TEMA 7.
Documentos legales aplicados a Ciencias
Sociales, de la Salud y la investigación biomédica
Isabel Legaz Pérez
Eduardo Osuna Carrillo de Albornoz
Mª Isabel Salmerón Caparrós
Marina Caparrós Guerrero
Ley 41/2002
Art. 3. “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”.
Art. 14.1. “Comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro”.
DEFINICIÓN
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Art. 52.1. La historia clínica es el conjunto de documentos sanitarios en los que se recoge toda la información clínica de un paciente, que se va generando en los diferentes procesos asistenciales del usuario.
Ley 3/2009, Región de Murcia.
DEFINICIÓN
Art. 19 “Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla. La historia clínica incorporará la información que se considere relevante para el conocimiento de la salud del paciente, con el fin de facilitar la asistencia sanitaria.”
Código de Deontología
DEFINICIÓN
“el documento fundamental y elemental del saber médico, en donde se recoge la información confiada por el enfermo al médico, para obtener el diagnóstico, tratamiento y la posible curación de su enfermedad”.
“la transcripción de la relación médico-paciente”
Laín Entralgo
DEFINICIÓN
Art. 15.1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del
estado de salud del paciente.
Ley 41/2002
Art. 15.2. (…)
a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística.
b) La autorización de ingreso (*).
c) El informe de urgencia (*).
d) La anamnesis y la exploración física.
e) La evolución.
f) Las órdenes médicas.
g) La hoja de interconsulta.
h) Los informes de exploraciones complementarias.
i) El consentimiento informado (*).
j) El informe de anestesia (*).
k) El informe de quirófano o de registro del parto (*).
l) El informe de anatomía patológica (*).
m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería.
n) La aplicación terapéutica de enfermería.
ñ) El gráfico de constantes (*).
o) El informe clínico de alta (*).
(*) Exigibles cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga.
CONTENIDO MÍNIMO DE LA HISTORIA CLÍNICA
La historia clínica debe incluir:
Toda la información pertinente que el enfermo proporcione al médico.
Datos procedentes de la exploración clínica y exámenes complementarios.
Diagnóstico, tratamiento y comentarios sobre la evolución.
Puede recoger además, información aportada por los familiares o comentarios del equipo médico.
EN CONCLUSIÓN:
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Los protagonistas en la elaboración de la historia clínica son:
El paciente: Datos aportados durante la anamnesis. Esta información está sujeta a:
- La capacidad memorística del paciente
- Subjetividad
El médico: En su elaboración intelectual contextualiza la información para atender o resolver el problema de salud.
Pueden participar otras personas que proporcionen información de tipo asistencial.
Es necesario un lugar físico que permita custodiar y preservar el documento.
LA HISTORIA CLÍNICA COMO PROCESO
La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente (art. 16 de la Ley 41/2002).
Otros fines:
Judicial
Epidemiológico
De salud pública
De investigación
De docencia
De inspección, organización, planificación, evaluación, acreditación y funcionamiento del sistema sanitario
FINALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Centro sanitario (Art. 17.1 de la Ley 41/2002), bajo la responsabilidad de la dirección (art. 17.4 de la Ley 41/2002).
Profesionales sanitarios que desarrollen su actividad de forma individual (art. 17.5 de la Ley 41/2002). Permanece un deber de conservación tras el cese de la actividad, en el que se subrogan los herederos (Art. 661 C. Civil).
CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA
Administración Sanitaria o entidad titular del centro en donde se presta la
asistencia.
Al profesional sanitario
En el caso de asistencia por cuenta ajena
En el caso de asistencia por cuenta propia
CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica (…) aunque no necesariamente en el soporte original (...)
Ley 41/2002
(…) como mínimo, durante veinte años a contar desde la fecha de alta del último proceso asistencial (…)
(…) como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial.
Ley 3/2009 de la
Región de Murcia
(…) los centros que hayan procedido a una interrupción del embarazo deberán cancelar de oficio la totalidad de los datos de la paciente una vez transcurridos cinco años desde la fecha de la intervención.
LO 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y
de la interrupción voluntaria del embarazo
CONSERVACIÓN Y CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA
El paciente o autorizados: familiares o representados.
Fines asistenciales: Profesionales sanitarios y personal administrativo.
Fines de investigación y/o docencia.
Fines judiciales
El personal que accede a los datos de la historia clínica
en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.
DERECHO DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Personal sanitario
Queda sujeto al deber de secreto.
Paciente
En persona o mediante
representación debidamente
acreditada
Instituciones jurídicas, docencia,
investigación
Obligación de preservar los datos de identificación del paciente (excepto para los tribunales
de justicia si se considera
imprescindible).
Familiares o persona
autorizada
Previa autorización
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
Restricciones al acceso del paciente a la historia clínica:
Cuando se viole la confidencialidad de los datos aportados por terceras personas
Cuando se vulneren derechos de los profesionales sanitarios que han participado en su elaboración
A los familiares de un paciente fallecido si éste dejó constancia en vida de su oposición
ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
- Errores de interpretación.
- Estado de necesidad terapéutica.
- Información proporcionada por terceras personas.
- Anotaciones subjetivas redactadas por los profesionales, con una finalidad asistencial.
¿Qué problemas plantea el acceso indiscriminado del paciente a su
historia clínica?
Comentarios o impresiones personales que puede hacer el médico en un
momento determinado, siempre que tengan trascendencia clínica, pues en otro caso no deberían incluirse en el historial”. (Sánchez Caro y Abellán, 2003).
◦ Valoraciones sobre hipótesis diagnósticas no demostradas
◦ Sospechas acerca de incumplimientos terapéuticos
◦ Sospechas de tratamientos no declarados
◦ Sospechas de hábitos no reconocidos
◦ Sospechas de haber sido víctima de malos tratos
◦ Comportamientos insólitos
(Circular 1/2009 del Servicio de Salud de Castilla la Mancha –SESCAM-)
Anotaciones subjetivas
Mayoría de edad sanitaria (16 años) (en concordancia con el art.
9.3.c de la Ley 41/2002).
A partir de los 14 años es el titular del derecho de acceso ◦ Art. 13.1. RD 1720/2007 “Podrá procederse al tratamiento de los datos de los
mayores de catorce años con su consentimiento, salvo en aquellos casos en los que la Ley exija para su prestación la asistencia de los titulares de la patria potestad o tutela. En el caso de los menores de catorce años se requerirá el consentimiento de los padres o tutores”.
◦ Art. 162.1 CC “excluye la representación legal de la patria potestad todos aquellos actos relativos a los derechos de la personalidad que el menor de edad pueda realizar por sí solo de acuerdo con las leyes y sus condiciones de madurez”.
DERECHO DE ACCESO DEL MENOR
No importa la edad real del sujeto, sino la facultad de comprender.
Hay que analizar cada caso concreto para determinar si el menor reúne, en realidad, condiciones de
madurez suficiente, dada la variabilidad que en tal sentido puede haber en cada supuesto.
Madurez
DERECHO DE ACCESO DEL MENOR
El paciente: es quien relata la información acerca del proceso asistencial y/o de su problema de salud.
El médico y otros profesionales sanitarios: participan en su elaboración y puede entenderse como una creación intelectual (art. 10 del RD Legislativo 1/1996, de 12 de abril, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de Propiedad Intelectual).
Administración Sanitaria o entidad titular del centro, en donde se presta la asistencia.
PROPIEDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
BIBLIOGRAFÍA
Circular 1/2009 del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM)
Ley 3/2009, de 11 de mayo, de los derechos y deberes de los usuarios del sistema sanitario de la Región de Murcia.
http://www.boe.es/boe/dias/2011/02/09/pdfs/BOE-A-2011-2493.pdf
https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2002-22188
Sánchez Caro, J., Abellán, F. “Derechos y deberes de los pacientes”.Ed. Comares, Granada. 2003.
Ley 20/2011, de 21 de julio, del Registro Civil.
Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo.
https://www.boe.es/boe/dias/2010/03/04/pdfs/BOE-A-2010-3514.pdf
Real Decreto de 24 de julio de 1889 por el que se publica el Código Civil
https://www.boe.es/buscar/pdf/1889/BOE-A-1889-4763-consolidado.pdf
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