INFORME FINAL
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Becas de investigacin Enfermedad Celaca 2012
INFORME CONSOLIDADO FINAL ACADMICO A CARGO DEL COORDINADOR
Informe final consolidado presentado ante la Comisin Nacional Salud Investiga
Ministerio de Salud de la Nacin. Diciembre de 2013
ENFERMEDAD CELACA EN LA PROVINCIA DE MISIONES. PREVALENCIA Y SEGUIMIENTO DE CASOS DETECTADOS EN
TRES CENTROS DE REFERENCIA
Nombres y Apellido del Coordinador: Miryan Susana Lpez
Nombres y Apellidos de los Becarios: Mnica Dory Rosa Sprang
Mara Ins Doubnia
Ida Elena Manarn Lugares donde se desarroll el estudio:
Institucin respaldatoria: Hospital Provincial de Pediatra Dr. F. Barreyro
Instituciones colaboradoras:
Parque de la Salud de Posadas Hospital SAMIC de Eldorado
Hospital SAMIC de Ober
INFORME FINAL ACADMICO
Fuente (s) de financiamiento: El presente trabajo de investigacin fue realizado con el apoyo del Programa de Becas
Enfermedad Celaca para ESTUDIOS MULTICNTRICOS, otorgadas por el Ministerio de Salud de la Nacin, a travs de la Comisin Nacional Salud Investiga.
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ENFERMEDAD CELACA EN LA PROVINCIA DE MISIONES. PREVALENCIA Y
SEGUIMIENTO DE CASOS DETECTADOS EN TRES CENTROS DE REFERENCIA
1.2. AUTORES
Coordinador: Miryan Susana Lpez
Mnica Dory Rosa Sprang
Mara Ines Doubnia
Ida Elena Manarn
1. PORTADA
1.1. TTULO DE LA INVESTIGACIN
INFORME FINAL
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No hubo conflictos de intereses durante la realizacin del estudio
Los autores declaran que no poseen relaciones financieras o personales, formales o
informales, que puedan influenciar o contribuir a la adopcin de una perspectiva sesgada en
sus acciones, decisiones o juicios de valor sobre los resultados, interpretacin o conclusiones
de este trabajo cientfico.
2. DECLARACIN DE CONFLICTO DE INTERESES
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Pgina
4. Equipo responsable del estudio 5
5. Acerca de los autores 6
6. Agradecimientos 7
7. Resumen y Palabras Claves 8
8. Introduccin 9
9. Objetivos 12
10. Metodologa 13
11. Resultados 16
12. Tablas y Grficos 18
13. Discusin y Conclusiones 21
14. Relevancia de la investigacin
15. Referencias Bibliogrficas
16. Abreviaturas y acrnimos
23
24
26
3. NDICE
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Centros Participantes:
Parque de la Salud de Posadas (Hospital Provincial de Pediatra Dr. F. Barreyro, Hospital
Escuela de Agudos Dr. R. Madariaga, Hospital Materno Neonatal y Laboratorio de Alta
Complejidad Misiones-LACMI)
Hospital SAMIC de Eldorado
Hospital SAMIC de Ober
Investigadores:
Bioqumica Especialista en Qumica Clnica Miryan Susana Lpez
Mdica Pediatra Gastroenterloga Mnica Dory Rosa Sprang
Bioqumica Especialista en Qumica Clnica Ida Elena Manarn
Bioqumica Especialista en Qumica Clnica Mara Ins Doubnia
Colaboradores:
Mdico Pediatra Gastroenterlogo Fernando Alfredo Vinuesa
Mdica Gastroenterloga Mara Guadalupe Luzuriaga
Mdica Gastroenterloga Mara Giovanna Porfilio Gularte
Mdica Gastroenterloga Estela Vernica Parra Wirth
Mdica Anatomopatloga Mara Angelica Lorenzati
Mdica Anatomopatloga Marcela Mattos
Mdico Rubn David Bambil Manarn
Mdica Pediatra Carolina Filipigh
Mdico Gastroenterlogo Guillermo Imbach
Bioqumica Mara Alejandra Manulak
Tcnica de laboratorio Norma Elizabeth Horodeski
Tcnico de laboratorio Rubn Portillo
Trabajadora Social Felicita Mariana Gimnez
4. EQUIPO RESPONSABLE DEL ESTUDIO.
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Miryan Susana Lpez
Bioqumica UNNE Especialista en Qumica Clnica-UNaM
Jefe de Sector Qumica del Laboratorio del Hospital Provincial de Pediatra Dr. F. Barreyro Posadas, Mnes.
Bioqumica de Guardia del Hospital Provincia de Pediatra Dr. F. Barreyro Posadas, Mnes. Jefe de Trabajos Prcticos de la Ctedra de Fisiologa-Carrera de Bioqumica de la
Universidad Nacional de Misiones
Investigadora categorizada por la Comisin Reg. de Categorizacin Nordeste-SPU.
Coordinadora del Comit de Bioseguridad del Hospital Provincial de Pediatra Dr. F.
Barreyro Posadas, Mnes. Miembro del Comit de Docencia e Investigacin del Hospital Provincial de Pediatra Dr. F.
Barreyro Posadas, Mnes.
Mnica Dory Rosa Sprang
Mdica - UNNE
Especialista en Pediatra
Especialista en Gastroenterologa Infantil
Jefe de Consultorio Externo del Hospital de Pediatra Dr. F. Barreyro de Posadas, Misiones
Docente de la Ctedra de Enfermera Infanto Juvenil-carrera de Enfermera de la Universidad
Nacional de Misiones
Directora de Regin NEA de la SAP
Ida Elena Manarn
Bioqumica - UNNE
Especialista en Qumica Clnica- UNaM
A cargo del Sector Medio Interno del Hospital Nivel III Ober- Misiones.
Bioqumica de guardia del Hospital Nivel III Ober- Misiones.
Mara Ins Doubnia
Bioqumica UNaM Especialista en Qumica Clnica- UNaM
Jefe de laboratorio del Hospital Nivel III Eldorado
A cargo del Sector de Qumica Clnica del Hospital Nivel III Eldorado
Bioqumica de guardia del Hospital Nivel III Eldorado
5. ACERCA DE LOS AUTORES (C.V. ABREVIADO: Hasta 120 palabras por autor)
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Al Servicio de Anatoma Patolgica del Hospital Escuela de Agudos del Parque de la Salud
por el procesamiento preferencial de las muestras a los pacientes de este estudio.
Al Servicio de Gastroenterologa del Hospital Escuela de Agudos del Parque de la Salud por
la atencin especial a los pacientes celacos.
A la Fundacin Celaca de Misiones (FUNDACEMI) por su colaboracin en trabajo de
campo.
Al personal de los laboratorios del Hospital de Pediatra y del LACMI de Posadas,
Hospitales Nivel III de Ober y Eldorado por su contribucin en las extracciones y toma de
datos de los pacientes.
A la Direccin de Bioqumica y Direccin de Recursos Humanos del Ministerio de Salud de
la Prov. de Misiones por su apoyo en los traslados al interior de la provincia.
A las Mdicas Especialistas en Pediatra Mirian Nilda Ramonda y Ana Estela Zalazar por sus
valiosas intervenciones durante la investigacin.
6. AGRADECIMIENTOS
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Introduccin: La enfermedad celaca es la enteropata crnica ms frecuente.
El objetivo de este estudio fue estimar la prevalencia de la enfermedad celaca y realizar un
seguimiento a pacientes celacos en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.
Los objetivos especficos fueron:
Estimar la prevalencia de enfermedad celaca a partir de la deteccin en poblacin
sintomtica, oligosintomtica y en poblacin de riesgo.
Caracterizar la edad, sexo y patrones de presentacin de los celacos en la poblacin
estudiada.
Evaluar la adherencia a la dieta en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.
Describir las causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.
Material y mtodos: Estudio longitudinal y descriptivo en el que se investig enfermedad
celaca en individuos con sospecha clnica o pertenecientes a grupos de riesgo, que
concurrieron a Hospitales Nivel III de Posadas, Eldorado y Ober (Misiones) desde diciembre
de 2012 a diciembre de 2013, mediante la determinacin de anticuerpos antitransglutaminasa
IgA (valor de referencia < 10 U/ml) e IgA total. A los que resultaron positivos o negativos
con IgA total baja se les propona la realizacin de biopsia de intestino delgado. Se realiz
seguimiento con encuesta y control serolgico a los 6 meses, a pacientes con anatoma
patolgica tipos Marsh 2 y 3.
Resultados: Se estudiaron 1755 pacientes (921 peditricos y 834 adultos). La prevalencia
hallada fue entre 7,58 y 8,38%.
La mayor poblacin de celacos se encontr en el grupo etario de 5 a 9 aos, con una
proporcin mujeres:hombres de 2:1.
Los sntomas no clsicos caracterizaron a la poblacin adulta diagnosticada. La tasa de
familiares de primer grado con enfermedad celaca fue de 15%.
En la poblacin celaca encuestada se encontr que solo el 18% no cumpla la dieta libre de
gluten por negligencia u olvido. El 100% de los pacientes o sus padres manifest conocer la
etiqueta que indica alimento sin gluten y el 96,5% que le resultaba costoso y fuera de su
presupuesto comprar dichos alimentos. Un 82% de los pacientes disminuy o normaliz los
valores de a-tTG-IgA a los 6 meses.
Conclusiones
La prevalencia de enfermedad celaca hallada a partir de la deteccin en poblacin con
sntomas clsicos, no clsicos y en grupos de riesgo fue alta.
La adherencia a la dieta libre de gluten durante el periodo que dur el seguimiento fue
satisfactoria, aunque el alto costo de los alimentos podra afectar su mantenimiento de por
vida.
7.2.PALABRAS CLAVE (hasta 5)
Enfermedad celaca, Transglutaminasa, Dieta sin gluten
7. RESUMEN Y PALABRAS CLAVE
7.1. RESUMEN (hasta 2000 caracteres con espacios)
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La enfermedad celaca (EC) es una enteropata crnica inmunomediada precipitada por la
exposicin al gluten en individuos genticamente predispuestos, al entrar en contacto con
alimentos que contienen gluten y la interaccin entre gentica-ambiente influye sobre una
respuesta inmune patolgica, con importantes consecuencias negativas en la salud de los
pacientes afectados.1-5
Consiste en una intolerancia permanente a las prolaminas del gluten del
trigo (gliadina), del centeno (secalina), de la cebada (hordeina).1,6
La lesin que se produce
revierte con la supresin del gluten y reaparece con su introduccin.7,8
Molculas no digeridas de la gliadina como la alfa gliadina, resistentes al jugo gstrico,
pancretico y proteasas del borde en cepillo intestinal, permanecen en el lumen despus de la
ingestin del gluten y pueden atravesarlo posiblemente durante las infecciones intestinales o
cuando hay un aumento en la permeabilidad intestinal, e interactuar con las clulas
presentadoras de antgeno en la lmina propia.3,5
En personas susceptibles, la ingestin de
estas protenas conduce a una respuesta adaptativa mediada por metaloproteinasas y otros
mediadores que daan el tejido y producen en ltima instancia hiperplasia de las criptas y
atrofia vellositaria.4,5
Los pptidos de la gliadina tambin activan una respuesta inmune en el epitelio intestinal que
se caracteriza por el aumento de expresin de la interleucina 15 por los enterocitos, lo que
resulta en linfocitos intraepiteliales CD8+ y CD4+ que expresan NK-G2D. Estas clulas
citotxicas activadas inducen a los enterocitos a expresar en su superficie el complejo
mayor de histocompatibilidad de clase I.5
Como consecuencia puede producirse un defecto en
la absorcin de nutrientes que conduce a diversos estados carenciales responsables de un
amplio espectro de manifestaciones clnicas.1,9
La influencia gentica en la patognesis de la enfermedad celaca est indicada por su
ocurrencia familiar. La misma no se desarrolla a menos que una persona tenga alelos que
codifican para las protenas HLA-DQ2 o HLA-DQ8, productos de dos de los genes HLA.5,9
Aproximadamente 90% de los pacientes con enfermedad celaca llevan el heterodmero HLA-
DQ2 codificado por los genes HLA-DQA1*05 y DQB1*02. El 10% restante tienen el
haplotipo HLA-DR4-DQ8. Por tanto, la ausencia de HLA-DQ2 y HLA-DQ8 hace que el
diagnstico de EC sea muy poco probable.1,3,4,6
Sin embargo, muchas personas sin
enfermedad celaca, pueden llevar estos alelos; por lo tanto, su presencia es necesaria pero no
suficiente para el desarrollo de la enfermedad. El estudio gentico tiene, por tanto, un alto
valor predictivo negativo, permitiendo excluir la EC con un 99% de certeza.5
La EC ha sido generalmente considerada como un sndrome de malabsorcin que suele
presentarse en la niez luego de la introduccin del gluten. Sin embargo, ha sido reconocido
durante los ltimos aos que puede afectar a cualquier grupo etario y determinar una
multiplicidad de manifestaciones clnicas.3
Entre las formas clnicas de presentacin cabe
destacar:1-3,8, 10-12
Enfermedad celaca tpica/clsica: Se caracteriza por la aparicin de diarrea crnica y/o
malabsortiva, prdida de peso, desnutricin, distensin abdominal en nios, anticuerpos
sricos positivos y atrofia grave de las vellosidades. Este patrn de presentacin es hoy en da
infrecuente en la edad adulta.
Enfermedad celaca atpica/no clsica/monosintomtica: Actualmente es la forma ms
frecuente de EC, tanto en la edad adulta como en la peditrica, y puede cursar con sntomas
intestinales y/o extraintestinales (constipacin crnica, anemia, aftas orales, uas quebradizas,
dermatitis herpetiforme, cada de cabello, menarca tarda, menopausia precoz, abortos a
repeticin, baja estatura, trastornos del esmalte dental, parestesia, tetania, fatiga crnica, dolor
8. INTRODUCCIN
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abdominal crnico, fracturas seas con traumas mnimos, osteopenia, osteoporosis,
transaminasas elevadas).
Enfermedad celaca subclnica o asintomtica: Es la enfermedad que est por debajo del
umbral de deteccin clnica sin sntomas asociados a enfermedad celaca. Estos casos suelen
descubrirse bien por una determinacin de marcadores sricos o bien por pertenecer a alguno
de los grupos de riesgo.
Grupos de riesgo: Familiares de 1 y 2 orden, diabetes mellitus insulino-dependiente,
tiroiditis de Hashimoto, hipotiroidismo, hipertiroidismo, hepatitis autoinmune, sndrome de
Sjgren, dficit selectivo de IgA, alopecia areata, psoriasis, hepatitis autoinmunes, cirrosis
biliar primaria, artritis reumatoidea, sndrome de Down, sndrome de Turner, HLA-DQ2/DQ8
positivo. Estos individuos tienen mayor prevalencia de EC que la poblacin general.
Los marcadores sricos son de gran utilidad como indicadores de EC, si bien la biopsia
intestinal sigue siendo el patrn oro para establecer el diagnstico. 1,3,7,8,11-13
Los anticuerpos
anti transglutaminasa tisular humana de tipo IgA (a-tTG-IgA) se han mostrado como los
marcadores ms tiles y hoy en da existe acuerdo generalizado en utilizar slo los a-tTG-IgA
para el cribado de EC.8
La transglutaminasa tisular (tTG) es una enzima calcio dependiente que se libera cuando se
produce dao tisular y promueve la reparacin por estabilizacin de la matriz extracelular a
travs de la unin entre la fibronectina y el colgeno. La tTG es el autoantgeno hacia el cual
se dirigen los EMA (anticuerpos antiendomisio), utilizndose tcnicas de ELISA para su
deteccin.3 Este marcador posee una sensibilidad de 95,2% (IC 95% 86,7-99,0), una
especificidad de 97,9% (IC 95% 92,8-99,7). Dada la adecuada AU ROC de a-tTG-Ig A, as
como la facilidad de sistematizacin de la tcnica y su relativa estabilidad y consistencia
inter-operador hacen de ste el anticuerpo de eleccin para el estudio inicial del paciente con
sospecha de EC.8
El estudio histopatolgico de la biopsia intestinal en la enfermedad celaca identifica cambios
estructurales y alteraciones citolgicas que, en un adecuado contexto clnico y serolgico,
lleven al diagnstico de la enfermedad.
El diagnstico se considerar definitivo con la desaparicin de la sintomatologa tras una
correcta dieta libre de gluten. 6,14,15
Los cambios histopatolgicos son informados segn la clasificacin de Marsh.16
sta
reconoce para la EC un amplio espectro de cambios posibles en la mucosa intestinal que van
desde una mucosa normal a otra hipoplsica, segn el siguiente esquema:
Tipo 0 Mucosa normal.
Tipo 1 Lesin infiltrativa
Tipo 2 Lesin hiperplsica
Tipo 3 Lesin destructiva:
3a atrofia vellositaria parcial. 3b atrofia vellositaria subtotal. 3c atrofia vellositaria total. Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica, el tipo 3 es indicativo de EC; el tipo 2 es sugestivo de EC
y el tipo 1 es inespecfico.14,17
Histricamente se pensaba que la EC era una afeccin rara que ocurra generalmente en nios
caucsicos, siendo su presentacin tpica prdida de peso y diarrea. Actualmente, desde la
introduccin de la serologa, es una enfermedad comn que afecta 1:100 a 1:300 personas
sanas; la relacin mujeres: hombres es 2-3:1.6,8,10
En 1991 Richard Logan public su idea de
un iceberg de la EC: la prevalencia se refiere al tamao del tmpano, mientras que el rea por
debajo de la lnea del agua representa los casos no diagnosticados en una poblacin dada en
un punto del tiempo en particular. El rea por encima del agua representa el nmero de casos
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diagnosticados clnicamente. En Europa, por cada caso de enfermedad celaca diagnosticado
en base a sospecha clnica, habra muchos que permanecen sin diagnosticar, ya sea porque
estaban latentes, silentes, mal diagnosticados o asintomticos. La relacin de la EC
diagnosticada y no diagnosticada en Europa es de alrededor de 5:1 a 13:1.3,13,22
Se cree que la
enfermedad permanece subdiagnosticada en la mayora de los pases. 4,5,13
Figura del iceberg. Disponible en http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/ Cursos/pediatraynutricion06/2/3520
El tratamiento ms efectivo es una dieta libre de gluten (DLG) estricta de por vida. Esto
significa eliminar el trigo, el centeno y la cebada. La ingesta de avena, siempre y cuando sea
pura es segura en un 95% de los casos. Todos estos alimentos se pueden sustituir por otros
que estn elaborados con harina de maz o arroz, ya que son cereales estn desprovistos de
gluten. 6,8,15,17
Para ser eficaz, la aplicacin de una dieta sin gluten tiene que respetar los
hbitos alimentarios locales utilizando productos como el mijo (frica), yuca o mandioca
(Amrica del Sur).15
Aproximadamente un 70% de pacientes presentan una clara mejora
clnica, al cabo de 2 semanas de iniciada una DLG, dependiendo del grado de adherencia a la
dieta, as como de la extensin de las lesiones intestinales que presente. Los niveles de a-tTG-
IgA descienden en el seguimiento y se normalizan a los 6-12 meses de instaurada una DLG.17
Se necesita una cuidadosa interpretacin de los procedimientos diagnsticos realizados y un
seguimiento peridico con determinaciones clnicas, analticas y serolgicas, as como la
realizacin de un cuestionario diettico detallado.18
La estrategia de tratamiento debera incluir tambin la educacin para los mdicos,
enfermeras, dietistas, personal escolar, a las familias afectadas y la poblacin general. Por
ltimo, la creacin de grupos de apoyo al paciente pueden ofrecer un soporte psicolgico
valioso.
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Objetivo General:
Detectar la prevalencia de la enfermedad celaca en grupos de riesgo y realizar un
seguimiento a pacientes celacos en tres puntos de referencia de la provincia de Misiones.
Objetivos Especficos:
Estimar la prevalencia de enfermedad celaca a partir de la deteccin en poblacin
sintomtica, oligosintomtica y en poblacin de riesgo.
Caracterizar la edad, sexo y patrones de presentacin de los celacos en la poblacin
estudiada.
Evaluar la adherencia a la dieta en tres centros de referencia de la provincia de Misiones.
Describir las causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.
9. OBJETIVOS
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Se realiz un estudio longitudinal y descriptivo en el que se investig la enfermedad celaca
en individuos con sospecha clnica (existencia de sntomas y signos de la enfermedad o
pertenecientes a grupos de riesgo ya sea por presentar enfermedad asociada o tener familiares
afectados) que concurrieron o fueron derivados al Parque de la Salud de Posadas, Hospital
SAMIC de Eldorado y Hospital SAMIC de Ober, en la provincia de Misiones desde
diciembre de 2012 a diciembre de 2013.
10.2 Poblacin y muestra
La provincia de Misiones se divide en las siguientes zonas de salud: zona Capital, zona Sur,
zona Centro Paran, zona Centro Uruguay, zona Norte Paran y zona Noreste.
La poblacin accesible procedi de:1) Parque de la Salud donde funcionan el Hospital
Escuela de Agudos Dr. Ramn Madariaga, Hospital de Pediatra Dr. Fernando Barreyro
(HPPP) y Hospital Materno Neonatal (HMN), todos correspondientes a zona Capital y al
nivel III de atencin. El HPPP es el nico Hospital de Pediatra de la provincia y recibe
pacientes de 1 mes a 15 aos y los Hospitales HMN y Escuela de Agudos reciben pacientes
menores de 1 mes y mayores de 15 aos respectivamente.
2) Hospital SAMIC de Eldorado (nivel III) es el hospital ms importante de la zona Norte y
3) Hospital SAMIC de Ober (nivel III) es el ms importante de la zona Centro.
Criterios de inclusin: nios, adolescentes y adultos con las siguientes caractersticas o
sospechas clnicas. 1,8,10,11
- Forma tpica/clsica: diarrea crnica y/o malabsortiva, prdida de peso, desnutricin, distensin abdominal en nios.
- Forma atpica/no clsica: constipacin crnica, anemia, aftas orales, uas quebradizas, dermatitis herpetiforme, cada de cabello, menarca tarda, menopausia
precoz, abortos a repeticin, baja estatura, trastornos del esmalte dental, parestesia,
tetania, fatiga crnica, dolor abdominal crnico, fracturas seas con traumas mnimos,
osteopenia, osteoporosis, transaminasas elevadas.
- Forma silente o asintomtica o subclnica: hallazgo endoscpico. Sin signos o sntomas; o pertenecer a
- Grupos de riesgo: familiares de 1 o 2 orden, diabetes tipo I, dficit selectivo de IgA, sndrome de Down y de Turner, sndrome de Sjgren, tiroiditis de Hashimoto,
hipotiroidismo, alopecia areata, psoriasis, epilepsia, calcificaciones occipitales,
hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria, artritis reumatoidea.
Criterios de exclusin: debido a que dichos hospitales reciben poblacin extranjera y de
provincias vecinas fueron excluidos quienes no estn viviendo actualmente en la provincia
de Misiones. Fueron tambin excluidos aquellos que no dieron su consentimiento
informado para participar en el estudio.
El tamao de la muestra para el clculo de prevalencia19
fue 1473, suponiendo una
prevalencia de 4%, un nivel de confianza de 95% y una precisin de 1%; estimando prdidas
de 15%, el tamao muestral fue de 1733 individuos.
Se consider como poblacin peditrica a los menores de 15 aos y poblacin adulta a los
mayores de 15 aos.
10. MATERIALES Y MTODOS
10.1. Diseo
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La poblacin celaca se dividi en grupos de edad segn lo establecido por el Sistema
Nacional de Vigilancia en Salud (SIVILA): menores de 1, igual a 1, de 2 a 4, de 5 a 9, de 10
a 14, de 15 a 24, de 25 a 34, de 35 a 44, de 45 a 64 y ms de 65 aos.
10.3 Variables
Se determin en suero del paciente en ayunas, anticuerpos anti transglutaminasa tisular
humana de tipo IgA (a-tTG-IgA) por mtodo de enzimoinmunoensayo (ELISA, kit Orgentec),
realizndose la cuantificacin con lector de placas Stat Fax 303 (Awareness) y dosaje de IgA
total por mtodo de inmunodifusin radial (Diffu-Plate, Biocientfica).
Se consider como valor de corte para a-tTG-IgA > 10 U/ml.
La serologa se realiz exclusivamente en el laboratorio del HPPP de Posadas (laboratorio de
referencia).
A todo individuo con resultado de a-tTG-IgA srica > 10 U/ml o < a 10 U/ml con IgA total
menor a 20 mg/dl, se invit a realizar biopsia endoscpica de intestino delgado para confirmar
el diagnstico de EC.
La endoscopia digestiva alta (EGD) se realiz con un gastroscopio Olympus 180 bajo
anestesia general. La preparacin para la gastroscopa consisti en 7-8 horas de ayuno y
evaluacin pre quirrgica del anestesista. Se tomaron 4 muestras de segunda porcin de
duodeno y 2 muestras de bulbo. Se aplicaron los criterios histopatolgicos de Marsh16
para
identificar los cambios en la mucosa intestinal, segn el siguiente esquema:
Tipo 0 Mucosa normal.
Tipo 1 Lesin infiltrativa: aumento de linfocitos intraepiteliales a ms de 30 por 100
enterocitos.
Tipo 2 Lesin hiperplsica: tipo 1 + elongacin de criptas.
Tipo 3 Lesin destructiva: tipo 2 + atrofia vellositaria.
3a atrofia vellositaria parcial. 3b atrofia vellositaria subtotal. 3c atrofia vellositaria total. Atendiendo a las recomendaciones de la Sociedad Norteamericana de Gastroenterologa,
Hepatologa y Nutricin Peditrica, se consideraron los tipos 2 y 3 indicativos de EC.14,17
Las biopsias endoscpicas de pacientes peditricos y adultos se realizaron en el Hospital
Escuela de Agudos Dr. R. Madariaga de Posadas.
A todos los enfermos celacos detectados se les ofreci asesoramiento sobre alimentos y dieta sin gluten y se referenci a los grupos de autoayuda realizndose un seguimiento durante
6 meses por gastroenterlogo peditrico o de adultos segn corresponda.
Se repiti la determinacin de a-tTG-IgA srica a los 6 meses clasificndose a los pacientes
segn: Disminuye/ normaliza y Sin cambios.
Para establecer el cumplimiento de la DLG se realiz una adaptacin del cuestionario de
Morisky y col.18
:
1. Se olvida alguna vez de realizar la dieta? SI-NO (Evala incumplimiento no intencional,
negligencia u olvido)
2. Cuando se encuentra bien, alguna vez interrumpe la dieta? SI-NO (Evala interrupcin
voluntaria)
3. Nunca se olvida de la dieta.SI-NO (Marcador de buena adherencia a la dieta)
Se cuestion acerca de las siguientes causas de la no adherencia:
a) desconocimiento de productos libres de gluten:
- conoce la etiqueta que indica alimento sin gluten? SI-NO
- nombre 5 alimentos sin gluten
b) escasos recursos (econmicos):
- le resulta costoso y fuera de su presupuesto comprar alimentos sin gluten? SI-NO
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Se interrog sobre: Concurrencia al grupo de autoayuda: SI NO
Recibe subsidio: SI NO
10.4 Instrumentos o tcnicas de recoleccin de datos
Para mejorar la pesquisa de pacientes se realizaron charlas de capacitacin al personal de
atencin primaria de la salud y hospitales Nivel I y II.
Se confeccionaron dos planillas: una en la que se registraron los datos de identificacin,
variables de gnero, edad, demogrficos y motivo de extraccin de sangre (sospecha clnica) y
otra para realizar el seguimiento, en la que se anotaron los sntomas, biopsia y valores de
anticuerpos al momento del diagnstico, datos antropomtricos, resultados de los exmenes
de control y cuestionario de adherencia a la dieta libre de gluten.
10.5 Plan de anlisis de los resultados
Se realiz el clculo de prevalencia y sus IC 95%.Los datos fueron analizados utilizando el
programa estadstico Statgrafhics Centurin propiedad de la Universidad Nacional de
Misiones. Para la elaboracin de los cuadros y grficas Excel 2010. Se utiliz la prueba de
Chi cuadrado o el Test exacto de Fisher segn corresponda para identificar relaciones de
dependencia entre variables cualitativas, considerando significativo un valor de p < 0,05.
10.6 Consideraciones ticas
Para la participacin en el estudio se solicit a cada paciente el consentimiento informado
aprobado por el comit de tica del Hospital Dr. F. Barreyro y en caso de los nios a uno de
los padres.
Todos los pacientes con indicacin de biopsia endoscpica, firmaron el consentimiento
informado del procedimiento y la anestesia previo a la realizacin del mismo.
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En el perodo que abarc el estudio se realiz la determinacin de transglutaminasa IgA a
1755 individuos que concurrieron por sospecha de EC o a realizarse control de su
enfermedad. De ellos 921 fueron pacientes peditricos (492 mujeres/429 varones) y 834
adultos (613 mujeres/221 varones).
La distribucin de la poblacin estudiada se muestra en la Figura 1.
Fueron positivos para anticuerpos antitransglutaminasa recombinante humana clase IgA (> 10
U/ml) en su primera consulta, 90 pacientes. De stos, 73 fueron confirmados por biopsia tipos
Marsh 2 y 3; 2 resultaron Marsh 0 y 4 Marsh 1. No se realizaron endoscopia 11 pacientes,
algunos por negacin y otros por carecer de medios para trasladarse al lugar de realizacin del
estudio.
Se obtuvieron 10 pacientes con IgA < 20 mg/dl de los cuales 3 fueron diagnosticados
celacos, dos nios con Marsh 2 y un adulto con Marsh 3.
Asistieron a los Servicios de Gastroenterologa para control de enfermedad celaca 57
personas con diagnsticos confirmados previamente.
Prevalencia
Considerando los casos confirmados por biopsia y los diagnosticados previamente (133
pacientes) se obtuvo una prevalencia de 7,58% (IC 95% 6,32-8,84) y considerando todos los
casos con serologa positiva y los de diagnstico previo (147 pacientes), se hall 8,38% (IC
95% 7,06-9,67). La prevalencia en nios confirmados por biopsia fue 8,25% (IC 95% 6,44-
10,06) y en adultos 6,83% (IC 95% 5,09-8,57), p = 0,78. En la Figura 2 se muestra la
distribucin de la poblacin celaca en los departamentos de la provincia de Misiones.
Caracterizacin de la edad, sexo y patrones de presentacin de los celacos en la
poblacin estudiada.
Los celacos diagnosticados abarcaron un rango etario entre 1 y 65 aos y la mayor poblacin
se encontr en el grupo etario de 5 a 9 aos (Figura 3) con una proporcin mujeres:hombres
de 2:1.
Los casos positivos hallados en la poblacin peditrica fueron en su mayora por sntomas
clsicos. La presencia de sntomas no clsicos caracteriz a la poblacin adulta (Figuras 4 y
5). Se encontr una alta proporcin de celacos como grupos de riesgo, cuya bsqueda se
centr en los familiares. Se diagnosticaron como celacos 10 personas por tener un familiar de
primer orden celaco, 5 pacientes hipotiroideos, 4 nios diabticos tipo 1 y 2 nios con
sndrome de Down. Se hallaron 11 familias cuyos integrantes (hasta 5 en una familia),
padre/madre-hijo o hermanos eran celacos. En los nuevos diagnosticados la tasa de familiares
de primer grado con enfermedad celaca fue de 15%.
Se destaca la gran proporcin de pacientes clasificados con atrofias vellositarias (91%) que
comprende a la lesin Marsh tipo 3.
Evaluacin de la adherencia a la dieta sin gluten
Al realizar el cuestionario adaptado de Morisky y col. a la poblacin diagnosticada durante
el perodo que dur el estudio, se encontr que el 82% de los pacientes no cometi
negligencia u olvido, un 70% no interrumpi voluntariamente la dieta y 67% tuvo una
buena adherencia a la dieta sin gluten. La falta de cumplimiento fue involuntaria en el 18% de
los pacientes (Tabla 1). Debido a que las personas fueron entrevistadas al asistir al control de
los 6 meses de DLG, en el perodo que dur el estudio pudieron ser entrevistadas 48 personas.
11. RESULTADOS
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Causas que inciden en los niveles de adherencia a la dieta.
La falta de reconocimiento de la etiqueta que indica alimento sin gluten no se encontr como
causa de no adherencia ya que el 100% de los pacientes o sus padres dijo conocerla. Respecto
a los alimentos utilizados en la dieta libre de gluten por los celacos encuestados fueron
nombrados principalmente: panificados sin gluten (17%), carnes/pescado/pollo, frutas y arroz
(15%), galletas de arroz y alimentos con sello o etiqueta libre de gluten (10%), leche y
vegetales (6%), legumbres y polenta (3%).
El 96,5% respondi que le result costoso y fuera de su presupuesto comprar alimentos sin
gluten.
El 82% de los pacientes disminuy o normaliz los valores de a-tTG-IgA a los 6 meses de
iniciada la DLG. Para identificar se exista dependencia entre la disminucin o normalizacin
de los anticuerpos y la concurrencia de los pacientes al grupo de autoayuda o la recepcin de
subsidio del estado, se realiz una prueba de Chi cuadrado, la cual no result significativa.
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Figura 1. Distribucin de la poblacin total estudiada por departamentos de la provincia de
Misiones.
25 de Mayo1%Alem2%
Apstoles3%
Cainguas2%
Candelaria1%
Capital52%
Conc Sierra0%
Eldorado8%Guaran
2%
Iguaz1%
Manuel Belgrano1%
Montecarlo1%
Ober16%
San Ignacio4%
San Javier
0%
San Martn1%
San Pedro1%
sin domic3%
Figura 2. Distribucin de la poblacin celaca por departamentos de la provincia de Misiones
12. TABLAS Y GRFICOS
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25 de Mayo1%
Alem3%
Apstoles8%
Cainguas1%
Candelaria0%
Capital52%Conc Sierra
5%
Eldorado3%
Guaran1%
Iguaz3%
Manuel Belgrano1%
Montecarlo1%
Ober10%
San Ignacio7%
San Javier
0%
San Martn3%
San Pedro1%
Figura 3. Nmero de individuos celacos en diferentes grupos etarios.
0
5
10
15
20
25
30
65
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Figura 4. Proporciones de pacientes peditricos diagnosticados segn caractersticas o
sospechas clnicas.
76%
12%
12%
clsicos no clsicos silentes
Figura 4. Proporciones de pacientes adultos diagnosticados segn caractersticas o sospechas
clnicas.
35%
35%
30%clsicos no clsicos silentes
Tabla 1. Cuestionario para establecer el cumplimiento de la dieta libre de gluten en la
poblacin diagnosticada durante el perodo estudiado.
Se olvida alguna vez de
realizar la dieta?
Cuando se encuentra bien,
alguna vez interrumpe la
dieta?
Nunca se olvida de la dieta
SI NO SI NO SI NO
18 % 82 % 30 % 70 % 33 % 67 %
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El reporte actual describe un estudio multicntrico para establecer la prevalencia de enfermedad celaca en la provincia de Misiones donde hasta el momento no se disponen de
datos sobre la extensin de esta entidad. Esta investigacin se realiz mediante una bsqueda
activa de casos entre individuos con sospecha clnica de EC.
La prevalencia hallada en esta poblacin es alta (7,58%, IC 95% 6,32-8,84), semejante a un
estudio realizado en Cuba que reporta una prevalencia de 8,9% en pacientes con sntomas
clnicos.20
Fasano y col.21
en un estudio multicntrico realizado en Estados Unidos informan
una menor prevalencia: 3,54% en poblacin de riesgo y sintomtica.
La mayor proporcin encontrada en zona Capital se debera en parte a la mayor densidad
poblacional pero tambin a la dificultad en reconocer la enfermedad por los mdicos
generalistas en otras zonas de la provincia. La continuacin de la capacitacin a los centros de
atencin primaria de salud iniciada durante este estudio podr colaborar con un mejoramiento
de la pesquisa de enfermedad celaca e incluirla en el diagnstico diferencial de muchos
procesos no slo digestivos, sino tambin extra-intestinales.
Si bien la prevalencia en nios y adultos fue semejante, la mayor frecuencia se encontr en el
grupo etario de 5 a 9 aos seguido del grupo 10 a 14 aos, lo que concuerda con un estudio
realizado en 5 distritos urbanos de nuestro pas en poblacin general 22
; esto indica que la
enfermedad celaca es frecuentemente hallada en nios y adolescentes.
La relacin mujeres: hombres encontrada concuerda con la bibliografa.3,5,22-24
Nuestros hallazgos en familiares de primer grado (15%) al igual que lo obtenido por varios
autores,2,5,15,23
resaltan la alta importancia de la predisposicin gentica como factor de riesgo.
El National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement on Celiac
Disease4 reporta una prevalencia de 4 a 12% y FasanoCatassi23 10 a 15%.
Es de particular inters la alta tasa de afectados con desordenes comunes como diabetes tipo 1
(4,6%), sndrome de Down (2,3%) y enfermedades tiroideas (5,8%) datos semejantes a los
hallados en la literatura. 2,5,15,23
Los familiares de enfermos celacos y los pacientes con enfermedades asociadas son
considerados grupos de riesgo ya que su asociacin se produce con una frecuencia superior a
la esperada y constituyen una poblacin en la que hay que mantener un alto grado de
sospecha.
Se destaca la gran proporcin de pacientes clasificados con atrofias vellositarias (91%) que
comprende a la lesin Marsh tipo 3. Datos similares fueron obtenidos por Mora y col.22
(90,9%) en Argentina. Constituye un reto detectar la enfermedad celaca precozmente para
poder evitar las consecuencias del dao persistente al intestino, controlar el crecimiento en
los nios y evitar algunas de las complicaciones que el enfermo celaco sin tratamiento puede
presentar a mediano y largo plazo como hipoesplenismo, insuficiencia pancretica exocrina,
osteoporosis, crisis celaca, yeyunoiletis ulcerativa crnica, sobrecrecimiento bacteriano,
linfoma no Hodgkin o adenocarcinomas del intestino delgado.2
La adherencia a la dieta sin gluten es un tratamiento eficaz y seguro para controlar la EC y
evitar complicaciones severas.2,3,5,6,8,23
Al evaluar la adherencia a la dieta sin gluten mediante la adaptacin del cuestionario de
Morisky y col18,25
en la poblacin diagnosticada durante el estudio, se encontr altamente
satisfactoria; solo18% no la cumpli por negligencia u olvido, resultados semejantes a lo
encontrado por Casellas y col.18
(17,3%). Nuestros datos de adherencia a la DLG (82%) son
algo mayores que los obtenidos en la encuesta de aceptabilidad global de la dieta sin gluten en
las personas que concurren a las reuniones de los grupos de autoayuda realizada por Cueto
13. DISCUSIN
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Rua y col.26
(70%) probablemente porque nuestros pacientes solo tenan 6 meses de dieta
posterior al diagnstico.
La falta de adherencia a la dieta libre de gluten estricta a largo plazo, es la principal razn de
la enfermedad mal controlada en adultos como se ha demostrado en estudios mediante
biopsia intestinal27
. Estos estudios demostraron tambin que el laboratorio y la informacin
clnica son el mejor marcador de control de la enfermedad celaca, de bajo costo, no invasivo,
tiene fuerte correlacin con el dao intestinal y se recomienda como medida de cumplimiento
de la adherencia.27,28
El principal problema para poder mantener la dieta libre de gluten sera el alto costo de los
alimentos, hallazgo semejante a lo reportado por Butterwortha y col.28
Al observar la
distribucin de los alimentos en sus dietas, se puede ver una pobre variedad de comestibles
utilizados para preparar sus comidas. Los pacientes necesitaran un soporte nutricional para
incrementar la variacin en la seleccin de los mismos.
Si bien no se encontr relacin significativa entre la mejora en los valores de a-tTG-IgA a los
6 meses segn si concurran o no al grupo de autoayuda, a los pacientes se les recomienda
asistir a las sociedades de celacos para obtener una mejor contencin y facilitarles una vida
sin gluten.
Conclusiones La prevalencia de enfermedad celaca hallada a partir de la deteccin en poblacin con
sntomas clsicos, no clsicos y en grupos de riesgo fue alta.
La adherencia a la dieta libre de gluten durante el periodo que dur el seguimiento fue
satisfactoria, aunque el alto costo de los alimentos podra afectar su mantenimiento de por
vida.
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El presente estudio demuestra la alta prevalencia de la enfermedad celaca en nuestra regin;
esta informacin permitira a las autoridades sanitarias reformular la estructura de los
hospitales con Servicio de Gastroenterologa proveyendo a los mismos de modernas equipos
endoscpicos ya que esta carencia actual retrasa el diagnstico.
Las intervenciones tambin podran incluir mejorar el acceso a los alimentos e implementar
sistemas adecuados de contencin psicolgica, emocional y/o social para el paciente y su
familia
Es necesario fortalecer los recursos humanos existentes a travs de programa de formacin
continua y aumentar los esfuerzos para la sospecha clnica y deteccin temprana en atencin
primaria de la salud.
El grupo de trabajo formado podr colaborar con la elaboracin protocolos de deteccin
precoz y seguimiento de los enfermos celacos y lograr que todos los profesionales del
equipo de salud puedan recibir las herramientas necesarias para poder realizar un diagnstico
oportuno de la enfermedad y ante la presencia de cualquiera de los sntomas y factores de
riesgo y con la aparicin de uno solo de ellos, soliciten la determinacin serolgica de
anticuerpos antitransglutaminasa tipo IgA.
Debido a la alta prevalencia encontrada se propone estudiar tambin otros grupos
poblacionales no alcanzados por este estudio como la comunidad de pueblos originarios
existente en Misiones.
Para abordar mejor la problemtica de la EC en nuestra regin, realizar seguimientos
sistemticos de la adherencia a la dieta libre de gluten.
Se propone realizar estudios de biologa molecular u otros marcadores serolgicos para
validar el diagnstico en aquellos pacientes con resultados de anticuerpos sricos y biopsias
en zonas grises.
14. RELEVANCIA DE LA INVESTIGACIN
14.1 RELEVANCIA PARA POLTICAS / INTERVENCIONES CLNICAS O SANITARIAS
14.2 RELEVANCIA PARA LA FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
14.3 RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIN EN SALUD
INFORME FINAL
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INFORME FINAL
Pg. 26/26
EC: Enfermedad Celaca
tTG: Transglutaminasa tisular
a-tTG-IgA: anticuerpos anti transglutaminasa tisular humana de tipo IgA
EMA: Anticuerpos Antiendomisio
IgA: Inmunoglobulina A
HLA: Antgenos Leucocitario Humanos
ELISA: Enzimo inmuno ensayo.
DLG: Dieta libre de gluten
EGD: Endoscopa digestiva alta
HPPP: Hospital Provincial de Pediatra Dr F. Barreyro
HMN: Hospital Materno Neonatal
SIVILA: Sistema Nacional de Vigilancia en Salud
16.ABREVIATURAS Y ACRNIMOS
INFORME CONSOLIDADO FINAL ACADMICO A CARGO DEL COORDINADORENFERMEDAD CELACA EN LA PROVINCIA DE MISIONES. PREVALENCIA Y SEGUIMIENTO DE CASOS DETECTADOS EN TRES CENTROS DE REFERENCIA
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