MINISTERIO DEL TRABAJO Forma 14-123

INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES DECLARACION DE ACCIDENTE N° TRABAJODIVISION DE PRESTACIONES FINANCIERAS COMUNDPTO. DE PRESTACIONES A LARGO PLAZO

DATOS DEL ACCIDENTADO APELLIDOS: NOMBRES:

Fecha de Nacimiento EDAD Nacionalidad SEXO ESTADO CIVIL AFILIADO NUMERO DEL ASEGURADO

D M A V E M F Der Zur S C D V Si No

Ingreso a la empresa Salario Semanal PROFESION OCUPACION

HORARIO DE TRABAJO DIRECCION TELEFONO

Fecha del Accidente HORA LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

D M A PM

AM

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

PER

FOR

AC

ION

DATOS DEL PATRONORAZON SOCIAL O PATRONO REPRESENTANTE LEGAL

NUMERO DE LA EMPRESA RIESGO INDUSTRIA O ACTIVIDAD1 2 3

DOMICILIO DIRECCION DE LA EMPRESA TELEFONO

T E S T I G O SLUGAR FECHA

D M A

APELLIDOS

NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD

APELLIDOS

SELLO

NOMBRES CEDULA DE IDENTIDAD

Firma del Patrono o Representante Legal

RECIBIDO EN EL I.V.S.S. Por:

APELLIDOS

NOMBRES

FIRMA

Fecha de RecepciónD M A

SELLO

OYM 0978

INFORMACION DEL ACCIDENTE

TRABAJO QUE EJECUTABA AL MOMENTO DEL ACCI- DENTE

NOTA: El patrono es responsable de llenar y enviar esta notificación a las oficinas de Control de Accidente del I.V.S.S. dentro de los tres (3) días hábiles siguientes a la fecha en que ocurrió el hecho. El incumplimiento de la presente notificación dará lugar a las sanciones previstas en los artículos 87 de la ley del Seguro Social y 174-182 y siguientes del Reglamento General.

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