Intervenció-----Tratamiento

cognitivo·conductual de unafobia social

Juan Sevillá GaseóCarmen Pastor Gimeno

Centro de Terapia de Conducta.

1. RESUMEN

Se describe a continuación uncaso de ansiedad social poco fre­cuente en la literatura científica: mie­do a tocar un instrumento musical enpúblico. El paquete de técnicas te­rapéuticas utili zadas está basado enla Inoculación de Stress y en la Te­rapia Racional Emotiva .

2 . INTRODUCCiÓN

El entrenamiento en Inoculaciónde Stress (S.I.T.) , tal y como lo ideóel Dr. Meichenbaum y colaboradores(1973), es un abanico amplio de téc­nicas psicológicas dest inadas a ma­nejar de forma exitosa situacionesproductoras de stress. A grandesrasgos podríamos diferenciar tres fa­ses : fase educativa, en la que se in­tentaría explicar al cliente la natura­leza de su problema de stress y la tr i­dimensionalidad de sus respuestas.El objetivo sería que el cliente enten­diese qué le ocurre y que lo que élconsidera terror no es más que unset de respuestas cognitivas, motó ­ricas y fisiológicas desencadenadaspor una situación.

Fase de ensayo y adquisición dehabilidades; en la que se adiestráraal cliente en una amplia serie de téc­nicas de afrontamiento (coping), tan­to congnitivas como conductuales :recogida de información, reestructu­ración cognitiva, entrenamiento au­to instruccional , relajación muscular,respiración , distracción, divis ión enpasos manejables de la tarea deenfrentamiento...

El objetivo sería adiestrar al clien­te en una serie de respuestas con ­troladoras para conseguir un buenafrontamiento en las situaciones es­tresantes. Sería algo así como la

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creación de «ant icuerpos psicológi­cos ».

En la fase de aplicación se daríaal cliente la oportunidad de aplicarsus recientes adquiridas habilidadesen situaciones de stress bajo controly progresivamente más complica­das. Sería realmente donde «inocu­lamos» el stress.

La Terapia Racion al Emotiva(RET) original del Dr. Albert Ellis(1955) afirma que lo que realmentecausa perturbación emocional en lagente (C) no son las situaciones (A)sino el sistema de creencias irracio­nal y acientífico (B) que la mayoríade los humanos creemos. Así pues ,la terapia consistiría en la localiza­ción de tales ideas , su cuestiona­miento y su reemplazamiento porotro sistema filosófico más racionaly flexible .

Aunque los métodos cognitivos deRET sean los más populares, y den­tro de ellos el diálogo socrático ocuestionamiento directo de lascreencias irracionales (Cls) el másconocido , existe una gran variedadde técnicas imaginadas en RET: ima­ginación racional emotiva , InhibiciónCortical Voluntaria... y de técnicasconductuales: toma de riesgos , ata­que a la vergüenza, entrenamientoen habilidades diversas...

Con todas estas técnicas se per­siguiría el cambio cognitivo o filosó­f ico en las creencias del cliente .

3. HISTORIA

J. B. es un varón de 23 años deedad que acude a consulta , segúnsus propias palabras, por «un proble­ma de falta de confianza y concen­tración en su trabajo ». J. B. es mú­sico profesional, saxofonista . Esmiembro de una banda e imparte cla-

ses en un conservatorio de una pe­queña ciudad de Castellón. Segúnél, cuando va a tocar un «solo» desaxo se pone tan «nervioso»y tan «rí­gido » que la calidad de su interpre­tación baja muchísimo , se queda alnivel de un estudiante de primeroscursos.

El problema tiene un historia deaproximadamente dos años de dura­ción . J. B. estudió su carrera en elConservatorio de Madrid hasta el úl­t imo curso con excelentes notasacadémicas. El curso final lo realizóen el Conservatorio de Valencia y ahícomenzaron las dificultades. J. B.nos explicó que había mucha dife­rencia entre la escuela madrileña yla valenciana , y que muchas de lascosas que él había aprendido comobuenas le fueron censuradas como«vicios indeseables» y pequeñoserrores técnicos. En varias ocasio­nes fue recriminado por el profesordelante de sus compañeros de cia­se, llegando a pasarlo verdadera­mente mal, utilizando sus palabras:«cada vez me daba más miedo tocardelante de un grupo de gente que yono conociera».

4 . HIPÓTESIS EXPLICATIVA

Desde nuestro punto de vista elproblema de ansiedad de J. B. po­dría exnlicarse típicamente por C.C.y C. O. Hubieron varios aconteci­mientos traumáticos que generaronun nivel de ansiedad tan alto comopara provocar un claro proceso decondicíonamiento. Nos referimos alas reprimendas en público, dondeademás de humillarle se puso enduda su nível y capacidad técnica .

A partir de ahí y de forma más omenos progresiva, J . B. empezó adar respuestas de escape y evita-

------Inlervenció---------ción ante la situación de tocar soloen público . Así pues, sus respuestasse mantendrían operantemente porrefuerzo negativo.

Simultáneamente con este proce­so apareció toda una constelaciónde cogn iciones negativas o irracio­nales que veremos claramente en elA. F. que a continuación presen­tamos .

5. EVALUACiÓN Y ANÁLISISFUNCIONAL DE LA CONDUCTA

Como instrumento de evaluac iónse utilizó además de la entrevista lossiguientes cuestionarios:

Cuestionario de temores (Wol-pe).

Escala de asertividad (Rathus) .Creencias Personales (Ellis) .Nuestra propia historia clínica

basada en las de Lazarus y Cautela .En el inventario de miedos de Wol­

pe son sign ificativas las puntuacio­nes de «5 , muchísimo» en los ítems :

6 hablar en público .16 fracasar .49 que le critiquen .61 sentirse rechazado por

otras personas.- 64 sent irse censurado por

otras personas.75 cometer errores.

- 76 sentirse ridículo .En la escala de aseriv idad de

Rathus destaca la puntuación «-3» enlos ítems :

- 4 me esfuerzo por evitar ofen­der los sentimientos de otras perso­nas aun cuando me hayan moles­tado .

- 15 si un par iente cercano orespetable me molestó , prefieroocultar mis sentimientos antes deexpresar el disgusto.

- 16 he evitado hacer preguntaspor miedo a parecer tonto .

- 24 suelo reprimir mis emocio­nes antes de hacer una escena.

- 26 cuando me alaban con fre ­cuencia no sé qué responder.

En el cuest ionario de estilo cogni­tivo , puntuaba prácticamente en to­das las Cls. (Creencias Irracional es.)

J . B., a medida que iba acercán­dose el momento de enfrentamientocon la situación ansiógena (recorda­mos que al ser músico profesionalpodía prever con exactitud la fechade las interpretaciones, ensayos,conciertos... ) empezaba a darse au­tornonsaies negativos que dispara­ban su activación fisiológica, hastallegar el momento de máxima ansie ­dad en que había perd ido el controle interpretaba por puro automatis­mo, decayendo su calidad técnica,con lo que «verif icaba» sus autoins­trucciones negativas y esto aumen­taba aún más su ansiedad. Ansiedadque desaparecía después de su ac­tuación.

En las ocasiones en que podía de­cl inar la interpretación, lo hacía (res­puestas de evitación).

6. PLAN TERAPÉUTICO

Elegimos la Inoculación de Stresscomo técnica básica de tratamientoporque:

1.o La modalidad de Respuestaque se distorsionaba en primer lugary de forma más dramática era lacognitiva.

2. o El patrón de activación de J.B. segu ía una línea cronológica muyclara . Lo que nos facilitaba la divisiónen las fases de manejo y enfren­tamiento .

3 .o Podíamos elegir muy bien elmomento de enfrentamiento a las si­tuaciones ansiógenas.

Utilizamos Terapia Racional Emo­t iva para desmontar las creencias :

- Para ser una persona válidadebo ser muy competente : «No pue­do fallar ». «Debo hacerlo bien ».

- La necesidad de ser apoyadopor las personas significat ivas:«¿Qué pensarán de mí?». «Estoy ha­ciendo el ridículo». «Dudarán de micapacidad».

- Es más fácil evitar los proble­mas que enfrentarse a ellos: «Hoy notocaré». «Pref iero dar una excusa».

La terap ia completa duró 12 se­siones individuales incluidas dos deevaluación , con una per iodicidad se ­manal. Una vez finali zada la terapia ,se le citó al mes, y después telefó­nicamente los tres meses, a los seisya los doce . Los resultados no sólose mantenían , sino que J. B. habíaquedado segundo en una oposiciónde acceso a una banda conocidanacional mente.

El criterio de mejora nos fue dadopor su propia manifestación de con ­trol y no ansiedad ante la tarea y porla valoración de la calidad técnica deejecución musical , realizada por dosmúsicos profesionales.

7. DISCUSiÓN

Creemos que la eficacia de la te­rapia se basa principalmente en ha­ber realizado un Análisis Funcion alexhaustivo y en haber adecuado elplan terapéutico a las característicasconcretas del sujeto y su conductadisfuncional .

Hora es de que desde el Paradig­ma Conductual dejemos de hacer te­rapia por recetas o por ensayo y

PRESENTAMOS NUESTRO ANÁLISIS FUNCIONAL

E O R C K

Estimulas externos: - Historia: (ya descrita). 1 - Cognitivo: «Estoy hacien- - Internos: <No slrvo.»«Soy Siempre

Interpretar solos de saxo en - Habilidades: Intenta sin ' do el ridículo.' .Se van a burlar un desastre.»«¿Seré malo?diversas situaciones: en clase éxito autoinstrucciones de ml.».Van apensarque no me-con el profesor, en un concierto - Estado Emocional: Preo- rezco mi título.»,,¿Qué pensaráncon la Banda... cupación seria pero no depre- de rn í?» "iEs horrible, no puedo

Estímulos Internos: sión soportarlo'»...Autoinstrucciones negativas - Fisiológico: Tensión ge·

previas. neral y centrada en la boca; Su-Ansiedad anticipatoria. dar, temblor demanos, taquicar-

dia.- Conductual: Si puede ha-

cerio : evitación; si no: baja ejecu-ción de la tarea.

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-----Intervenció

error. Nunca podrá hacerse una bue­na terapia, aunque sea ef icaz, si nose ha hecho previ amente un buenanálisis funcional del que se des­pre nda directament e.

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