Download - INTERNA Casoclínico MEDICINA - Servicio de Medicina ... · MEDICINA INTERNA HOSPITAL DE LEîN. Exploración física • Peso 75kg talla 172 cm TA 140/80 • BEG. No déficit neurológico.

Caso clínico 13 Octubre 2010

Paula Dios Díez R2 M. Interna Complejo Asistencial de León SERVICIO DE MEDICINA IN

TERNA

HOSPITAL DE LEÓN

Caso clínico 13 octubre 2010

•  MC: varón de 37 años que consulta por palpitaciones y síncope

•  AF: sin interés

•  AP: No hábitos tóxicos Dislipemia en tratamiento dietético Trabaja como funcionario No IQ previas ni tratamiento habitual

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

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Caso clínico 13 octubre 2010

•  EA: Partiendo de clase funcional I/IV, comienza con disnea de grandes a moderados esfuerzos tres semanas antes de la consulta. Describe además un episodio único de síncope, sin pródromos, desencadenado en bipedestación, asociado a palpitaciones localizadas en región lateral del cuello, así como molestia centrotorácica recurrente, de carácter opresivo, de unos 30 minutos de duración cada episodio y sin relación con el esfuerzo. No focalidad infecciosa ni síndrome general.


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Exploración física

•  Peso 75kg talla 172 cm TA 140/80 •  BEG. No déficit neurológico. Latidos carotídeos

simétricos. IY 4 cm a 45º. No IVY •  AC: rítmica sin soplos audibles. •  AP: mvc •  Abdomen y EEII sin hallazgos (no signos de TVP) SERVICIO DE MEDICINA IN

TERNA

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Pruebas complementarias

•  HMO: Hb 16.1 Hto 46.4 Leucos 7400 FN, Plaquetas 187000 VSG 16

•  Coagulación normal

•  BQ: CPK 257 (MB normal), Trop negaUva. LDH 330, Pro BNP 989, hormonas Uroideas y resto de parámetros normales

•  SSOrina sin alteraciones SERVICIO DE MEDICINA IN

TERNA

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ECG: ritmo sinusal a 80lpm bloqueo rama derecha


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Rx Tórax: silueta cardiaca normal. Moderado aumento de raíz de ambas arterias pulmonares. Patrón leve bilateral de aumento de densidad peribronquial, sugerente de edema pulmonar.


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TAC protocolo TEP: descarta embolismo pulmonar


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Resumiendo…

Varón de 37 años dislipémico sin AF de interés: Clinica de:

• Disnea de moderados esfuerzos • Síncope de características cardiogénicas • “Dolor” torácico atípico

EF anodina Hallazgos sugestivos por anamnesis y PC de HTP e ICC Izq


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Causas de síncope. Clasificación •  Reflejo- neuromediado

Vasovagal Situacional Sincope del seno carotídeo Formas atípicas

•  Cardiovascular- arritmia Bradicardia -disfunción nodo sinusal - Sistema de conducción AV - Disfunción de un dispositivo Taquicardia - Supraventricular - Ventricular(idiopática, c.

estructural o canalopatía) Enfermedad estructural - Cardiaca - Otras: TEP, DAA, HTP

•  Hipotensión ortostática Disfunción autonómica Depleción de volumen Fàrmacos


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Causas de síncope. Clasificación •  Reflejo- neuromediado

Vasovagal Situacional Sincope del seno carotídeo Formas atípicas

•  Cardiovascular- arritmia Bradicardia -disfunción nodo sinusal - Sistema de conducción AV - Disfunción de un dispositivo Taquicardia - Supraventricular - Ventricular(idiopática, c.

estructural o canalopatía) Enfermedad estructural - Cardiaca - Otras: TEP, DAA, HTP

•  Hipotensión ortostática Disfunción autonómica Depleción de volumen Fàrmacos

A favor: - Las palpitaciones preceden al síncpe - No pródromos. (palpitaciones) - Recuperación espontánea y completa - Clínica y hallazgos sugestivos de enfermedad cardiaca En contra: - No antecedentes de enfermedad cardiaca ni AF - No evidencias de arritmias


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Cardiovascular arritmia (tipo, FC,compensación…)

1. Bradicardia Disfunción nodo sinusal: ancianos, isquemia, paroxístico e ICC Sistema de conducción AV: Mobitz II y bloqueo completo. Infección, Infiltrativas(voltajes), Inflamatorias, Neoplasias, Hereditarias. Cardiopatías congénitas Arteriopatía coronaria 2.Taquicardia (palpitaciones, dolor torácico, síncope) Supraventricular: c. estructural o s. WPW mixoma Ventricular (idiopática, c. estructural o canalopatía) No AF


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3.Enfermedad estructural Cardiaca:

-  Valvulopatía: EF anodina. Congénita -  Cardiopatía isquémica: no evidencias analíticas o ECG.

¿vasoespasmo? -  Miocardiopatía hipertrófica, no EF,ECG, Rx Tórax, AF -  Miocardiopatías. Sín clínica acompañante -  Masas cardiacas. Mixoma -  Enfermedad pericárdica/taponamiento. No signos de IVY ni ICC Dch -  Anomalías congénitas. Eco

Otras: HTP: diagnóstico de exclusión. Justifica el síncope, el dolor torácico y el fallo


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Teniendo en cuenta…

Varón de 37 años dislipémico sin AF de interés y EF anodina: Clínica sugestiva de probable TSV paroxística , que justificaría el síncope, el dolor y que podría meter al paciente en fallo cardiaco. Con una situación mantenida en el tiempo, HTP secundaria

- Cardiopatía estructural (CC, síndrome de preexcitación, canalopatía) - Tal vez menos probable Cisq y otras miocardiopatias


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Solicitaría…

•  TA en ambos brazos en decúbito y sedestación •  Ecocardiograma TT y ETE •  Holter o monitorización electrocardiográfica (1º episodio) •  Estudio electrofisiológico (BRD, sospecha TSV) •  En función de resultados: Mesa basculante, cateterismo

cardiaco, RMN…

•  Además, pruebas de fx pulmonar y gasometría


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