TUBERCULOSIS
8.6 millones de nuevos casos en 2012
1.3 millones de muertes
320.000 de casos asociados a VIH
500.000 casos MDR
50.000 casos XDR
Global repport WHO 2013
Lawn SD, Zumla AI. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):57-72.
ACCIONES PRIORITARIAS PARA 2015 -OMS
1. Llegar a los casos inadvertidos.
Ampliación de los servicios en los sistemas de salud,
Notificación obligatoria en más países, y mejor recopilación de
datos.
2. Abordar la TB-MR como una crisis de salud pública.
3. Acelerar la respuesta a la TB/VIH. Aumentar la cobertura TAR
en pacientes con TB VIH-positivos
4. Aumentar la financiación para eliminar todo déficit de recursos.
Se estima que en 2014 y 2015 serán necesarios US$ 7000-
8000 millones anuales .
5. Garantizar la adopción rápida de innovaciones. La adopción
rápida de nuevas herramientas y estrategias para un mejor
diagnóstico, tratamiento y prevención de todas las formas de TB.
ACCIONES PRIORITARIAS PARA 2015
1. Llegar a los casos inadvertidos.
Ampliación de los servicios en los sistemas de salud,
Notificación obligatoria en más países, y mejor recopilación
de datos.
New Laboratory Diagnostic Tools for Tuberculosis Control. 20009
ACCIONES PRIORITARIAS: AMPLIACIÓN DE SERVICIOS
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
Complejo Mycobacterium tuberculosis :
(M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum)
Bacilos Ácido alcohol resistentes (BAAR).
El M. tuberculosis es un bacilo aerobio estricto de 0.2 a 0.6
de ancho por 1 a 10 μ de largo, que se caracteriza por
Tener una pared celular gruesa, de alta complejidad y con
abundante cantidad de lípidos, lo que le da su principal
característica de ácido alcohol resistencia.
El M. tuberculosis es muy resistente al frío, a la congelación
y a la desecación, siendo además muy sensible al calor, la luz
solar y la luz ultravioleta.
Su velocidad de replicación es muy lenta (20 horas en
promedio) por lo que requiere alrededor de 2 a 4
semanas (en medios sólidos, como el de Löwenstein-Jensen)
para ser cultivado.
BACILOSCOPIA
VENTAJAS:
Técnica sencilla
Bajo costo
Rápidos resultados
No requiere equipo especial
Amplia cobertura
Variaciones en: La muestra La técnica Al profesional
JAMG-2006-INDRE/SSA5
COLORACION BAAR
(Bacilos ácido alcohol resistentes)
http://www.who.int/tb/publications/2011/led_microscopy_diagnosis_97
89241501613/en/
Sencillo- Confiable - Seguro
CULTIVOS
• En caso de que las dos baciloscopias iniciales sean negativas, se deberá cultivar la segunda muestra de esputo.
• Todas las muestras de origen extrapulmonar.
• Para diagnóstico de TB infantil.
• Poblaciones de alto riesgo (personal de salud, población indígena, personas privadas de la libertad, personas que viven en la calle, pacientes inmunosuprimidos, entre otros).
CULTIVO SÓLIDO Y LIQUIDO
El cultivo complementa a la baciloscopia ya que permite poner en evidencia
bacilos viables presentes en escasa cantidad en una muestra de lesión.
METODO GOLD ESTANDAR: primedio 3 a 4 semanas
Cultivo liquido
Cultivo de muestras pulmonares
y extrapulmonares: Promedio de 9 a 14 días
Permitir identificar y realizar perfil de susceptibilidad
BTA Colorimetrico MIGT_ Fluorescencia
Tuberculosis
multirresistente
MDR-TB
•Tuberculosis causada por cepas de Mycobacterium tuberculosis que son resistentes al menos a isoniazida y rifampicina.
Tuberculosis
extensivamenteresistente
XDR-TB
• Tuberculosis multirresistente, con resistencia a fluoroquinolonas y al menos un inyectable de segunda línea (kanamicina, amikacina y/o capreomicina)
Lawn SD, Zumla AI. Lancet. 2011 Jul 2;378(9785):57-72.
ACCIONES PRIORITARIAS PARA 2015
.
2. Abordar la TB-MR como una crisis de salud pública.
Estudios nacionales de vigilancia de la
resistencia de
M. tuberculosis a fármacos antituberculosos
Casos nuevos n Resistencia total MDR-TB
Primer estudio 1992 829 14,1% 1,8%
Segundo estudio 1999 - 2000 1087 15,6% 1,5%
Tercer estudio 2004 – 2005 926 11,8% 2,4
Casos previamente tratados n Resistencia total MDR-TB
Tercer estudio 2004 - 2005 264 44,3% 31,4%
Fracaso 60 50%
Abandono 110 25%
Recaída 72 19%
Archivo: LNR - INS
Georeferenciación de casos de tuberculosis
Multirresistente y Extensivamente resistente
según frecuencia. Colombia, 2001 – 2010
Fuente: Consolidado de casos MDR 2001 – 2010 LNR – INS
RESISTENCIA FENOTÍPICA VS
RESISTENCIA GENOTÍPICA
Campbell PJ, y col. Antimicrob Agents Chemother. 2011 May;55(5):2032-41.
Fármaco Gen Sensibilidad Especificidad
RIF rpoB 97,1 93,6
INH
katG
inhA
katG e inhA
85,4
16,5
90,6
100
100
100
EMB embB 78,6 93,1
MDR (RIF+INH) rpoB y katG o
inhA 90,8 94,7
Barroso, E. C., y col J Pneumol 2003 29: 350-357. Barroso, E. C., y col J Pneumol 2003 89-97.
MDR
B
E
C
D
A Alcoholismo
Pobreza
Tabaquismo
Tratamientos inadecuados
Cavidades pulmonares
Smith PA, Romesberg FE. Nat Chem Biol. 2007 Sep;3(9):549-56.
Resistencia
Smith PA, Romesberg FE. Nat Chem Biol. 2007 Sep;3(9):549-56.
Mutaciones
Zhang Y, Yew WW. Int J Tuberc Lung Dis. 2009 Nov;13(11):1320-
30.
Fármaco Actividad Genes involucrados
en la resistencia
Isoniazida Bactericida frente a los bacilos metabólicamente activos.
Bacteriostática en las demás poblaciones katG (42–58%). Promotor
mabA-inhA (21–34%)
Rifampicina Bactericida; bacilos metabólicamente activos. Actividad
en los latentes y con crecimiento intermitente rpoB (96–98%)
Pirazinamida Bactericida, bacilos en estado de latencia en el interior
de los macrófagos pncA (72–97%)
Estreptomicina Bactericida, bacilos metabólicamente activos rpsL (52–89%);
rrs (8–21%)
Etambutol Bacteriostático, bacilos metabólicamente activos embCAB
(47–65%)
Hormesis
Davies J, Spiegelman GB, Yim G. Curr Opin Microbiol. 2006 Oct;9(5):445-
53
Drlica K, Zhao X. Clin Infect Dis.2007 Mar
1;44(5):681-8
Definiciones
•La farmacocinética estudia el curso temporal de las
concentraciones de los fármacos en el organismo y
construye modelos para interpretar estos datos y por
tanto para valorar o predecir la acción terapéutica o
tóxica de un fármaco.
•La farmacodinamia estudia los mecanismos de acción
de los fármacos y los efectos bioquímicos/fisiológicos
que estos producen en el organismo.
Dosis- Concentración
Concentración-Efecto
PK/PD
ACCIONES PRIORITARIAS PARA 2015 -OMS
. Aumentar la financiación para eliminar todo déficit de recursos. Se
estima que en 2014 y 2015 serán necesarios US$ 7000-8000
millones anuales .
5. Garantizar la adopción rápida de innovaciones. La adopción
rápida de nuevas herramientas y estrategias para un mejor
diagnóstico, tratamiento y prevención de todas las formas de TB.
PERSPECTIVAS DE LOS MÉTODOS MOLECULARES
Moore DA, Shah NS. J Infect Dis. 2011 Nov;204 Suppl 4:S1110-9.
ACCIONES PRIORITARIAS PARA 2015
5. Garantizar la adopción rápida de
innovaciones.
La adopción rápida de nuevas herramientas y
estrategias para un mejor diagnóstico,
tratamiento y prevención de todas las formas
de TB.
RED NACIONAL DE LABORATORIOS
LNR
PSF -EED
Laboratorios Nivel III
-IV
L S P
D x – PSF - EED
Laboratorios Nivel
Il
Laboratorios Nivel l
BK – ZN O – K ADA Proporciones L J Bactec MGIT 960 ® MGIT TBc Nitrato Reductasa GeneXpert ® Genotype ®
BK – ZN O – K
BK – ZN O – K ADA Proporciones L J MGIT TBc Nitrato Reductasa GeneXpert ® Genotype ®
BK – ZN O – K ADA Bactec MGIT 960 ® MGIT TBc Nitrato Reductasa GeneXpert ® Genotype ®
Avances en el diagnóstico rápido de tuberculosis y de la resistencia a los fármacos antituberculosos
ACCIONES PRIORITARIAS PARA 2015
5. Garantizar la adopción rápida de innovaciones.
La adopción rápida de nuevas herramientas y
estrategias para un mejor diagnóstico,
tratamiento y prevención de todas las formas de
TB.
DETECCION Y VIGILANCIA DE LA RESISTENCIA
DNA•STRIP® TECHNOLOGY POLIMORFISMOS GENÉTICOS
GenoType” polimorfismo de la estructura genética de la micobacteria.
Un factor importante es el uso de PCR para alcanzar el máximo de sensibilidad.
DNA•Strip® technology
Principio Punto de inicio:
Aislamiento del ácido Nucleico
El método DNA•STRIP® requiere
amplificación selectiva del
acido nucleico aislado
DNA•Strip® technology
Principio Hibridación:
El DNA/RNA es amplificado en la
matriz DNA•STRIP® donde se
localizan sondas específicas de DNA
La reacción de Hibridación permite
el desarrollo de bandas visibles sobre
la tira (DNA•STRIP® matrix)
DNA•Strip® technology
Interpetación de resultados
Se realiza
comparando el
perfil de bandas
desarrolladas en
la tira DNA•Strip®
con una
evaluación del
amplificado.
DNA•Strip® technology
Interpretación de resultados
Los resultados son validados por 3
controles:
Control del conjugado: para
asegurar la eficiencia en la reacción de
color
Control amplificación: para asegurar la
implementación del método
Control de sensibilidad: Verificar una
sensibilidad optima en la reacción de
hibiridación
RIFAMPICINA REGIÓN DE RESISTENCIA RPOB GENE
rpoB-Wildtype-probes: WT 1 to WT 8
rpoB-Mutation-probes: MUT D516V, H526Y, H526D, S531L
Detección demutaciones por la perdida de la señal del wildtype
Detección demutaciones porla presencia de laseñal de la mutación
511 513 516 518 522 526 531 533
rpoB WT2 rpoB WT4 rpoB WT6rpoB WT8rpoB WT7
rpoB MUT1 (D516V)
rpoB MUT3 (S531L)rpoB MUT2B (H526D)
514 515
rpoB WT1 rpoB WT3 rpoB WT5
509508505
Gen que codifica sub unidad B de la RNA polimerasa
Cada tira tiene 27 sitios de reacción
Conjugate Control (CC)Amplification Control (AC)
complex (TUB)M. tuberculosis
rpoBrpoB rpoB rpoB rpoB rpoB rpoB rpoB rpoB
rpoB rpoB rpoB rpoB rpoB
Locus ControlWT1)WT2)WT3)WT4)WT5)WT6)WT7)WT8)
mutation probe 1 ( MUT1)MUT2A)MUT2B)
MUT3)
rpoBrpoBrpoBrpoBrpoBrpoBrpoBrpoB
rpoB rpoB
rpoB
wild type probe 1 ( wild type probe 2 ( wild type probe 3 ( wild type probe 4 ( wild type probe 5 ( wild type probe 6 ( wild type probe 7 ( wild type probe 8 (
mutation probe 2A ( mutation probe 2B ( mutation probe 3 (
katGkatGkatG katG katG
WT) mutation probe 1 ( MUT1)
MUT2)
Locus Controlwild type probe (
mutation probe 2 (
katG
katG
inhAinhA inhA inhA inhA inhA inhA
WT1)WT2)MUT1)MUT2)
MUT3A)MUT3B)
colored marker
Locus Controlwild type probe 1 (wild type probe 2 (mutation probe 1 (mutation probe 2 (mutation probe 3A (mutation probe 3B (
inhA inhA inhA inhA
inhA inhA
Controles Identificaciónn
banda para
M.tb complex
Resistencia a
Rifampicina
Resistenica a
isoniazida
PERSPECTIVAS DE LOS MÉTODOS MOLECULARES
Hillemann D, Rusch-Gerdes S, Richter E. J Clin Microbiol. 2009 Jun;47(6):1767-72.
FLQ: 90.6%
AMK: 84.8%
CAM: 86.7%
EMB: 69.2%
PERSPECTIVAS DE LOS MÉTODOS MOLECULARES
Pitombo MB, Lupi O, Duarte RS. Rev Bras Ginecol Obstet. 2009 Nov;31(11):529-33.
PERSPECTIVAS DE LOS MÉTODOS MOLECULARES
Lee AS, Jelfs P, Sintchenko V, Gilbert GL. J Med Microbiol. 2009 Jul;58(Pt 7):900-4.
GenoType Mycobacterium CM
Differentiation between 14 common atypical mycobacterial species and MTBC
AB
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