¿Cuál es el objetivo del tratamiento del Cáncer de Mama?
“Obtener las mayores probabilidades de curación, o al menos, la mayor supervivencia posible sin recaidas y todo ello con perjuicio funcional, estético y de calidad de vida lo más reducido posible”.
Fronteras entre especialidades
Es una SATISFACIÓN ver a cirujanos, radiólogos y patólogos en una misma sala. Es una SATISFACIÓN MAYOR, verlos intercambiar ideas. … y es INCREIBLE que cada uno de ellos exponga sus limitaciones y solicite la ayuda de sus colegas respecto al cáncer de mama.
Lauren V. Ackerman (6ª Reunión ASCO)
La quimioterapia neoadyuvante (QTN) fue una modalidad terapéutica paliativa en aquellos casos en los que no era posible un tratamiento quirúrgico inicial del cáncer de mama.
Hoy se considera la aproximación más adecuada en tumores biológicamente agresivos, particularmente los TN y HER-2+.
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
- Primeros resultados prometedores (elevada tasa de regresión tumoral) por lo que se integró rápidamente en la estrategia multidisciplinar del CLAM.
- Posteriormente se demostró la eficacia y seguridad de la QTN
frente a la cirugía en etapas más tempranas (NSABP B18). Además se confirmó que la tasa de cirugía conservadora era mayor con QTN, mientras que la SLE y la SG eran idénticas con la secuencia QT-CX o CX-QT.
Ataseven B. Ann Surg Oncol 2016, Mieog JS. Cochrane 2007
¿Omitir la cirugía en pacientes con remisión completa?
Ventajas
• Optimizar fármacos.
• Sub-estadificar mama y axila.
• Individualizar estrategias.
Riesgos
• Retraso del tto local
•Progresión fatal
AMPLIACIÓN DEL PAPEL DE LA QTN
El cáncer de mama sigue siendo una enfermedad médico y quirúrgica
Con respuesta radiológica completa,
¿cuál es el tratamiento local?
1 • ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?
2 • ¿Qué cirugía del primario tras QTN?
3 • ¿Qué cirugía de axila tras QTN?
4 • ¿Irradiar la pared torácica en caso de RpC?
Exploración clínica.
Mamografía.
Ecografía.
RM y PET-TC
Cirugía mínimante invasiva
Situación conflictiva en la práctica diaria
Evaluación pre y postneoadyuvancia
Capacidad para predecir enfermedad residual >1cm
Correlación
Examen físico 66%
<50% Ecografía 75%
Mamografía 70%
Chagpar AB. Ann Surg 2006 Marinovich ML, Br J Cancer 2013, Heil J. Br J Cancer 2015
Tasa de RCp falsas negativas
RMN 30%
Biopsias mín. invasivas 49%
Carecemos de pruebas para predecir exactamente la RCp (la remisión clínica completa no se relaciona con la patológica). Se necesitan procedimientos diagnósticos más precisos. Estos resultados indican que la resección quirúrgica de la región donde asentaba el tumor primario es ABSOLUTAMENTE OBLIGATORIA, incluso en pacientes con aparente remisión clínica completa.
1 • ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?
2 • ¿Qué cirugía del primario tras QTN?
3 • ¿Qué cirugía de axila tras QTN?
4 • ¿Irradiar la pared torácica en caso de RpC?
El mayor beneficio de la QTN es aumentar la posibilidad de conservar la mama en pacientes en las que no estaba indicada la cirugía conservadora al diagnóstico.
LÍMITE DE LA CIRUGÍA CONSERVADORA
Tamaño tumoral
Tamaño mama a) Obtener márgenes
oncológicamente aceptables.
b) Resultados cosméticos excelentes.
Mieog JS. Cochrane 2007 Golshan M. Ann Surg. 2015
Cirugía conservadora NSABP18
QT-neoadyuvante
QT-adyuvante
Muestra global
68% 60%
Pacientes T3 22% 3%
Conversión a cirugía conservadora
Conversión a cirugía en triple negativo
ALGORITMO DE MANEJO DEL CANCER DE MAMA
(HUSC)
RT
ADYUVANCIA
QT y/o HT
CIRUGIA CONSERVADORA
T< 3 cmsNo contraindicaciones
Cirugia Conservadora
+/- RT
ADYUVANCIA
QT +/- HT
MASTECTOMIA
RT
CIRUGIA CONSERVADORA
+/- QT, +/- HT
+/- RT
MASTECTOMIA
+/- QT, +/- HT
NEOADYUVANCIA
T= 3-5 cmsOperable
RT
CIRUGIA
+/- QT, +/- HT
NEOADYUVANCIA
T>5 cms o T4o N 2-3 o M1
CANCER DE MAMA
¿QUÉ CIRUGÍA HACER?
Hay varios factores que influyen en la decisión de la cirugía conservadora: Respuesta tumoral (concéntrica vs parcheada). Biología del tumor (invasión linfovascular). Márgenes quirúrgicos afectos. Tumoración > 3 cm tras QTN. Afectación de la piel/pared torácica. Microcalcificaciones extensas. Otros: BRCA, historia familiar, nivel cultural, opinión del cirujano.
El grupo GEPARD reúne 6.000 neoadyuvancia con un 81% de cirugías conservadoras en los casos de “RCp” y 66% en los “no-RCp”.
Swisher SK. Ann Surg Oncolo. 2016
Cirugía conservadora y variables clínico
patológicas
Subtipo intínseco TN y HER2+
Subtipo histológico Lobulillar vs Ductal
Muticentricidad y multifocalidad
Carcinoma inflamatorio
1 • ¿Cómo evaluamos la respuesta al tratamiento?
2 • ¿Qué cirugía del primario tras QTN?
3 • ¿Qué cirugía de axila tras QTN?
4 • ¿Irradiar la pared torácica en caso de RpC?
1. Carcinoma inflamatorio.
2. Carcinoma con infiltración de piel.
3. Linfadenectomía axila previa.
4. Radioterapia mamaria o axilar previa.
5. Axila clínicamente positiva.
Ganglio Centinela. Contraindicaciones.
Las pacientes con axila clínicamente negativa que vayan a precisar QTN, la BSGC puede realizarse antes o despues de la QT (Si se hace antes puede ser criterio para seleccionar a las pacientes). DESVENTAJAS (PRE):
-La paciente se somete a dos cirugías. -Impide la posibilidad de subestadificación (QT menos intensa). -No conoces la respuesta axilar. -Impide la investigación traslacional. -Puede producir efectos morfológicos sobre los ganglios.
La BSGC (PRE) se asocia a una tasa aceptable de detección y FN. Hay grupos (BIG, NABCG) que no recomiendan la “pre” porque conduce a malinterpretar la tasa de RCp.
A) Cirugía de la axila en “N0”:
Este problema se trató de resolver en el ACOSOG Z-1071 que evaluó los falsos negativos de la BSGC post-QTN en pacientes en N+.
B) Cirugía de la axila en “N+”:
RCp axilar 41%
ACOSOG Z1071
Boughey JC, JAMA 2013, JCO 2015
Tasa de falsos negativos (FN) de GC tras QTN en N+ (n:649)
Detección GC Total 93%
2 trazadores 94%
Tasa de FN
Total 13%
<2SN 21%
>3SN 9%
ECO axilar 10%
Coil-detectado 7%
Coil no-detectado 19%
n: 143; tasa de detección 91%
BSGC postneoadyuvancia.
Tasa de Falsos Negativos Luminal 42.1%
Luminal HER2+ 16.7%
HER2+ 3.2%
TN 10.5%
Enokido K et al. Clin Breast Cancer 2016
1 • ¿Cómo evaluamos la respuesta al
tratamiento?
2 • ¿Qué cirugía del primario tras QTN?
3 • ¿Qué cirugía de axila tras QTN?
4 • ¿Irradiar la pared torácica en caso de
RCp?
-Cirugías conservadoras.
-RT tras mastectomía post QTN.
-Los autores concluyeron que las pacientes que no reciben RT incluso tras haber alcanzado RCp tienen peor pronóstico.
(Chapman CH et al, Oncology 2015)
¿IRRADIAR DESPUÉS DE LA RCp?
N2 Obligatorio
N1 Muy recomendable
cT3 N0 Recomendable
cT2 N0 Se puede omitir
• La cirugía locorregional tras neoadyuvancia forma parte del tratamiento multidisciplinario del CLAM.
• La cirugía conservadora tras la subestadificación con márgenes libres es segura.
• Todavía no podemos precisar con exactitud la RCp con técnicas mínimamente invasivas o imágenes prequirúrgicas.
Conclusiones 1/2
•Valorar GC postQTN en tumores inicialmente cN0.
•Valorar GC postQTN en algunos tumores
inicialmente cN1.
• “Coil” previo.
• Valorar utilizar dos trazadores.
• Indicado en tumores HER2+ puros y TN.
Top Related