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Semiología de las masas y
nódulos mamarios
M. IRÍBAR
Unidad de Diagnóstico e Intervencionismo por Imagen de la Mama
EXPLORACIÓN FÍSICA
En el baño
TumbadaExpresión
En el espejo
MASA
Densidad tridimensional con márgenes, que la distinguen del tejido normal circundante,
siendo diferente histológicamente del mismo.
¿Existe masa?
• DETECCIÓN HALLAZGO
• VERIFICACIÓN ¿ ES REAL ?
• LOCALIZACIÓN ¿ DONDE ESTÁ ?
• EVALUACIÓN ¿ QUE ÉS ?
• MANEJO ¿ QUE SE DEBE HACER ?
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MAMOGRAFÍA ACTUAL PROYECCIÓN
CRANEOCAUDAL
PROYECCIÓN OML
Modificación de la posición con la proyección
O.M.L.
LAT.
C.C.
EXTERNO SUBE INTERNO BAJA
LOCALIZACION DE LAS LESIONES
• Se recomienda usar:
– LOCALIZACIÓN HORARIA y CUADRANTES
MANUAL DE RADIOLOGÍA MAMARIA ED. LÓPEZ RUIZ J.A. y PINA INSAUSTI L.EDITORIAL PANAMERICANA 2016
Localización de la masaIntramamaria
Extramamaria
Tejido mamario ectópico
Axilar
Cutánea
Pared torácica
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MANUAL DE RADIOLOGÍA MAMARIA ED. LÓPEZ RUIZ J.A. y PINA INSAUSTI L.
EDITORIAL PANAMERICANA 2016
Localización de la masa
Verruga
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BREAST IMAGING REPORTING AND
DATA SYSTEM :
• GUIA (ATLAS):
– ESTANDARIZAR LOS INFORMES
– ESTABLECER UN GRADO DE SOSPECHA DE MALIGNIDAD
– AYUDAR EN LA TOMA DE DECISIONES
c. localizada/ecografía
???BR-0estudio
insuficiente ???
No haysugerencia
anatomía patológicapositiva
BR-6 100%malignidadconfirmada
BR-1 mamanormal control
habitual
control 6meses
Punción histológica
estudio histológico
estudio histológico
estudio histológico
SUGERENCIA
BR-4C
BR-4B
BR-4A
BR-3
BR-2
BR-5
BI-RADS HALLAZGOS
< 2%
5%2 al 10%
35%11 al 40%
70%41 al 94%
95%
patologíabenigna
Sugestiva debenignidad
baja a moderada sospecha
moderada sospecha
moderada a alta sospecha
alta sospecha
DESCRIPCION VPP
redonda
bilobulada
Mamografía. Masas. Categorías BI-RADS (Breast Imaging Report & Data System)
Rostagno R. et al
MASAS (BIRADS) A.C.R.
Forma.
Márgenes.
Densidad.
477 MASAS
33,1 %
24,3 %
9,4 % 6,9 %
1,3 %
25 %
MASASForma
Redonda.
Oval.
Lobulada.
Irregular.
MASAS Forma
Redonda Oval Lobulada Irregular
(BIRADS) A.C.R.
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573 MASASMASAS
Márgenes
Circunscrito ó bien definido.
Microlobulado.
Oscurecido.
Indistinguible ó mal definido.
Espiculado.
Masas circunscritas
Quiste.
Fibroadenoma.
Absceso.
Hamartoma
Hematoma.
Papiloma.
Quiste sebaceo.
Necrosis grasa.
Verruga.
Galactocele.
Carcinoma.
T. Phyllodes.
Linfoma.
Metástasis.
Sarcomas.Abceso retroareolar
Papiloma
intraquístico
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MASAS márgenes
Bien definido Lobulado Oscurecido
Iindistinguible Espiculado
(BIRADS) A.C.R.
MASAS márgenes
Bien definido Lobulado Oscurecido
Indistinguible Espiculado
(BIRADS) A.C.R.
572 MASAS
28,6%
11 %
17 %
5 %
37,7%
Márgenes indistinguibles
Masas irregulares mamarias
Carcinoma.
Cicatriz postquirúrgica.
Cicatriz radial.
Necrosis grasa.
Abscesos.
Hematoma.
Mioblastoma de células granulares.
Otras (a. escler., e. ductal, sarcoma)
CDI
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MASASDensidad
Alta.
Igual.
Baja.
Contenido graso.
DENSIDAD MASA
IGUALALTA
DENSIDAD MAMA
BAJA CONTENIDO GRASO
MASASHALLAZGOS ASOCIADOS
Calcificaciones
adenosisesclerosante
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CDI
CDI
1986 CASOS
TAMAÑO MEDIO1,4 cm.
EDAD MEDIA54 años
994 masas LESIONES NO PALPABLESV.P.P.
TIPO DE LESIÓN Nº CASOS %
D.ASIMETRICA 14/59 23,72
NÓDULO 150/434 34,56
I.ESTRELLADA 191/305 62,62
CALCIFICACIONES 308/936 32,90
D.ASIM. + CALCIFICACIONES 7/29 24,13
NÓDULO + CALCIFICACIONES 29/107 23,10
I.ESTR. + CALCIFICACIONES 75/116 64,65
TOTAL 774/1986 39
CATEGORÍA 2BENIGNA
• NO HAY RECOMENDACIÓN.
• MAMOGRAFÍA CUANDO CORRESPONDA.
CATEGORÍA 2HALLAZGOS BENIGNOS
• Fa calcificado
• Calcificaciones
Enf. Secretora
Liponecrosis
• Prótesis
• Lesiones con contenido graso:Quiste Oleoso.
Galactocele
Lipomas
Hamartomas
• Nódulos linfáticos.
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Masas circunscritasQue contienen grasa
Nódulo linfático.
Lipoma.
Hamartoma.
Quiste oleoso.
Necrosis grasa.
Galactocele.
Sarcomas.
Lipoma
Hamartoma
Quiste oleoso
Nódulo linfático
Categoría BI-RADS 3
• Hallazgos probablemente benignos.
RECOMENDACIÓN: Seguimiento.
- Malignidad altamente improbable (< 2%)
- Requiere seguimiento a corto plazo (6 meses*)
- Si a los 12 meses no ha variado, continúa siendo Categoría 3.
- Si a los 2 años no ha variado, pasaría a Categoría 2.
OPCIÓN Citología.
B.A.G.
Biopsia quirúrgica.
CATEGORÍA 3PROBABLEMENTE BENIGNO
• Nódulos contorno liso y nítido.
• Nódulos visibles total o parcial.
• Nódulos únicos o múltiples.
• Calcificaciones homogéneas:Forma. (Redondas)
Tamaño.
Agrupadas.
Dispersas
• Asimetrías
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Asimetría Glandular
ASIMETRIA SEGMENTARIA
• 80000 mamografías
• 7484 lesiones probablemente benignas
• Ca. 36/7484: 0,5%
• Fueron descubiertos– A los 6 meses: 6 (16,7%)
– Entre 6 meses y un año, por palpación: 2 (5,6%)
– Al año: 17 (47,2%)
– A los 2 años: 2 (5,6%)
– A los 3 años: 7 (19,4%)
• De estos 36 tumores– 35/36 (97%) <2cm
– 34/36 (96%): GG –
– 0/36 8=%): Mx
• Cumplimiento del protocolo– > de la mitad: 95%
– En su totalidad:50%
• 2% mujeres eligieron biopsia de entrada
BI-RADS 3 CATEGORÍA COMPLETA: “Lesión probablemente benigna”
¿Cuál debe ser el protocolo de seguimiento? ¿En qué momento del mismo aparece el Ca?
El seguimiento a intervalo corto parece alternativa razonable
Probablemente benignasProtocolo seguimiento
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SEGUIMIENTO MAMOGRÁFICOLESIONES PROBABLEMENTE BENIGNAS
CAUSAS DE BIOPSIA
Aumento de tamaño.
Desarrollo de contorno irregular.
Márgenes indistinguibles.
Calcificación interna.
Asociado a distorsión de la arquitectura.
SICKLES E.A. RADIOLOGY 1994; 192:439-442Ca ductal infiltrante
CÁNCER DE MAMADIAGNÓSTICOS RETARDADOS O PERDIDOS
Fracaso de seguimiento
No obedecer las recomendacionesde seguimiento.
CATEGORÍA 4Probablemente maligna
• VPP > 3 - 94%.
Categoría 4a (baja sospecha)
Categoría 4b (sospecha intermedia)
Categoría 4c (sospecha alta)
RECOMENDAR BIOPSIA.
4a: 2-10%4b: 11-40%4c: 41-94%
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CATEGORÍA 4PROBABLEMENTE MALIGNA
Nódulos o masas con contorno:Irregular.
Mal definido.
Espiculado.
“ Cola de cometa”.
Distorsión de la arquitectura.
Calcificaciones heterogéneas:Grupos, irregular, vermiformes, finas, lineales, ramificadas, punteadas o polvoreadas.
BENIGNA MALIGNA
LESIONES ESTRELLADAS
Cicatrices Radiales
Carcinomas
Adenosis esclerosante + Comedocarcinoma + CLIS
CÁNCER DE MAMADIAGNÓSTICOS RETARDADOS O PERDIDOS
Atractivo de la estabilidad
La estabilidad no asegura benignidad.
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DISTORSIÓN
MAMARIA
BIOPSIA
QUIRÚRGICA
CATEGORÍA 5MALIGNIDAD
• VPP > 95%
• RECOMENDAR BIOPSIA.
CATEGORÍA 5ALTAMENTE SUGESTIVAS DE
MALIGNIDAD
Masas espiculadas o estrelladas:Asociadas con o sin calcificaciones de
características malignas.
CATEGORÍA 5ALTAMENTE SUGESTIVAS DE
MALIGNIDAD
Masas espiculadas o estrelladas:
Asociadas a otros hallazgos:
Retracción y engrosamiento de la piel.
Retracción del pezón.
Piel de “ naranja”.
Etc.…...
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Categoría BI-RADS 6 (nueva)
Biopsia ya realizada; malignidad comprobada.
Debe realizarse el tratamiento más apropiado.
Se emplea para segundas opiniones o bien para seguimiento de lesiones en tratamiento con QT neoadyuvante.
LESIONES BIRADS 5
Carcinoma Infiltrante
BI-RADS
Ecográfico
LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: ORIENTACIÓN DE LOS NODULOS
• Orientación:
paralelano paralela
¿redondeado?
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LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: CONTORNO DE LOS NODULOS
• Circunscrito
• no circunscrito
Indistinto (borroso) Angulado Microlobulado Espiculado
LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: PATRON ECOGRAFICO DEL NODULO
Complejo o mixtoAnecoico Hiperecoico
Hipoecoico Isoecoico
LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: HALLAZGOS ACUSTICOS
POSTERIORES
• Sin hallazgos posteriores
• Refuerzo acústico posterior
• Sombra acústica posterior
• Patrón combinado o mixto
LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: ALTERACION DEL TEJIDO
CIRCUNDANTE
• Cambios en los conductos
• Cambios en ligamentos de Cooper
• Edema
• Distorsión de la arquitectura
• Retracción o irregularidad cutánea
Distorsión de la arquitectura
LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: CASOS ESPECIALES
• Microquistes agrupados (acúmulo)
• Quiste complicado
• Nódulo en o sobre la piel
• Cuerpos extraños
• Ganglios linfáticos intramamarios
• Ganglios linfáticos axilares
Microquistes agrupados
Nódulo en o sobre la piel
LEXICO DEL BI-RADS ECOGRAFICO: VASCULARIZACION
• Presente o ausente
• Presente adyacente a la lesión
• Aumento difuso en el tejido circundante
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BI-RADS
RESONANCIA MAGNETICA
MASA FOCAL: lesión ocupante de espacio
ÁREA DE REALCE SIN EFECTO DE MASA
Forma
Margen
Realce interno
Distribución
Forma
Margen
Realce interno
Distribución
1.- Masa:
-forma:
redonda ovalada lobulada irregular
Estudio morfológico: - bordes:
liso irregular espiculado
MORFOLOGÍA DE LAS LESIONES
El 5-30% de los cánceres tienen márgenes bien definidos
Con secuencias de alta resolución espacial: 3%
Alta resolución: 3T
Pixel: 0,8 x 0,6 mm
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- Realce interno:
homogéneo heterogéneo en anillo septos
ROI (región de interés)
Obtención de CURVAS DE CAPTACION
. Valores relativos y de tanto por ciento de incremento de señal
. Programas de análisis que automatizan el proceso
. Codificación en color del incremento de señal por rangos
ROI (región de interés)
Obtención de CURVAS DE CAPTACION
. Valores relativos y de tanto por ciento de incremento de señal
. Programas de análisis que automatizan el proceso
. Codificación en color del incremento de señal por rangos
CUANTIFICACIÓN DE LA CAPTACIÓNCUANTIFICACIÓN DE LA CAPTACIÓN
minutos
1 2 3 4 5 6 7
20
40
60
80
100
120%
LEXICO DEL BIRADS DE RM: HALLAZGOS ASOCIADOS (I)
• Retracción o inversión del pezón
• Hiperintensidad precontraste de los conductos
• Retracción cutánea
• Engrosamiento cutáneo
• Invasión cutánea
• Edema
Hiperintensidad precontraste de los conductos
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LEXICO DEL BIRADS DE RM: HALLAZGOS ASOCIADOS (II)
• Adenopatías
• Invasión del músculo pectoral
• Invasión de la pared torácica
• Hematoma/sangrado
• Artefactos (vacio de señal)
• Quistes
Engrosamiento, invasión cutánea y adenopatía
tiempotiempoinicialinicial tardíotardío
mesetameseta
2 minutos2 minutos
85-95% de los cánceres invasivos captan rápidamente en la fase inicial.10% no (carcinoma lobular y carcinoma escirro)
PATRONES DINÁMICOS DE CAPTACIÓN DE CONTRASTECURVAS DE CAPTACIÓN:
% captación
Mamografía, ECO y RM
PROB.BENIGNA
SOSPECHOSASUGESTIVA
MALIGNIDAD
BIRADS 3 BIRADS. 4 BIRADS 5
SEGUIMIENTO CORTO PLAZO
INSUFICIENTEDISCORDANTE
LESIÓN PROLIFERATIVAATÍPICA O CIS
BAG
BENIGNA
SEGUIMIENTO
MALIGNA
CIRUGÍA
BIOPSIAQUIRÚRGICA
VALORACIÓN INDIVIDUAL (ansiedad, dudas,
dificultad seguimiento, etc.)
BIRADS 6
Muchas gracias
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