Laser y Procedimientos
Ciclodestructivos.Instituto de la Visión.
Servicio de Glaucoma.Dr. Carlos Grau.
Trabeculoplastia.Trabeculoplastia selectiva. Iridotomia con laser. Iridotomia con Nd:YAG laser. Iridoplastia.Cirugía ciclodestructiva del glaucoma.
Procedimientos.
Trabeculoplastia.
Parece actuar por:
Es una técnica que aumenta la facilidad de salida en un trabeculado dañado por un periodo limitado sin dejar rastros visibles.
Contracción de las trabeculas por acción térmica y ampliación subsecuente de los espacios intertrabeculares.
Alteración de la naturaleza bioquímica del trabeculado y reduciendo las resistencia a la salida.
La eficacia se desvanece con el tiempo.
1 ano % de éxito 77% a 81%.
% anual de fracaso del 10%.
A los 5 anos regula solo un tercio de los casos.
Trabeculoplastia.
Trabeculoplastia.
Indicaciones. Contraindicaciones.
Falta de regulación en terapia máxima.
Intolerancia a alguno o a múltiples fármacos.
Como complemento de TBC sin dejar de filtrar en forma completa y PIO sobre valores meta.
GPPA. Glaucoma
pseudoexfoliativo. Glaucoma pigmentario.
Glaucomas secundarios: afaquicos, pseudofaquicos, inflamatorios, traumáticos.
Congénitos.
Técnica.Lente 3 espejos o
lente de Ritch.
Parámetros.Spot 50.2 técnicas.a) Clasica:1000mW y
0.1 seg.b) 700mW y 0.2 seg.
Ubicación.En el trabeculado
anterior. Imagen a obtener.Una burbuja pequeña
instantánea o un blanqueo en el área pigmentada.
Espacios interdisparos.Iguales de forma tal que
entre uno y otro spot haya unos 50.
Trabeculoplastia.
Trabeculoplastia. 3 técnicas.1. 50 disparos en 180*
inferiores.2. 100 disparos en 360*3. 25 disparos en 90*.
Se basa en el uso de pulsos cortos de energía laser de baja intensidad que actúan sobre células trabeculares que contienen melanina.
Esto produce fototermolisis de los gránulos de melanina sin producción de coagulación ni cicatriz tisular y aumenta el numero de macrófagos que limpian dicho pigmento trabecular, facilita la salida acuosa.
Trabeculoplastia selectiva.
Instrumento.• Nd-YAG laser tipo “Q-Switch”de doble
frecuencia.• Longitud de onda es de 532nm.• Duración del pulso de 3 nanosegundos.• Energía aplicada es muy baja: de 0.10 a 2.0
millijoules• Spot bastante amplio: 400.
• Se tratan 180* con aprox. 50 spots adyacentes.
Trabeculoplastia selectiva.
Es un procedimiento invasivo. Es efectiva, ambulatoria y buena relación
riesgo/beneficio. Ampliar el ángulo camerular a fin de
optimizar el tratamiento medico. Laser Argón.
Iridotomia con laser.
Mecanismo de acción. Rompe el bloqueo pupilar relativo que es
concausa de angulo estrecho y cierre angular.
Hace un bypass entre la C.A y C.P Cuando no hay bloqueo pupilar como el Iris
plateau o en meseta, no es de utilidad.
Iridotomia con laser.
Iridotomia con laser.
Indicaciones. Técnica.
GPAC con cierre angular remitido o no.
Profiláctica en pacientes Glaucoma agudo de ángulo cerrado.
GCAC. Glaucomas
secundarios con bloqueo pupilar.
Energía térmica. Lente Abraham.
Parámetros.100-1200 mW, tiempo
0.02seg. (iris claros 0.05seg) y spot inicial 50.
Área.En la periferia.Cripta iridiana, pliegue o
área de atrofia mesodérmica.
Método de elección. Menos cantidad de disparos y menor % de
cierre secundario de la iridotomia. fotodisruptiva.Provoca ruptura tisular sin generar calor ni
coagulación.Menos inflamación.No influye el color del iris.Puede haber sangrado.
Iridotomia con Nd-YAG.
Técnica. Pilocarpina 1%. Puede usarse o no
lente Abraham. Comenzar con
intensidad de 7mJoules y un pulso.
Iridotomia con Nd-YAG.
Iridoplastia.
Indicaciones.
Procedimiento para contraer el iris y abrir el angulo en casos de cierre angular o de bloqueo pupilar.
GPAC agudo que no remite con medicación.
Iris plateau o en meseta.
Nanoftalmos. Cierre angular debido
a intumescencia del cristalino.
Lente Abraham o Goniolente. Parámetros.200-500mW, 0.5seg, spot 500.Aplicaciones lo mas perifericas.10-15 aplicaciones por cuadrante.Hay que dejar un tamaño de 2 spots entre
disparo y disparo.
El efecto contráctil es inmediato y se observa profundización de C.A en el área del disparo.
Iridoplastia.
Iridoplastia.
Complicaciones.
Atrofia del iris.
Iritis.
Quemaduras corneales.
PROCEDIMIENTOS CICLODESTRUCTIVOS.
La ablación de las células ciliares productoras de humor acuoso disminuye o retarda la producción, balanceando la formación con la escasa salida de humor acuoso.
Los efectos calor-luz térmica-frio-ultrasonido son usados para ablacionar células secretoras de humor acuoso del cuerpo ciliar.
Pacientes con glaucomas avanzados, mal pronostico, fracaso al tratamiento medico y otras técnicas quirúrgicas.
Indicaciones.
Antecedentes de múltiples cx intraoculares.
Inflamación intraocular
crónica. Uveítis crónica.
GNVGlaucoma afaquico.
Glaucoma absoluto doloroso.
Enfermedades cicatrizantes de la conjuntiva.
Glaucoma congénito avanzado.
Glaucomas terminales
secundarios a trauma.
Ciclocrioterapia
•Ultrasonido terapéutico.
Ciclofotocoagulacion.
•Laser Nd: YAG• De no
contacto.• De contacto. •Diodo.• De no
contacto.• De contacto.
Endofotocoagulacion.
Métodos ciclodestructivos disponibles.
Destruir parcialmente, en forma focalizada, el epitelio de los procesos ciliares utilizando la congelación proporcionada por una criosonda, a través de la conjuntiva intacta, esclera y musculo ciliar.
La temperatura alcanza entre -60 a -80 grados C utilizando oxido nitroso.
Ciclocrioterapia.
Técnica. Complicaciones.
No invasiva. Impredecible. Dana tejidos
adyacentes. 2 a 3 mm del limbo. Aplicarse 1 minuto. 4 a 6 aplicaciones en
180*.
A mayor numero de aplicaciones, mayores son las posibilidades de complicaciones posoperatorias.
Inflamación. Hipema. Isquemia del segmento
anterior. Ptisis bulbi. Perdida de la AV. DR. Hipotonía.
CICLOCRIOTERAPIA
Ciclodestructivo. Se aplica un
transductor. 2 a 3 mm del limbo. Sistema de
inmersión de agua sin gas y se realizan 6 aplicaciones de 5 seg.
70% de éxito. Adelgazamiento
escleral 20%. Quemaduras
corneoesclerales y palpebrales.
Ultrasonido terapéutico.
Ciclofotocuagulacion. Laser para destruir el
tejido uveal. Nd: YAG. Diodo. Gran capacidad
de penetrar profundamente en los tejidos.
Aplicación.o Transescleral.o De contacto o no.o Transpupilar.
Laser Nd:YAG.
No contacto. Contacto.
4 a 8 J poder, 20ms de duración.
32 disparos, 8 por cuadrante, a 1.5 mm del limbo.
Se respetan los meridianos 3 y 9.
Lente de Bruce Shields. La energía se absorbe
en el cuerpo ciliar.
De onda continua continua conectado a una sonda de fibra óptica con una punta convexa de zafiro sintético de 2.2 mm de diámetro.
Poder 7W. Disparos duración de 0.7 s. Colocando la sonda a 0.5 a
1 mm del limbo. 32 disparos, 8 por
cuadrante respetando los meridianos 3 y 9.
Tiene una longitud de onda de 810 nm. Una menor transmisión escleral pero una
mayor absorción por la melanina.
Técnica de no contacto.Uso de Microbase. Poder de 1.2 W durante 1 s, con 32
aplicaciones colocadas a 1.5 mm del limbo.
Diodo.
Contacto. Equipo oculight SLx con una fibra óptica
sonda G. 1.2 mm posterior al limbo, sobre el cuerpo
ciliar, 18 a 24 disparos circunferencialmente, evitar meridianos 3 y 9.
Poder 1.75W. Tratar 3 cuadrantes. 60 a 80% a corto plazo y 45% en 5 anos.
La endoscopia permite la visualización de los procesos ciliares utilizando un endoscopio.
Vía limbo incisión de 2.5 mm. Pars plana en afaquicos o pseudofaquicos,
incisiones esclerales a 3.5 a 4 mm del limbo. A través de una incisión 180*. Poder 500 a 200nw. O.5 a 2 s de duración. 245* del cuerpo ciliar. Éxito 94% 1ano, 82% 2 anos.
Endofotocoagulacion.
Complicaciones. Reacción inflamatoria con fibrina en C.A. Hipema. Edema macular cistoide.
Cyclophotocoagulation
Cyclocryotherapy Transscleral Contact EndoscopicTherapeutic Ultrasound
Cost Low Moderate High High High
Convenience High High Moderate Low Moderate
Special equipment
No Yes Yes Yes Yes
Availability Great Fair Poor Low Low
Portability of equipment
Easy Fair Fair No No
Experience in technique
Most Great Moderate Small Small
Morbidity High Low Low Low Moderate
Ease of performance
Easy Easy Easy Hard Hard
Effectiveness Great Good Good Good Fair
Serious Complications
Frequent -5%–10% -5%–10% Uncommon Common
Postoperative inflammation
External Marked Mild Mild Moderate Marked
Internal Marked Moderate Moderate Moderate Mild
Table 24. Differences Between Cyclodestructive Procedures
Complicaciones de Técnicas Cicloablativas
Cyclocryotherapy Trans-scleral Cyclophotocoagulation
Endoscopic Cyclophotocoagulation
Conjunctival burn ++ ++ 0
Hyphema + + +Inflammation +++ +++ ++Pain +++ ++ +IOP spike ++ ++ ++Cataract +++ ++ +Pupil abnormality + + ++
Hypotony ++ + 0Need for re-treatment
+ + ++
Loss of visual acuity
+++ ++ +
Vitreous hemorrhage
+ + +
Choroidal detachment
+ + +
Phthisis +++ ++ +
0, never; +, rare; ++, sometimes; +++, frequent.
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