Diorella Hoyos Machado
Claudia Vega Martínez
Adriana Vélez Orlando
Julieth Chocon
María Alejandra Puello Gómez
Estado hemodinamico Volumen extravascular Cantidad de líquidos administrados
En anestesia pediátrica por lo Gral.
se induce primero anestesia inhalada y posteriormente se
realiza la venopuncionVALORES NORMALES Y REQUERIMIENTOS
Peso EdadEstaturaIMC GeneroEdad
Agua distribuida así: 2 compartimentos mayores separados por las membranas celulares -Liquida intracelular que es el 60% del agua corporal total. (25 l en hombre adulto N)-- Liquido extracelular Liq intersticial con el 32% de agua del cuerpo y liq. Intravascular con el 8 %
Liquido intersticial, Plasma, LCR, Liquido intraocular, líquidos del
tubo digestivo, liquido sinovial y líquidos de los
espacios potenciales.
El liquido intracelular es difícil de medir directamente.
En el volumen intravascular (sangre) el 70 % extracelular (3.5 L de plasma) y el 30 % es intracelular ( 1.5 L de GR.
META TERAPEUTICA
Preservar una buena relación entre el volumen intersticial y intravascular.
Pte sin vía oral tiene promedio diario de necesidad - 2.5 a 3 L de agua en 24 horas. Perdidas N de traspiración y
respiración, orina y heces.
L a elevación de T corporal por cada grado centígrado puede aumentar las perdidas en 500 ml en 24 horas
Cx grandes y largas con tórax y/o abdomen abierto aumentan las perdidas por evaporación.
La terapia con líquidos en el perioperatorio deberá hacerse
apuntando mas a mantener una adecuada relación entre el aporte (D02) y el consumo de O2 (VO2) de los tejidos, en vez de preocuparse por mantener una
variable hemodinámicas normales.
TRASTORNOS ELECTROLITICOS EN EL PERIOPERATORIO
HIPÉRNATREMIA
Con sodio corporal total bajo
Perdidas de agua son mayores que las de sodio (se pierde
sodio y agua a la vez)
Con sodio corporal total normal
Deterioro marcado de la habilidad de concentración
de los túbulos renales debida a una disminución
de la secreción de ADH
Con sodio corporal alto
Resulta de la administración de
soluciones hipertónicas, ingestión masiva de sal,
hiperaldosteronismo
Se acompaña de hiperosmolaridad debido a que el incremento de solutos esta
incrementado en relación al agua corporal total
Se debe corregir en menos de 48 horas con soluciones hipotónicas como DAD 5% en agua destilada, los hipernatremicos con sodio corporal alto deben recibir además
diuréticos del asa
HIPONATREMIA
Con sodio corporal total bajo
Origen renal (sodio mayor a 20 mEq/L)
Origen extrarenal(sodio menor a 10
mEq/L)
Con contenido total de sodio alto
Incremento de sodio y del agua corporal total
y la hiponatremiaaparece cuando el
incremento del agua excede el incremento
de sodio
Sodio corporal normal
Secrecioninadecuada de ADH
Hay hiposmolaridad que se debe a la
retención de agua
Correciones deben hacerse lentamente para evitar lesiones desmielinizantes del hipotalamo, tto enfocado a corregir los niveles de sodio y la causa desencadenante
Solución salina isotónica Restringir el agua
Desviación intercompartimental (Espacio intracelular)
•Alcalosis
•Terapia con insulina
•B2 adrenérgicos
•Hipotermia
•Transfusión de glóbulos rojos congelados
Incremento de las perdidas
•Renales
•Diuréticos
•Aumento de la actividad mineralocorticoide
•Acidosis tubular renal
•Cetoacidosis
•Hipomagnasemia
•Medicamentos como
•Carbenicilina
•Anfotericina B
•Extra renales
•Tracto gastrointestinal
•Diarrea, vomito, abuso de laxantes y fistulas útero sigmoideas
•No GI
•Diálisis, sudor
Inadecuada absorción del potasio
•Extremadamente rara, ya que, el riñón tiene la capacidad de solo eliminar por vía renal 5mEq/L de K´+
Hipokalemianiveles séricos de K+ <3.5mEq/L
Síntomas: Niveles menores de 3mEq/L
• Retardo de la repolarización ventricular
• Onda T aplanada• Onda U prominente • Prolongación del ST y del intervalo
PR
MANIFESTACIONES CARDIACAS
Arritmias PA disminuida
Disminución de la contractilidad
MANIFESTACIONES NO CARDIACASCansancioCalambres en los músculosVómitosMareoEstreñimientoSedDesmayoDepresiónAlucinaciones
Tratamiento
• Depende de la presencia y severidad de los síntomas
– Vía oral • 60 – 80mEq/L
– Vía intravenosa (severos con ciertas manifestaciones cardiacas o debilidad muscular
• 8mEq/h
No aplicar soluciones glucosadas
Hiperparatiroidismo
Hipertiroidismo
CáncerEnf. Crónicas
y granulomatos
as de los huesos
Aumento de las Vit. D o A
Inmovilización prolongada
Fármacos: Litio,
tiazídicos
Hipercalcemia
Calcio ionizado: 4.5 a 5mg/dL
Niveles mayores que 6mg/dL
Se presenta:
Tratamiento
Es sintomática >14meq/l
-promoviendo su eliminación por la orina
SSN = 0.9% con diuréticos de asa
Hipocalcemia
• Frecuente en pct. en estado critico• Niveles de calcio ionizado <4.5mEq/L
– Se presenta:• Hipoparatiroidismo quirurgico• Déficit de magnesio • Sepsis • Quemaduras • Deficiencia de vitamina C• Pancreatitis • Embolismo graso • Infusión rápida de grande cantidades de calcio
Tratamiento
• Calcio IV
– Cloruro de calcio 3 a 5meq/l
– Gluconato de calcio 10 – 20ml
Monitoreo intraoperatorio del
volumen intra vascular
PAFC
intensidad de los ruidos cardiacos
Descenso de esta sin estar ligada a la
anestesia
Signo hipovolémico
Diuresis 0.5 y 1 ml/kg/h
Disminuye si la TA cae por de bajo de 50mm
de hg
Temperatura
Por cada grado de aumento hay un 7%
aumento de perdida e volumen
Hipotermia produce una serie de alteraciones metabólicas
SOLUCIONES INTRAVENOSAS
Soluciones glucosadas
Cristaloides
Coloides
Soluciones hipertónicas
Expansores plasmáticos que puedan transportar oxigeno
Cristaloides
Controversia •El daño cerebral luego de un paro cardiaco es mucho mas extenso
•La DAD puede producir hiponatremia en el 2 o 3 dia posoperatorio
•No es un buen expansor de volumen
•En condiciones de ayuno la glucosa necesaria para el metabolismo cerebral, los globulos rojos, medula adrenal y la cicatrizacion de lasheridas es producida por el higado
Principales presentaciones:•Dextrosa al 5% en agua destilada•Dextrosa al 5% en solucion salina•Dextrosa al 5% en L. ringer
Pacientes en los que es necesario usar DextrosaPacientes adictos al alcoholPacientes con nutricion parenteral con concentraciones altas de glucosaPacientes con tumores de celulas pancreaticas y hepatomas
Es una solucion de pequeñas articulas, no contienen particulas oncoticas por lo tanto pasan libre atravez de la membrana microvascular, contienen cantidades semejantes de iones que en el plasma y pueden ser iso, hipo e hipertonicas en relacion con la osmoralidad plasmatica.
hipotonicas Solucion salina al 0.45%DAD 5%
Isotonicas
hipertonicas
Lactato de ringer Solucion salina al 0.9%
DSS 5%DLR 5%Salina al 3 y al 7,5%
Mantienen la presion coloidiosmotica del plasma y no sale del espacio intravascular tan rapidamente, por tanto son excelentes expansores de volumenPrincipal ventaja
Almidones
Gelatinas
Dextranos
Albumina
Derivados de glicopectinas que han sido modificadas por la adicion de grupos hidroxietil, son diaponibles en dostipos de soluciones: hetastarch y pentastarch.
Derivados del colageno bovino y no son disponible en muchos paises hay dos tipos: las puentes de urea y las formas succiniladas. Dosis: 20-40 CC en 24 Hr
Fueron los primeros expansores de volumen utilizados pero sus efectos secundarios y su toxicidad han hecho que cada vez se usen menos. Son excretadas principalmente por el riñon. Dosis: 1.5 gr/Kg o 1500 ml en 24 Hr
Ppal coloide natural. Constituye alrededor del
80% de la presión oncotica normal
Presentaciones comerciales: Al 5%, con
osmolaridad de 310mOsm/L; y al 25% con
1.500mOsm/L
El incremento del volumen intravascular es +/- 500ml post infusión de 100ml al
25%
Vida media de 20 días. 60% abandona el plasma 4
– 6 horas post infusión (*reacciones alergicas)
Otras propiedades como efecto antioxidante y barredor de radicales
libres.
albumina
Promueven la diuresis, lanatriuresis, aumentanGC, incrementan la contractilidadcardíaca y producen vasodilatacióndirecta de vasculatura periférica.
Efecto expansor: debido amovilización de líquidos del espacioextravascular al espaciointravascular
Uso clinico como solució salina al3% y al 7.5%, esta ultima conosmolaridad de 2.400mOsm/L
Ppales Efectos adversos:hipernatremia, anafilaxia (cuando seusa junto con dextranos) e irritaciónde vasos periféricos (infusión rapida)
SOLUCIONES HIPERTÓNICAS
REEMPLAZO INICIAL
• Determinación de necesidades básicas según formula de Furman:
• Esta formula para el reemplazo de liquidos de mantenimiento también se escribe así:
0 – 10 Kg 100 cc x Kg para 24h
10 – 20 Kg 1000 cc + 50 cc por cada Kg que exceda de 10 para 24h
> 20 Kg 1500 cc + 20 cc por cada Kg que exceda de 20 para 24h
Para los primeros 10 Kg de peso 4 ml/Kg/h
Para los siguientes 10 – 20 Kg Adicionar 2 ml/Kg/h
Por cada Kg por encima de 20 Kg Adicionar 1 ml/Kg/h
AYUNO Es una norma bien establecida para cirugía electiva y estaentre 6 y 8 horas para sólidos y entre 2 y 3 horas paralíquidos claros.
El déficit se calcula multiplicando las horas de ayuno por4ml/Kg y la suma total se divide para pasar 50% en laprimera hora y el otro 50% en las siguientes 2 horas.
El reemplazo de electrolitos se hace a razón de 3.5mEq de Na y 2.5mEq de K por cada 100ml de agua administrada. Las soluciones de electrolitos serán al 0.2 y al 0.3 molar.
CÁLCULO Y REPOSICIÓN DE LAS
PERDIDAS
• El calculo de las perdidas durante cirugía es subjetivo y comprende:
Perdidas sanguíneas
Perdidas por tracto gastrointestinal
Acumulación de líquidos en espacio extracelular
Evaporación por tracto respiratorio y el tórax o abdomen abiertos
• Continua visualización del campo quirúrgico, el succionador y el número de compresas y gasas usadas.
• Se presume que una compresa empapada puede contener 100ml de sangre, una gasa 10ml y un cotonoide de 2 a 5 ml.
Perdidas sanguíneas
• Son reemplazadas en los líquidos de mantenimiento.
• El uso de soluciones cristaloides (con o sin dextrosa al 5%) son aceptadas.
Perdidas por diuresis,
evaporación y transpiración
PLAN DE REPOSICIÓN
• Se presenta un esquema de reposición durante el perioperatorio
considerando siempre que el manejo debe ser individualizado dependiendo
del paciente y el tipo de cirugía a realizar.
• Consta básicamente de 3 pasos indispensables:
1. Valoración pre anestésica: Hematocrito, densidad urinaria, aspecto
general, peso y estado de hidratación.
2. Calculo de:
Déficit de líquidos de ayuno y corrección de deshidratación.
Volumen sanguíneo total (65 – 70ml/Kg adultos, 80ml lactantes y
preescolares, 90 en RN y 95 en prematuros)
Masa de glóbulos rojos: volumen sanguíneo por hematocrito
Masa de glóbulos rojos con hematocrito mínimo permisible.
Volumen sanguíneo por hematocrito de 30 (hasta de 26).
Masa de glóbulos rojos que se puede perder para llegar a un
hematocrito calculado para el paciente. Masa de GR – Masa de GR
al hematocrito calculado.
Pérdidas de sangre total permitidas. Masa de GR que se puede
perder por tres.
3. Manejo perioperatorio:
Mantenimiento: 2 a 4ml/Kg/h dependiendo del pte y Cx
Déficit de líquidos: 3 a 4 ml/Kg/h con cristaloides.
GR empaquetados, cuando se estime.
Albumina en Ptes. con hepatopatías u otras (conc. Plasm. <5grs%)
Coloides en reanimación hemodinámica y control efectos cristaloides
Mantener diuresis entre 0.5 y 1 ml/Kg/h
Aplicar volúmenes adicionales de líquidos en cirugías mayores así:
Laparotomías 2 ml/Kg/h adicionales
Toracotomías 5 ml/Kg/h adicionales
Cirugía de ambas cavidades 6 ml/Kg/h adicionales
Cirugía de grandes vasos 10 ml/Kg/h adicionales
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