Download - Lesiones premalignas de cuello uterino

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Universidad de CaraboboFacultad de Ciencias de la Salud

Escuela de Medicina “Dr. Witremundo Torrealba”Sede Aragua

Participantes:Castillo MarcoLeidenz Carolina

LESIONES PREMALIGNAS DE CUELLO UTERINO

Abril, 2013

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Es la porción fibromuscular inferior del útero que se proyecta dentro de la vagina.

Tiene forma cilíndrica y su longitud varia entre 2.5 y 3 cm

CUELLO UTERINO

ENDOCÉRVIX

EXOCÉRVIXEPITELIO CILÍNDRICO SIMPLEEPITELIO PLANO ESTRATIFICADO

NO QUERATINIZADO

METAPLASIA ESCAMOSA: Proceso fisiológico que da lugar al desarrollo de epitelio escamoso nuevo y una zona de transformación típica.

EPITELIO DE TRANSICIÓN

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CUELLO UTERINO

EXOCÉRVIXEPITELIO PLANO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO

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LESIONES PREMALIGNAS DE

CUELLO NEOPLASIA CERVICAL INTRAEPITELIAL (NIC) (DISPLASIA): Espectro de epitelios escamosos anormales, que comprende desde epitelios con alteraciones en la estructuración y maduración pero que están bien diferenciados.

CARCINOMA IN SITU: Epitelio escamoso con ausencia total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas pero SIN invasión.

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003

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Lesi

ones

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31.701 593

EDADNIC I: 20-28 ANOS. NIC II, III: 28 – 40 AÑOSACTUALMENTE MAYOR INCIDENCIA EN < 20 AÑOSCa. In situ: 35 – 40 años

PREVALENCIA. INCIDENCIA

9,4% (NIC I )38% (NIC II)5,5% (NIC III)

TIEMPO DE LATENCIA NIC III Ca microinvasivo: 13 años5% NIC III Ca microinvasivo: 5 años

EPIDEMIOLOGIA


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FACTORES DE RIESGO

VPH

TABACO

ANTICONCEPTIVOS

CONDUCTA SEXUALPARIDAD

INMUNOSUPRESIÓN

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003. Robbins Anatomía Patológica

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Tipos de VPH 100 tipos

Tipo viral Manifestación clínicaVPH: 1 Verruga plantar

VPH: 2-4 Verruga común o vulgar

VPH: 5 - 8 Epidermodisplasia verruciforme

Tracto genitalVPH: 6 – 1140-42-53-54-66

Bajo riesgo

VPH: 16-1831-33-35-39-45-51-52-56-

58-59-67-69

Alto riesgo CA cervicales

Condilomas

COILOCITOS


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Es un tipo de célula hallada en lesiones precancerosas cervicales

- Núcleo agrandado (2x-3x)- Irregularidades en el contorno nuclear- Hipercromasia- Vacuolado citoplasmático

COILOCITOS


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ADN viral no se integra en el genoma

del huésped.

VPH Patogenia 6 - 11

VPH16 - 18

ADN viral se integra en el genoma del

huésped.

Expresa grandes cantidades de

proteínas E6 y E7

Expresa grandes cantidades de

proteínas E6 y E7

Bloquean o inactivan los genes supresores de tumor p53 y RB

Robbins. Anatomia patologica

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Clasificación

Grado: I, II y III

Neoplasia Intraepitelial

Cervical(NIC)

Lesión Escamosa Intraepitelial

(LIE)de Bajo Grado

Grado de Displasia

Sistema de Bethesda

Lesio

nes p

rem

ali

gn

as d

e

cu

ell

o

de Alto Grado


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Clasificación

Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE) de Bajo

Grado: NIC grado I

Lesión Escamosa Intraepitelial (LIE)de Alto Grado: NIC grado II y III


VPH 6 Y 11

VPH 16 Y 18

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1) NIC grado I. LIE de bajo grado:

Atipia Coilocítica: presencia de un halo claro, que rodea un núcleo picnótico.

Edema intercelular e infiltrado inflamatorio.

aumento de la relación núcleo

citoplasma

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins . Anatomia Patologica

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http://www.ginecoweb.com/

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2) NIC grado II. LIE de alto grado:

Ausencia de estratificación y polaridad celular.

Aumenta relación núcleo-citoplasma.

Aumento del número de mitosis.

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins Anatomía Patológica

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3) NIC grado III. LIE de alto grado

Alteraciones en la arquitectura del epitelio. Teñido intensamente por aumento de la densidad.

Núcleo > Citoplasma

Anomalías celulares: pérdida total o parcial de diferenciación y

maduración.

Mitosis: AlteradaCélulas desordenadas

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003/ www.ginecoweb.com / Robbins. Anatomía Patológica

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LES

ION

ES

PR

EM

ALIG

NA

S D

E

CU

ELLO

NIC III de células pequeñas indiferenciadas.

NIC III, 3 tipos histológicos:

NIC III queratinizante de células grandes o

carcinomas in situ de células escamosas.

NIC III no queratinizante de células grandes o

moderadamente indiferenciados.

No hay maduración ni queratinización

Precursor de carcinoma

invasivos de cel pequeñas

Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003 / Robbins. Anatomía Patológica

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CARCINOMA IN SITU Epitelio escamoso con ausencia

total de diferenciación, situados en la superficie o rellenando glándulas

pero SIN invasión.

CARCINOMA MICROINVASIVO

Aquel tumor microscópico con invasión en profundidad ≤ de 5 mm y extensión

superficial ≤ 7mm. Habitualmente en el OCE, se originan de forma multicéntrica y se

asocian a epitelios atípicos

“Sin superar los 7 mm de extensión

horizontal”.

CONSENSO NACIONAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO CÁNCER DE CUELLO UTERINO. 2010

Tipos de Carcinomas Cervicales más frecuente

• Carcinoma escamoso(epidermoide) = Exocérvix

• Adenocarcinoma = Endocérvix

80%

12%

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LES

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ELLO

Evolución de la NIC

Lesiones Premalignas

Carcinoma Invasor

Displasias Carcinoma in situ 30 – 50%

Carcinoma in situ Cáncer invasor43 – 70%

100 estudios 4504 mujeres afectadas por una NIC

Lesión Progresión a carcinoma invasor

Regresión

NIC I 1 % de casos 57%

NIC II 5% de casos 43%

NIC III 12% de casos 32%

Robbins. Anatomia Patologica

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LES

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ES

PR

EM

ALIG

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E

CU

ELLO

Evolución de la NIC - VPH

PERSISTENCIA DE LA INFECCIÓN

PROGRESIÓN DE LA NIC

DESAPARICIÓN DE LA INFECCIÓN

REGRESIÓN DE LA NIC

Persistencia Progresión a NIC IIINIC I 30% 20

RegresiónNIC III 33%

Robbins. Anatomia Patologica

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Diagnóstico

Citología. Colposcopia. Biopsia.


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Citología


Método de Screening

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Citología


Método de Screening1.-CITOLOGÍA INFLAMATORIA SEVERA La citología informada como inflamatoria severa constituye un impedimento para la adecuada observación de las células epiteliales, a fin de descartar la presencia de una alteración citológica de sospecha.

2.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS DE SIGNIFICADO INCIERTO (ASC-US)

Aquellas pacientes con citología informada como ASC-US se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses.• Realizar colposcopia cuando esta herramienta esté disponible.

3.- CÉLULAS ESCAMOSAS ATÍPICAS QUE NO EXCLUYEN LESIÓN DE ALTO GRADO

El informe citológico de ASC-H, se relaciona en mayor proporción con la presencia de una NIC 2 o 3. Por este motivo ante este diagnóstico citológico la conducta recomendada por este consenso es la evaluación colposcópica.

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Citología4.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO GRADO (LIEBG)Si la citología reporta un LIE de bajo grado se consideran válidas las siguientes opciones: • Repetir la citología en seis meses • Realizar colposcopia

5.- LESIÓN INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) NIC 2 o NIC 3Se recomienda la realización de colposcopia en este grupo. En caso de observarse lesión en la colposcopia, se realizará el tratamiento según el resultado de la biopsia.

6.- CÉLULAS GLANDULARES ATÍPICAS Y ADENOCARCINOMA IN SITU(CGA Y AIS)

Biopsia


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Citología:

Iniciar a los 18 años o inicio de las

relaciones sexuales.

Si es negativa, cada 2 o 3 años si no hay factores de riesgo

(VPH, promiscuidad).

Si se diagnostica VPH el control será anual.


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Citología

Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia

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Citología

Netter, ginecología, obstetricia y salud a la mujer.CTO 8va edición: Ginecología y obstetricia

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ColposcopiaRealizar luego de una

citología positiva ó si se dispone en conjunto con ella.

Permite visualizar con aumento la zona de transformación del cuello uterino (NIC).

Especificidad baja (falsos positivos: 90%).

Sensibilidad alta (falsos negativos: bajo).


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Prueba con ácido acético.

Test de SchillerColposcopia

http://www.ginecologiaobstetricia.net/?p=735

Yodopositiva – Schiller negativo


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Prueba con ácido acético.

Test de SchillerColposcopia


Reacción acetoblanca

Yodonegativo – Schiller positivo


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Resultados de la colposcopia


•Epitelio aceto-blanco:

• Leucoplasia: Área blanca de límites netos, por hiperqueratosis, antes de la aplicación de ácido acético.

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•Punteado circunscrito/Base: punteado rojo distribuido homogéneamente, por capilares del estroma que al acercarse a la superficie se hacen aparentes.

•Mosaico: Lesión de forma poligonal, formado por líneas rojas, que son capilares que se observan a través de la superficie.

•Patrón vascular atípico: vasos en horquilla con cambios bruscos de dirección y formación de ángulos agudos.


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Biopsia: •Conización:

• Legrado:

•Sacabocados:

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Tratamiento: Láser de CO2.• Usado como vaporización o conización.• Evapora el agua y destruye el tejido.• Debe incluir la zona afectada y 2 a 3 cm en la periferia

y 7mm de profundidad.• Usada en lesiones escamosas demostradas.


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Tratamiento: Asa diatérmica.• Alambre fino en forma de Asa, que actúa como

electrodo diatérmico.• Corta y coagula el tejido bajo visualización

colposcopica directa.• Puede hacerse con anestesia local. • Proporciona una muestra de tejido que pueden

someterse a valoración histológica.


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Tratamiento: Conización con bisturí frio.

• Se realiza en un quirófano, con anestesia regional.

• Se utiliza en lesiones endocervicales, o Ca In Situ.

• En mayores de 35 años con NIC 3.

Williams ginegología, 2009.

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Tratamiento: Criointervención quirúrgica.

• Aplicación de gas refrigerante (óxido nitroso)

• Forma crionecrosis por cristralización del agua intracelular.

• NO es la mas recomendada porque no obtiene muestras para biopsia.

Williams ginegología, 2009.

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Tratamiento:


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Tratamiento:


En pacientes con piezas quirúrgicas con márgenes comprometidos, las

siguientes conductas:

•NIC 1: seguimiento cito-colposcópico

•NIC 2- 3 ADC in situ : repetir la conización entre 4 y 6 semanas después. En

pacientes con descendencia completa, se recomendó la realización de una

histerectomía.

OJO

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Prevención primaria: Vacuna • Contienen proteína L1 de la cápside de VPH

(6,11,16,18).• Evitan la transcripción Gen E6 y E7.• Edad Dosis inicial 9 – 13 años.• Refuerzo: 2 y 6 meses después.• “ Vacunación sistemática contra el VPH en los

programas nacionales de vacunación, siempre que: la prevención del cáncer cervicouterino y/o de otras enfermedades relacionadas con el VPH sea una prioridad de salud pública.”

Documento de posición de la OMS, vacuna anti-VPH. 2009. Ginecología J.Gonzalez –Merlo octava edición 2003

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GRACIAS!