulmonar a una costilla o desde losganglios traqueobronquiales a las vértebras adyacentes' o a través

de los lin áticos de drena2e. La in ección ósea suele ser solitaria yen algunos pacientes puede ser la nica mani estación de laen ermedad que puede estar presente durante a+os antes de establecerseeste diagnóstico. Las personas con s"ndrome de inmunodefcienciaadquirida tienen, con recuencia, a ectación óseamulti ocal.Las regiones del esqueleto a ectadas con más recuencia son lacolumna 8el ? 1 de los casos, sobre todo las vértebras torácicas y


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!IG"#A 26-$0 émur e#tirpado a una persona con osteomielitis consecreción. La "stula en la cubierta subperióstica de hueso nuevo viable8involucro' permite ver la cortical necrótica nativa interna 8secuestro'.

lumbares', seguida por las rodillas y las caderas. *) La osteomielitistuberculosa suele ser más destructiva y resistente al tratamientoque la osteomielitis piógena. n la columna (mal de Pott), la in ecciónatraviesa los discos intervertebrales para a ectar a m ltiplesvértebras y se e#tiende a las partes blandas ormando abscesos.Los halla$gos histológicos son similares a los de la tuberculosisen otros órganos 8v. cap"tulo / '.>or lo general, las personas a ectadas tienen dolor con el movimiento,dolor locali$ado a la palpación, ebr"cula, escalo r"os y

pérdida de peso. La notable destrucción de las vértebras provocacon recuencia racturas por compresión que originan una escoliosiso ci osis, as" como de ectos neurológicos secundarios a compresiónde los nervios y de la médula espinal. Btras complicacionesde la osteomielitis tuberculosa son la artritis tuberculosa, la ormaciónde "stulas, absceso del psoas y amiloidosis.

S1!ILIS ÓSEA 5anto la s"f lis (Treponema pallidum) como la rambes"a (Treponema pertenue) pueden a ectar al hueso. n la actualidad, hay un rebrotede s"f lis. -o obstante, la a ectación ósea sigue siendo in recuente,porque la en ermedad suele diagnosticarse y tratarse antes de que

apare$ca esta complicación.n la s"f lis congénita, las lesiones óseas comien$an a aparecer

alrededor del quinto mes de gestación y están completamentedesarrolladas al nacer. Las espiroquetas tienden a locali$arse en$onas de osifcación encondral activa 8osteocondritis' y en elperiostio 8periostitis'. n la s"f lis adquirida, la en ermedad óseapuede comen$ar al principio de la etapa terciaria, por lo general) a 4 a+os después de la in ección inicial. Los huesos a ectadoscon más recuencia son los de la nari$, el paladar, el cráneo y lase#tremidades, principalmente los huesos tubulares largos, comola tibia. La tibia en sable sif l"tica se debe a depósito repetitivo ymasivo de hueso perióstico reactivo en la región anterior y medialde la tibia.

Morfolo&'a( La s"f lis ósea se caracteri$a por un te2ido degranulación edematoso, que contiene numerosas célulasplasmáticas y hueso necrótico. 5ambién pueden ormarse lasgomas caracter"sticas tanto en la s"f lis congénita como enla adquirida 8v. cap"tulo / '. s posible identif car espiroquetasen el te2ido in amatorio con tinciones de plata especiales.


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