LIQUIDOS Y ELECTRÓLITOSEQUILIBRIO - ÁCIDO BASE
DAISY YANETH REYES SUAREZ
Agua CorporalEl agua, es una sustancia inorgánica, componente esencial delas estructuras del organismo y el medio que hace posible larealización de todas las reacciones fisiológicas.
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Concentración Iónica Del Mar Y Del LEC Y Plasma –Esquema De Gamble
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Agua Corporal Total
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Contenido En Agua DeLos Diversos Órganos O
Tejidos En Un Adulto Joven
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Cálculo del Agua Corporal Total (ACT)
ACT: 57 – 60
Peso: 79,6 Kg.
100 Kg -------- 60 L79,6 Kg -------- X
X = 79,6 Kg x 60 L = 47,76 L100 Kg
ACT: 57 – 60%
Método de la Regla de 3
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Métodos Antropométricos
Watson:
Hombres
ACT= 2.477 – (0,09516 x edad en años) + 0,1704 x talla (cm) +
0,3362 x Peso (Kg).
Mujeres
CT= 2,097 + 0,1069 x talla (cm) + 0,2466 x Peso (Kg).
Según edad y peso:
Hombres
ACT= 20,03 – (0,1183 x edad) + (0,3626 x peso)
Mujeres
ACT= 14,46 + 0,2549 x peso7
Lactante
0.8 x Peso (Kg)
Hombre
0.6 x Peso (Kg)
Mujer
0.5 x Peso (Kg)
Anciano
0.45 x Peso (Kg)8
Composición y Peso Corporal
PESO IDEAL
Peso Metabólico
Obesidad/Sobrepeso
PESO REAL
Peso Actual
Desnutrición9
Cálculo Del Peso Ideal
Índice de BrocaPI = Talla (cm) – 100
PI= 160 – 100 = 60 Kg
Fórmula de LorentzPI = Talla (cm) – 100 – Talla (cm) - 150
K
H: K= 4 M: K= 2
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Peso Real –Peso Ideal y Agua Corporal
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Compartimentos Líquidos Del Organismo
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Método de la Regla de 3
• LIC (45%):100 Kg --------- 40 L 70 Kg x 40 L70 Kg --------- X 100 Kg
LIC = 28 L (2800 ml)
• LEC (20%):100 Kg --------- 20 L 70 Kg x 20 L70 Kg --------- X 100 Kg
LEC = 14 L (14000 ml) 14
Cálculo del Volumen Sanguíneo
Hematíes (LIC)
Volumen Plasmático (5%)Peso: 70 Kg
100 Kg ----------- 5 L Plasma
70 Kg ----------- X = 3,5 L Plasma
(3.500 ml)
1
2 Hematocrito: 45%
100 ml = 45 células y 55 ml plasma
3 Volumen Sanguíneo
Peso: 70 Kg
100 ml sangre ----------- 55 ml plasma
X ---------- 3.500 ml plasma
X = 6.363,6 ml sangre
VS = 6 L15
Composición DeLos Compartimentos Líquidos
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Composición Iónica De Los VolúmenesLíquidos Del Organismo (mmol/l)
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Ingesta y excreción de Agua
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COMPOSICIÓN DE FLUIDOS GASTROINTESTINALESTipo de secreción
Volumen(ml/24h)
Na(meq/L)
K(meq/L)
CL(meq/L)
Hco3(meq/L)
Estomago 1000-2000 60-90 10-30 100-130 0
IntestinoDelgado
2000-3000 120-140 5-10 90-120 30-40
Colon ------- 60 30 40 0
Pancreas 600-800 135-145 5-10 70-90 95-115
Bilis 300-800 135-145 5-10 90-110 30-40
Composición De Fluidos Gastrointestinales
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Conceptos
Soluto Electrólitos Osmolalidad
OsmolaridadOsmolalidad
Efectiva20
Cálculo de Osmolalidad Efectiva
Los valores oscilan entre 280 y 290 mOsm/l.
mOsm/kg = 2 [Na] + [glucosa]/18 + [BUN]/2,8
Na: 138 mEq/LGlucemia: 90 mg/dl
BUN: 18 mg/dl
P osm= 2 [138] + [90]/18 + [18]/2,8= 276 + 5 + 6,4= 287,4 mOsm/L 21
Tipos de Soluciones
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Electrolitos
Sodio (Na).
Potasio (K).
Magnesio (Mg
Cloro (Cl).
Bicarbonato (HCO3)
Fosfato (HPO4).
Sulfato (SO4). 23
Clasificación De Trastornos Hidroelectrolíticos
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Desequilibrios Hídricos
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Tipos de Desequilibrio en el Volumen de Líquidos
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Signos y Síntomas de Alteraciones del Volumen
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29
Sodio (Na+)
El nivel sérico normal de sodio es de 135 a 145 meq/L (mmol/L).
30
50% del sodio corporal total se
encuentra en huesos y dientes.
45% se distribuye en los líquidos extracelulares
5% restante se localiza en líquidos
intracelulares.
Aproximadamente el 70% del sodio corporal total es
intercambiable, la mayor parte de él
proviene del líquido extracelular
(60%)
31
Desequilibrio de Sodio
Hiponatremia
32
[Na]p menor a 135 mEq/l) es uno de los trastornoselectrolíticos más frecuente encontrado en clínica.
• Nivel de hiponatremia
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La intensidad de los síntomas dependen:
• Velocidad de instauración de la hiponatremia:- Aguda: < 24 horas (produce síntomas)- Crónica: > 48 horas (generalmente asintomática)
Clasificación
Hiponatremia hipotónica o Dilucional (< 289 mOsm/Kg): exceso de agua en relación alsodio corporal, y esto en general se relaciona a una (-)de la capacidad de excretar agualibre y menos frecuentemente a un (+)de la ingesta de agua.
Hiponatremia isotónica (280 – 295 mOsm/Kg): También conocida comopseudohiponatremia. Es característica de las hipertrigliceridemias o hiperproteinemiasseveras, en los cuales existe un aumento de la fracción no acuosa del plasma.
Hiponatremia hipertónica (> 295 mOsm/Kg Se produce cuando existen solutoshipertónicos en el líquido extracelular 34
Hiponatremia hipotónica o Dilucional
• Subclasificación frente a presencia de volumen extracelular
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El contenido de sodio disminuye mientrasque el agua total del cuerpo permanececerca de lo normal.
El contenido de sodio y el aguatotal del cuerpo aumentan.
El contenido de sodio y el agua total del cuerpo disminuyen.
Etiología
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Manifestaciones Clínicas
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Signos de Hiponatremia
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Diagnóstico
Hiponatremia con osmolalidad normal – Pseudohiponatremia
• Triglicéridos > 1500 mg/dl
• Proteínas plasmáticas > 10 gr/dl
Hiponatremia con osmolalidad elevada – Hiponatremia dilucional
• Hiperglucemia: cada aumento de 100 mg/dl de la glucemia, debe disminuir el sodio plasmático 1.6 meq/L
39
40
Hiponatremia con osmolalidad disminuida – Hiponatremia verdadera
Tratamiento
Hiponatremia leve (125 –135 mEq/L)
Con hipovolemia
•Reposición oralcon bebidasisotónicas,aproximadamente3 litros al día
Sin hipovolemia
•Restricción hídricainferior a 1 litro aldía.
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Hiponatremia moderada (115 – 125 mEq/L)
Con hipovolemia
•Reposición oral con bebidas isotónicas, aproximadamente 3 litros al día
Sin hipovolemia
•Restricción hídrica inferior a 1 litro al día
•Si no tolera VO administrar SSF 1 litro/24h
•Si edemas: furosemida IV 20 mg/8-12h
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Hiponatremia grave (< 115 mEq/L) Se deben monitorizar la frecuencia y ritmo cardíacos, la presión arterial y la diuresis. Se realizan 2 mediciones de Nap cada 2 horas y después cada 4 horas.
Con hipovolemia • Administrar SSF 3 litros en 24 horas • Tras corregir la volemia volver a valorar
Sin hipovolemia 1) Corregir el déficit de Nap con suero salino hipertónico al 3%
• No se debe corregir la natremia de forma muy rápida, para evitar el Síndrome de desmielinización osmótica:
- No corregir más de 1-2 mEq/L/hora - No corregir más de 8-10 mEq/L en las primeras 24 horas - No corregir más de 18 mEq/L en las primeras 48 horas
• Fórmula para la determinación del déficit de sodio
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Déficit de sodio = 0.5 x peso x (sodio deseado –sodio real)
Si el paciente pesa 70 kg y tiene una concentración sérica de sodio de 118 mEq/L y desea aumentarlo a 125 mEq/L en las primeras 24 horas.Déficit de sodio: 0.5 x 70 x (125 – 118) = 245
Deberá administrar 245 mEq/L de sodio
para aumentar el sodio sérico a
125 mEq/L.
Por cada 100 mg/100 ml de incremento de la glucosa plasmática por arriba del valor normal debe disminuir el sodio plasmático 1.6 meq/L
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• Cálculo del incremento del Nap por litro de solución administrada
• Cálculo de la velocidad de infusión
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Ejemplos
Mujer de 40 años y 46 kg con un Nap de 112 mEq/L y convulsiones
1. Solución hipertónica al 3% 2. Cálculo del incremento de sodio = (513 – 112)/[(46 x 0.5) + 1] = 17 mEq/L
(Por cada litro de la solución administrada aumentará Nap aproximadamente en 17 mEq/L)
3. Cálculo del volumen a administrar de la solución salina = 5 x 1000/17 = 294 ml.
(Para incrementar 5 mEq/L el Nap en 3 horas, se deben perfundir 294 ml de la solución en 3 horas)
4. Cálculo del volumen para incrementar 8 mEq/L el Nap en 24 horas = 8 x 1000/17 = 470 ml
Paciente con edemasAñadir al tratamiento furosemida IV 20 mg/6-8 horas. Valorar un bolo IV inicial de 40 mgTratamiento de la hiponatremia por SIADHAdemás de las medidas anteriormente explicadas, están indicados los antagonistas de los receptores V2 de vasopresina: Tolvaptán,dosis de inicio 15 mg/24h VO.
HipernatremiaLa hipernatremia ([Na]p mayor a 145 mEq/l)Es una alteración resulta de unapérdida de agua libre o por un aumento del sodio en casos en los que hay excesode agua.
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Manifestaciones ClínicasHipernatremia aguda (instauración < 48 horas):anorexia, náuseas, vómitos, contracturasmusculares inquietud, irritabilidad y letargia. Si sedeja evolucionar aparecen convulsiones y coma.
Hipernatremia crónica (instauración > 48 horas): espasticidad, hiperreflexia, temblor, corea y ataxia.
Hipernatremia grave (Na+ > 160 mEq/L): puedeaparecer focalidad neurológica secundaria ahemorragias cerebrales
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Signos de Hipernatremia
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Diagnóstico
49
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Tratamiento
La corrección se realiza con la administración de soluciones hipotónicas para corregir el déficit de agua libre calculado (1L de agua libre= 1L Dex5% o 2L Sc Salina 0,45% o 2L Dx/SF).
Si se calcula un déficit de agua de 4,6L para PNa:166 mEq/L, significa que con la administración de 4,6L de agua libre se obtendría PNa: 140 mEq/L. Esta corrección debería realizarse en un período no inferior a 52 horas.
51Al déficit calculado se le suman las pérdidas insensibles diarias (1500 ml/día) y seadministra el 50% del total (déficit + pérdidas) en 24 horas. El resto se repone en48-72 horas.
Con hipovolemiaSe inicia la reposición conSSF hasta reponer lavolemia y se continúa consuero hipotónico (SG al5%, glucosalino o SS al0.45%).
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Tratamiento según el volumen extracelular
Con normovolemia Diabetes insípida central: añadiral tratamiento desmopresina porvía nasal o IV:- Nasal 10-20 mcg/día en 1-2dosis- IV: 1-4 mcg/12-24 horas
Diabetes insípida nefrogénica:- Dieta pobre en sodio e
hiperproteica- Hidroclorotiazida VO 25 mg/24h- Suspender medicación causante:aminoglucósidos, anfotericina B,foscarnet, litio, fenitoina, clozapina,y diuréticos de asa.
Con hipervolemia La reposición se realiza con SG al5%, se añade furosemida IV 20mg/8-12 horas y se valora un boloIV inicial de 40 mg. Ante una malarespuesta y sobre todo enpacientes con insuficiencia renalse debe valorar la hemodiálisis.
Cloro (Cl−)Es el principal anión que se encuentra en el líquido extracelular, el nivel sérico normal es de 95 a 108 meq/L.
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Signos y Síntomas
54
Tratamiento
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Incluye la corrección de la causa así como aquellas medidas encaminadas a restablecer el balance ácido-básico y electrolítico.
Se restringirá la ingesta de cloro y sodio, se administrará agua por vía oral.
Se puede corregir la acidosis metabólica mediante la administración de Ringer lactato que conducirá a su transformación hepática en bicarbonato.
En los casos de hipercloremia severa, la administración de bicarbonato sódico IV aumentará directamente la concentración de bicarbonato sérico, lo que facilita además la excreción renal de cloro.
Potasio (K+)El potasio es el electrolito principal del medio intracelular. Sus valores séricos oscilan entre 3.5 - 5 mEq/L.
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Funciones del potasio
influencia sobre los mecanismos de
activación de los tejidos excitables, como en el corazón, en el músculo esquelético y en el liso.
Desequilibrio de Potasio
• Hipopotasemia
57
se define como la disminución plasmática del Potasio (K+) menor de 3.5 meq/L.
Etiología• Tratamiento con β-agonistas inhalados, tiene un efecto ligero a dosis
terapéuticas, pero se potencia si se administran con diuréticos.
• Alcalosis
• Hipotermia
Desplazamiento del potasio del medio extracelular al
intracelular:
Disminución importante de la ingesta de potasio
• Diuréticos, son la principal causa. Al inhibir la reabsorción de sodioaumenta su oferta en los segmentos distales de la nefrona, donde seintercambia con potasio e hidrogeniones.
Pérdidas renales:
• Digestivas: vómitos depleción hidrosalina hiperaldosteronismo 2º;diarreas secretoras, fístulas, aspiración nasogástrica, adenoma velloso,abuso de laxantes, drenaje de ileostomía.
• Sudoración durante el ejercicio físico
• Grandes quemados
Pérdidas extrarrenales: 58
Manifestaciones Clínicas
Metabólicas
Intolerancia a los hidratos de carbono, por disminución de la secreción de insulina Alcalosis metabólica, por aumento de la eliminación del H+, reabsorción del
bicarbonato y síntesis de amoniaco
Gastrointestinales
Náuseas, vómitos, íleo paralítico
Renales
Diabetes insípida por resistencia a la ADH Nefropatía intersticial o aparición de quistes renales (ambos en caso de
hipopotasemia crónica)
Sistema Nervioso Central
Letargia, irritabilidad, síntomas psicóticos Potencia la aparición de encefalopatía hepática al aumentar la amniogénesis renal
(hipopotasemia grave crónica)
Neuromusculares
Debilidad muscular y mialgias Rabdomiólisis con fracaso renal agudo
(hipopotasemia grave) Atrofia muscular (hipopotasemia crónica)
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Manifestaciones Electrocardiográficas
Sobre la conducción• Ensanchamiento del
complejo QRS yprolongación de losintervalos PR y QT.
Sobre la repolarización:• Aplanamiento de la
onda T• Depresión del
segmento ST• Onda U > 1mm• Fusión de las ondas T
y U enhipopotasemiasseveras
60
• Prolongación del Intervalo QT en la Hipopotasemia
61
Los pacientes con niveles bajos de Potasio pueden ser diagnosticadoserróneamente de Síndrome de QT largo. Esto es debido a que la Onda T sepuede continuar con la Onda U simulando una misma onda Es importanteconocer este detalle para evitar cometer errores en el análisis delelectrocardiograma
Signos y sintomas
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Diagnóstico
63
Algoritmos Diagnósticos
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TratamientoHipopotasemia leve (3 –
3.5 mEq/L)
Dieta rica en potasio (plátano, naranja, tomate y frutos secos)
Hipopotasemia moderada (2.5 – 3 mEq/L)
Tolera VO: dieta rica en potasio y sales de potasio
Si no tolera VO: 120 mEq de ClKen 24 horas
Hipopotasemia grave (< 2.5 mEq/L)
Reposición IV con ClK
No superar 150 mEq/día
No superar una dilución mayor de 30 mEq en 500 ml SSF
No superar una velocidad de infusión superior 20 mEq/hora
Preferible realizar la dilución con SSF
Si se asocia hipomagnesemia: un bolo de 1.5 gr de sulfato de
magnesio IV diluido en 100 cc de SG 5% a pasar en 15 minutos
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Hiperpotasemia
Se define como una concentración sérica de potasio mayor de 5.5 meq/L.
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Etiología
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Manifestaciones Clínicas
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Manifestaciones Electrocardiográficas
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Este Ritmo, característico de la Hiperpotasemia Severa, es un signocrítico porque pude ser el preludio de la aparición de Asistolia o deFibrilación Ventricular.
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Diagnóstico
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TratamientoHiperpotasemia leve (5.5 – 6 mEq/L)
• Quitar potasio de la dieta (zumos, fruta, tomate, frutos secos…)
• Resinas de intercambio iónico VO (Resincalcio®, Sorbisterit®): 10-20 gr/8-12h o 50- 100 gr en enema de limpieza (200 ml de agua) cada 8 horas.
•Furosemida 40-60 mg IV (sobre todo si hay sobrecarga de volumen)
Hiperpotasemia moderada (6-7 mEq/L)
•Medidas de Hipopotasemia leve
•10 UI insulina rápida en 500 ml SG 10% a pasar en 30 minutos
•50-100 mEq 1molar de Bicarbonato sódico a pasar en 30 minutos (si acidosis metabólica)
•10-20 mg de Salbutamol nebulizado (2-4 ml) o 0.5 mg IV en 100 ml SG 5% a pasar en 15 minutos
Hiperpotasemia grave (> 7 mEq/L) o alteraciones en el ECG
•Medidas de hiperpotasemia leve y moderada
•Gluconato cálcico al 10%: 1-2 ampollas en 100 ml SG 5% a pasar en 10 minutos y repetir a los 10 minutos si los cambios del ECG no revierten .
•Diálisis: Oligoanuria , No hay respuesta al tratamiento médico, Insuficiencia renal avanzada 72
Magnesio (Mg2+)
La concentración sérica normal de magnesio (en el líquido extracelular) es de 1.6 a 2.6 mg/dl (1.3 a 2.1 meq/L).
73
El magnesio es el cuarto mineral más común del cuerpo y se encuentrafundamentalmente en el compartimiento intracelular, igual que el potasio.
Desequilibrio de Magnesio
Hipomagnesemia
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La hipomagnesemia es poco común, Mg2+ < 1.8 mg/dl
Etiología
Pérdida de magnesio
Ingesta inadecuada, absorción o
excreción alterada, o ambas
• Diarrea.
• Esteatorrea.
• Enfermedad de Crohn.
• Diaforesis excesiva.
• Succión gástrica prolongada.
• Quemaduras masivas.
• Alcoholismo crónico.
• Estado prolongado sin ingesta oral (NOP).
• Malnutrición.
• Cetoacidosis diabética.
• La hiperglucemia produce 75
Manifestaciones Clínicas
• Arritmias supraventriculares:fibrilación
• Arritmias ventriculares:taquicardia ventricular,fibrilación ventricular
• Ensanchamiento del complejoQRS, aumento del segmentosPR y QT
• Aparición de ondas U
Cardíacas
• Debilidad muscular y tremor
• Hiperreflexia y tetania
Neuromuscular • Náuseas y vómitos
• Anorexia
Gastrointestinales
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Diagnóstico
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Tratamiento
Hipomagnesemia leve (1.4-1.8
mg/dl)
• Tratar la causa, administrar sales de magnesio VO y alimentosricos en magnesio (soja, judías verdes, arroz integral, almendras,avellanas, nueces y verduras de hojas verdes).
Hipomagnesemia moderada-grave o sintomática (< 1.4
mg/dl)
• Sulfato de magnesio IV 1.5 gr en 100 ml de SG 5% a pasar en 15 minutos
• Perfusión durante 3-7 días: 6 gr diluidos en 500 ml SG 5% a pasar en 24horas
• Se deben monitorizar la frecuencia y ritmos cardíacos y la presión arterial
78
Hipermagnesemia
Es un trastorno iónico muy poco frecuente, apareciendofundamentalmente en el contexto de una insuficiencia renal aguda ocrónica avanzada
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Etiología
Retención de magnesio o incapacidad para excretarlo
Enfermedad renal crónica. Insuficiencia renal aguda.
Aumento de la absorción gastrointestinal de magnesio
Hipomotilidad provocada por:
Gastroparesia diabética.
Estado posoperatorio.
Íleo paralítico.Obstrucción
intestinal.Estreñimiento
crónico.
Ingesta excesiva de magnesio
Ingesta de antiácidos que contienen magnesio, vitaminas y laxantes.
Exceso de reemplazo IV de magnesio
durante el tratamiento para:
Preeclampsia o eclampsia.
Asma
80
Manifestaciones Clínicas4.8-7.2 mg/dl (4-6 mEq/l): náuseas, vómitos, exantema cutáneo,
cefalea, hiporreflexia y letargia.
7.2-12 mg/dl (6-10 mEq/l): hipotensión, bradicardia, ensanchamiento del complejo QRS y prolongación del intervalo PR y QT.
> 12 mg/dl (>10 mEq/l): parálisis muscular, tetraplejia, insuficiencia ventilatoria, depresión respiratoria y apnea.
> 18 mg/dl (>15 mEq/l): bloqueo AV completo y asistolia
81
Diagnóstico
82
Tratamiento
Se deben retirar de la dieta los alimentos ricos en magnesio y en casode insuficiencia renal avanzada, inestabilidad hemodinámica osíntomas graves está indicada la hemodiálisis.
83
Hipermagnesemia moderada (4.1-4.9 mg/dl)
• Furosemida IV 20 mg/8 horas
Hipermagnesemia grave (> 5 mg/dl)
• Añadir al tratamiento 1-2 ampollas de 10 ml de Gluconatocálcico IV al 10%, en 100 ml de SG 5% a pasar en 20 minutos.
Calcio (Ca2+)
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La concentración sérica total normal de calcio es de 8.2 a 10.2mg/dl en adultos; 7.6 a 10.8 mg/dl en niños.
Ajustar el calcio sérico totalreduciendo 0.8 mg/100 ml por cada 1g/100 ml de disminución de laalbúmina
Desequilibrios del CalcioHipocalcemia
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Esta anomalia se define como Ca2+ sérico total < 8 mg/dl y Ca2+ iónico < 4.7 mg/dl
Pérdida de calcio • Hiperfosfatemia.• Pancreatitis aguda.• Síndrome de huesos hambrientos.• Quelación.• Metástasis ósea diseminada.• Diarrea, esteatorrea.• Drenado de heridas.
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Ingesta o absorción inadecuada de calcio
La causa más común de hipocalcemia esla hipoalbuminemia.
Ingesta dietética inadecuada de calcio, vitamina D o magnesio.
Malabsorción de alimentos o calcio en el tubo digestivo.
Hipoparatiroidismo (ausencia de secreción de paratirina).
Medicamentos que inhiben la absorción de calcio o promueven su excreción
A nivel muscular
Sistema Nervioso Central
Sistema Cardiovascular
Signos clínicos
•Parestesias, hiperreflexia, tetania,irritabilidad y espasmos carpopedio,facial, laríngeo, bronquial e intestinal.La tetania se ve favorecida en presenciade alcalosis o hipomagnesemia.
• ansiedad, depresión, psicosis, delirio, convulsiones, irritabilidad, convulsiones, letargia e irritabilidad.
• hipotensión arterial, bradicardia, prolongación del intervalo QT, paro cardíaco.
• Signo de Chvostek
• Signo de Trousseau
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Diagnóstico
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Tratamiento
• Objetivo: Alcanzar un Cap corregido > 8 mg/dl
• Si hay acidosis metabólica, corregir primero el calcio y después el pH
• Si hay alteraciones delmagnesio, corregirprimero el magnesio
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Para la administración de calcio IV existen 2opciones (es preferible usar gluconatocálcico):
• Gluconato cálcico al 10% (amp 10 ml con 90mg de Ca2+ elemental)• Cloruro cálcico al 10% (amp 10 ml con 270mg de Ca2+ elemental)Gluconato cálcico:• Dosis inicial: 2 amp en 100 ml de SG 5% en 20minutos• Dosis mantenimiento: 6 amp en 500 ml SG5% a 100 ml/horaSi el paciente tolera la vía oral se puede asociaral tratamiento IV:• Carbonato cálcico VO, a dosis de 1 gr/8h
90
Hipercalcemia
Se define como Ca2+ sérico total > 10.5 mg/dl y Ca2+ iónico > 5.6 mg/dl
91
92
Se considera una hipercalcemia grave con cifras de calcio > 13 mg/dl y se favorece con la presencia de deshidratación. Estupor, coma, insuficiencia cardíaca y renal y paro cardíaco.
Manifestaciones Clínicas
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Diagnóstico
94
TratamientoHipercalcemia leve (<12mg/dl)Tratar la enfermedad debase y evitar los factoreshipercalcemiantes:tiazidas, litio,deshidratación,inmovilizaciónprolongada, AAS,teofilina, estrógenos,andrógenos, alta ingestade calcio…
95
Hipercalcemia moderada (12-13 mg/dl) • SSF 2500-6000 ml al día con suplemento de ClK y valorar el Mg2+ • Furosemida según la diuresis y la función renal
Hipercalcemia grave (> 13 mg/dl) Añadir las medidas anteriores. Monitorizar frecuencia y ritmo cardíacos, presión arterial, PVC y diuresis (ritmo ideal 100-150 ml/h).
Fosfato (Po4-)
Es el principal anión en el líquido intracelular, La concentraciónsérica normal de fósforo en adultos es de 2.5 a 4.5 mg/dl (3 a4.5 meq/L).
96
Los niños tienen concentraciones séricas más elevadas de fósforo que los adultos; la concentración de los recién nacidos es casi el doble que la de adultos.
Desequilibrios del Fosfato
Hipofosfatemia
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Se define como p3 < 3 mg/dl, Las manifestaciones clínicas suelenaparecer cuando las cifras de fósforo se encuentran por debajo de 1.5mg/dl o a concentraciones mayores si el descenso es rápido.
Etiología
• Hiperparatiroidismo.
• Vómito.
• Succión gástrica prolongada.
• Diarrea.
Pérdida de fosfato
• Deficiencia de vitamina D (disminuye la reabsorción renal de fosfato).
• Estado prolongado sin ingestión oral (NOP).
• Malnutrición.
Ingesta inadecuada o
alteración de la absorción 98
Manifestaciones Clínicas
Cardíacas• Insuficiencia cardíaca• Arritmias ventriculares y muerte súbita
(depleción de ATP y daño directo del miocardio)Sistema Nervioso Central• Parálisis de pares craneales• Convulsiones• Somnolencia, desorientación y comaNeuromusculares• Debilidad muscular, mialgias, parestesias,
hiperreflexia y tetania• Parálisis arrefléxica aguda (similar al Síndrome de
Guillain-Barré)• •Rabdomiólisis
99
Hematológicas• Aumento de la afinidad de lahemoglobina por el oxígeno• Anemia hemolítica• Trombocitopenia, alteración de lafunción plaquetaria y hemorragiassecundarias• Alteración de los leucocitos,incrementando la susceptibilidad ainfecciones en pacientes de alto riesgo
Renales• Necrosis tubular agudaMetabólicas• Acidosis metabólica
100
Hipofosfatemia grave o sintomática (< 1 mg/dl)
• Una ampolla de fosfato monosódico1 molar de 10 ml contiene 20 mEqde fosfato y 10 mEq de sodio. Ladosis de administración es de 0.16-0.25 mmol/kg en 500 ml SSF (o SG5%) a pasar en 6 horas (1mmol =1ml).
• Se puede repetir la dosis hastaalcanzar niveles superiores a 1mg/dl. La administración de fosfatoIV requiere controles analíticosfrecuentes y monitorizar lafrecuencia y ritmo cardíacos y lapresión arterial.
• Hipofosfatemia leve-moderada o asintomático(1-3 mg/dl)
• Corregir la causa y dar suplementos de fosfato oral.
Tratamiento
Hiperfosfatemia
Se define por fosfato sérico p3 > 5 mg/dl
101
La hiperlipidemia y la hiperglobulinemia,así como la hemólisis, interfieren con lamedición del fósforo, y pueden medirsevalores falsamente elevados(pseudohiperfosfatemia).
Etiología
• Infusión IV de fósforo.
• Ingesta excesiva de fósforo en la dieta.
• Intoxicación con vitamina D.
• Uso excesivo de laxantes o enemas
• que contienen fosfato.
Ganancia de fosfato
• Exceso de vitamina D.
• Nefropatía crónica.
• Insuficiencia renal aguda.
• Hipoparatiroidismo
• Acromegalia.
• Intoxicación con vitamina D.
Retención o menor excreción
de fosfato 102
Manifestaciones Clínicas
Cardíacas• Hipotensión arterial,
bradicardia y paro cardíaco• Prolongación del intervalo
QTSistema Nervioso Central• Ansiedad e irritabilidad• Depresión, psicosis y delirio• Convulsiones y letargiaNeuromusculares• Calambres musculares o
tetania, hiperexcitabilidadneuromuscular y parestesias
103
Gastrointestinales• Náuseas y vómitos• Anorexia
Renal• Insuficiencia renal
Oculares• Disminución de la agudeza visual• Conjuntivitis
Tratamiento
104
Equilibrio Acido-base
105
AmortiguadoresProteinasFosfatos
Bicarbonato- Acido
El pH de los líquidos corporales se conserva
dentro de límites estrechos
HCO3
CO2
106
Quimioreceptores
Tronco cefálicoH+
H+
Ventilación
Ventilación
Los riñones compensan las anomalías respiratorias incrementando o disminuyendo la reabsorción de bicarbonato en la acidosis o alcalosis respiratoria
6hrs
107
pH
Disminuído Aumentado
Acido
HCO3 pCO2
Alcalosis
HCO3 CO2
Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria
TranstornoMixto
Alteraciones metabolicas
108
Acidosis Metabolica
-Mayor Consumo o producción de acido
-Mayor perdida de bicarbonato
Producción de amortiguadores
Respiración Kussmaul
Reabsorción de bicarbonato
Alcalosis metabolica
-Perdida de acidos fijos o ganancia bicarbonato
-hipopotasemia
inicio alta concentración urinaria
de bicarbonato
• Al valorar a un paciente que presenta una concentración sérica baja de bicarbonato y acidosis metabólica, es necesario medir primero el desequilibrio aniónico
(AG, anion gap), un índice de aniones no medidos.
109
El desequilibrio aniónico normal es menor de 12 mmol/L debido a la albumina
AG corregido = AG real − [2.5(4.5 − albúmina)]
AG = (Na) − (Cl HCO3)
110
TratamientoAcidosis
Metabólica
Restablecer riego
Reanimación de volumen
Alcalosis Metabólica
Restituir el déficit
Con solución salina
isotónica y K+
111
Alteraciones Respiratoria
Acidosis respiratoria
Retención CO2 por hipoventilacion alveolar
Tto se dirige a la causa subyacente y ventilación adecuada
Alcalosis Respiratoria
Naturaleza aguda y secundario a hiperventilación
Tto se dirige a causa subyacente, manejo de hiperventilación 112
Soluciones parenterales
*El tipo de liquido que se administra depende del estado devolumen del paciente y del tipo de anormalidad de la concentración.
Lactato de ringer y solución salina Isotónica113
SOLUCIÓN SALINA 0,9%Ligeramente hipertónico con respecto al plasma.
COMPUESTO:Na 154 mEq/LCl 154 mEq/LSin cantidades de K o Ca.
INDICACIONESDiarrea aguda Segunda solución IV de elección en el
Manejo del choque hipovolémico.Hiponatremia
Vehículo o diluyente para la administración intravenosa de otras drogas.
hipernatremia e hipercloremia*Vasodilatador arteriolar
LACTATO DE RINGER O HARTMAN
COMPUESTO:
Na 130 mEq/LCl 109 mEq/LK 4 mEq/LCa 3 mEq/LLactato 28 mEq/LPosee osmolaridad de 275 mOsm/L
INDICACIONES
Estados de deshidrataciónReposición del volumen plasmático a corto plazo en estados de shock hipovolémico o hipotensión
Acidosis metabólica leve o moderada (excepto acidosis láctica).
ISOTÓNICA
Solución hipotonicaAporta 50g/L de glucosaproveer calorías y agua de hidratación
DEXTROSA AL 10%Solución hipertonicaAporta 500g/L de glucosahipoglucemia
INDICACIONESPrevención y tratamiento de ladeshidratación.
Profilaxis y tratamiento de la cetosis en ladesnutriciónDiarreas o vómitos
DEXTROSA AL 5%
Soluciones Coloides
Contienen partículas de alto peso molecular
Aumentan la presión osmótica plasmática
Agente expansor plasmático.
Efectos hemodinámicas más rápidos y sostenidos que las soluciones
cristaloides
ALMIDONES GELATINAS
Eliminacion Renal y reticuloendotelial
Precauciones :Alteraciones hemostáticas disminución de los factores de von Willebrand y VIIIhemorragia posoperatoriaAnafilaxia y falla renal
No mayor a 20 cc/kg
Colageno bovino (30000-35000 kd)
Permanece 3 horas
Eliminacion renal predecible
Reaccione anafilacticasAltera el tiempo de coagulación1 – 1,5 veces el volumen a reponer
Plasma humano 5% (osmolalidad de 300 mosm/L)
25% (osmolalidad de 1 500 mosm/L).
• No se utiliza en reanimación• Reacciones alérgicas. • Induce insuficiencia renal • Deteriora la función pulmonar
Lleva el liquido del espacio intersticial: (disminuir los edemas)
Deshidratación hipovolemia
ALBÚMINA - 3.5 a 5.0 g/dL
Bibliografía• Principios De Cirugía Schwartz. Edición 9
• Ceballos Manuel et al. Alteraciones De Los Electrolitos En Urgencias. FisiopatologíaClínica Diagnóstico Y Tratamiento
• Allison Hale, Mary Jo Hovey. Notas DE Valoración DE Líquidos Y Electrólitos Allison
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• Patiño, JF. Metabolismo, Nutrición y Shock. Edición 4
• Varela G. Tratado de Nutrición. Tomo I. Fisiológicas y Bioquímicas de la Nutrición
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