Mandato Solidario Reconstruyendo educación en Haití
NOMBRES:______________________________________________________________________________________
APELLIDOS:_____________________________________________________________________________________
RUT: ______________________________________ TELÉFONO CELULAR:_________________________________
FECHA DE NACIMIENTO___________________________________________________________________________
EMPRESA:_______________________________________________________________________________________
CARGO :_________________________________________________________________________________________ EMAIL: __________________________________________________________________________________________
TU APORTE SOLIDARIO: $1.000____ $2.000____ $3.000____ $4.000____ $5.000____
OTRO APORTE
FECHA:_____/_____/______ __________________________________________ FIRMA
Autorizo a mi empresa que descuente mensual de mi planilla de remuneraciones el monto indicado en este formulario, solo por un mes.
NOMBRE RESPONSABLE AMÉRICA SOLIDARIA_____________________________________________ __________
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Folio: