N expte. Administracin Solicitud autorizacinadministrativa Sello Oficial CONSEJERA DE INDUSTRIA, COMERCIO Y NUEVAS TECNOLOGAS NOTA: En caso de representacin, adjuntar acreditacin de representacin y fotocopia del DOI del representante. DOI: Documento Oficial de Identidad Estos impresos estn disponibles en la pgina webwww.gobiernodecanarias.org/industria INSTANCIADE SOLICITUD DE AUTORIZACIN ADMINISTRATIVA DE INSTALACIN ELCTRICA DATOS SOLICITANTE SolicitanteD/Da.DOI En representacin de:DOI/CIF LocalidadMunicipio DomicilioC/:N:Portal/planta:CP:Telfono/se-mail EXPONE 1. Que es intencin del titular realizar la instalacin elctrica siguiente: Denominacin Ubicacin instalacinC/:N:CP:Localidad instalacinMunicipio Uso a que se destina Tipo: GeneracinDistribucinCentro de transformacin TransporteLnea directaInstalacin receptora Con objeto de proceder a su : Nueva ImplantacinAmpliacinModificacin / Reforma Traslado Mantenimiento y revisin peridicaExpropiacin 2. Que, conforme a lo establecido por la vigente normativa, adjunto los siguientes documentos: 2.1Ejemplares del proyecto tcnico de la instalacin. Ttulo proyecto AutorD/Da. TitulacinEspecialidad Visado nFecha //20 2.2Estudio de impacto Ambiental. 2.3Punto de conexin a la red de la empresa distribuidora o transportista. 2.4Un ejemplar de la Autorizacin Ambiental ,si es preceptiva: 2.5Otros documentos o informes preceptivos: 3. La ejecucin de la instalacin S afecta a los bienes, obras o servicios de los Organismos Oficiales o Empresas No deServicio Pblico siguientes, adjuntando separata o condicionado tcnico de las mismas: 3.1Consejeras del Gobierno de Canarias: __________________________Condicionado tcnicoSeparata 3.2Cabildo Insular:Condicionado tcnicoSeparata 3.3Entes locales:Condicionado tcnicoSeparata 3.4Empresa distribuidora / transportista:Condicionado tcnicoSeparata 3.5Consejo Insular de Aguas:Condicionado tcnicoSeparata 3.6Operador del sistema:Condicionado tcnicoSeparata 3.7Empresas de servicios generales: ______________________________Condicionado tcnicoSeparata 3.8Administracin del Estado, ______________________________________________________________________________________ 4. La ejecucin de la instalacin S afecta a los bienes y derechos de propietarios particulares de terrenos,por lo que No seadjuntaDECLARACINJURADAmanifestandoquedisponedelospermisosdepasoyservidumbreyseaportanlos mismos En base a todo ello, SOLICITA Le sea concedida: Autorizacin administrativa Declaracin en concreto de utilidad pblica

En Las Palmas de GC / Sta. Cruz de Tenerife a dede20 Fdo: DOI: