INTERVENCIÓN ENFERMERA GESTORA DE CASOS

COMUNITARIA

ANTECEDENTES

Aparecen Casos de

Gestión Compleja

Caso Complejo en unidad familiar

Compuesta por 2 hermanos OBJETIVOS

ESPERADOS CON LA GESTIÓN DEL CASO

OBJETIVO PRINCIPAL

Coordinar los recursos para satisfacer las necesidades no

cubiertas y garantizar la seguridad.

OBJETIVOS SECUNDARIOS

1.Trabajar para la aceptación del plan de cuidados y el plan de atención individualizado.

2.Preservar la unidad familiar.

Cabanillas-Cabanillas, Paula. Muñoz-Arenas, Raquel. Hernández-Arredondo, Francisco José. Tomás-Sabater, Patricia. Herreras-González, Mª del Rocío. Garau-Matheu, Antonia.

Enfermeros Gestores de Casos Comunitarios, Gerencia de Atención Primaria de Mallorca, Servicio de Salud de les Illes Balears.

OBJETIVOS METODOLOGÍA

BIBLIOGRAFIA

RESULTADOS

Cambio a un

Modelo orientado

a las personas y

no a las

enfermedades

Aumento de la

comorbilidad

Cambios en las

estructuras

socio-

familiares.

Aumento de la

esperanza de vida

Envejecimiento de

la población.

La enfermera gestora de casos; garantía de

coordinación y de continuidad asistencia. 2017.

Servicio de Salud de les Illes Balears

ANCIANO FRÁGIL

DEPENDENCIA

SEVERA

PARA LAS

ACTIVIDADES

DE LA VIDA

DIARIA (AVD)

El Equipo de

Atención Primaria

(Médico, Enfermera

y Trabajadora Social

SOLICITAN LA

INTERVENCIÓN DE LA

ENFERMERA GESTORA DE

CASOS COMUNITARIA PARA

ABARCAR EL SIGUIENTE

CASO QUE SE DESCRIBE

CASO COMPLEJO

• No existe un cuidador/a

principal

• Necesidades básicas no

cubiertas

• Riesgos en la seguridad

del entorno

• Aumento de la demanda

a servicios sanitarios.

• Ambos rechazan las

intervenciones propuestas

por el equipo de

Atención Primaria.

1 2 3

CONCLUSIONES

El objetivo principal y los objetivos

secundarios se han conseguido.

Aunque finalmente los hermanos viven

en el mismo centro geriátrico, lo

deseable hubiese sido que en todos los

niveles asistenciales por el que han

transitado, se hubiese podido

preservar la unidad familiar.

El proceso de humanización de los

sistemas de salud, permitirá poner a

las personas en el centro del sistema.

4 5

Necesidades alteradas en ella:

- Comer y beber, eliminación,

- Moverse y mantener la postura adecuada,

- Vestir y desvestirse,

- Dormir y descansar,

- Higiene corporal e integridad de la piel y tegumentos,

- Evitar peligros

- Comunicarse.

Valoración per NNBB según modelo conceptual Virginia Henderson

Necesidades alteradas en el:

- Comer y beber

- Moverse y mantener la postura adecuada

- Evitar peligros

- Comunicarse.

PLAN DE ACTUACIÓN INTEGRAL:

NANDA NOC NIC

00080 GESTIÓN INEFICAZ DE LA

SALUD FAMILIAR relacionado con

actividades familiares inadecuadas

para conseguir objetivos de salud,

manifestado por necesidades no

cubiertas.

2605 Participación de la familia en

la asistencia sanitaria profesional.

0960 Toma de decisiones.

7120 Movilización familiar.

5250 Apoyo en la toma de decisiones

7320 Gestión de casos

00257 SINDROME DE FRAGILIDAD DEL

ANCIANO r/c desequilibrio nutricional

inferior a las necesidades corporales,

aislamiento social, deterioro de la

memoria manifestado por deficit de

autocuidado.

2006 Estado de salud personal

1201 Esperanza

1912 Caídas

1800 Ayuda con el autocuidado

6610 Identificación de riesgos.

2380 Manejo de la medicación.

5230 Mejorar el afrontamiento.

5270 Apoyo emocional

5250 Apoyo en la toma de decisiones

6486 Manejos ambiental: seguridad.

6490 Prevención de caídas

7320 Gestión de casos

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• La infermera gestora de casos; garantia de coordinació i de continuïtat assistència. 2017. Servei de Salut dels Illes Balears. Atenció al pacient crònic complex i crònic avançat. 2017”

• Asensio Pérez, Reyes, del Castillo Chaves, Juan Luis del. Gestión de un caso por la enfermería de enlace hospitalaria y comunitaria. Enfermería Comunitaria (rev. digital) 2007, 3(2). Disponible en

<http://www.index-f.com/comunitaria/v3n2/ec6549.php> Consultado el 10 de Octubre de 2007

• Farile Bravo M. Enfermeras Gestoras de Casos: ¿Esa gran desconocida? Rev Cient Soc Enferm Neurol. 2015; 42 (1): 1-3

• MINISTERIO DE SANIDAD, SERVICIOS SOCIALES E IGUALDAD. Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Madrid, 2012. Disponible en:

<www.msssi.gob.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/ESTRATEGIA_ABORDAJE_CRONI

CIDAD.pdf > [Consulta: 15 feb 2017]. • GOVERN DE LES ILLES BALEARS. CONSELLERIA DE SALUT. ATENCIÓ PRIMARIA. Programa de Atención Domiciliaria. Palma, 2017

DOMICILIO

Recursos asignados en domicilio:

• Servicio Atención en Domicilio

• Comida a domicilio

• Sistema para la Autonomía y

Atención a la Dependencia

• Adaptación del baño

• Personal de limpieza

PR

OC

ES

O

INT

ER

CU

RR

EN

TE

HOSPITAL

AGUDOS

HOSPITAL

AGUDOS

TRABAJO

INTERDISCIPLINAR E

INTERNIVELES

HOSPITAL DE

ATENCIÓN

INTERMEDIA 1

HOSPITAL DE

ATENCIÓN

INTERMEDIA 2

1º UNIDAD DE MEDIA

ESTANCIA

2º PASA A LARGA

ESTANCIA

1º UNIDAD DE MEDIA

ESTANCIA

2º PASA A LARGA

ESTANCIA

PLAZA RESIDENCIAL PARA

LOS DOS EN EL MISMO

CENTRO GERIATRICO

RESULTADOS DEL PLAN:

- Coordinación de los

recursos con la

consiguiente cobertura

de las necesidades no

cubiertas y protección de

la seguridad del entorno.

- Se consigue la

aceptación del plan de

cuidados y el plan de

atención individualizado

por parte de los sujetos.

- Se consigue preservar

la unidad familiar al final,

pero no durante el

proceso.